结肠代食管手术的临床应用(附28例报告)
作者：杨名添，黄植蕃，戎铁华，吴一龙，区伟
单位：中山医科大学肿瘤防治中心胸外科(广州，510060)
关键词：食管成形术；结肠代食管；食管肿瘤/手术
癌症99zk20
【摘要】目的：探讨结肠代食管手术的适应证及应用技术。方法：本组共28例。其中4例贲门癌，9例为曾作胃大切的食管癌，12例为各种原因引起的食管或吻合口狭窄、梗阻，3例为吻合口瘘作食管外置者；结肠采用顺蠕动和逆蠕动各14例。结果：27例康复出院。主要并发症中颈部吻合口瘘4例(3例治愈，1例继发呼衰死亡，腹壁感染1例。结论：必需慎重选择结肠代食管手术的适应证，尤对姑息性手术及吻合口良性狭窄的病例更应严格选择。结肠代食管成功的关键是良好的血运和熟练的技术，与选择哪一肠段及蠕动方式无关。
中图号：R735.1；R735.2；R730.56 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-0059-02
, 百拇医药
Clinical application of colonic interposition for esophageal
substitution:an analysis of 28 cases
YANG Ming-tian， HUANG Zhi-fan， RONG Tie-hua, et al.
Cancer Center of Sun Yat-sen University of Midical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective： To study the indications and technical problems of colonic interposition for esophageal substitution. Methods： 28 patients underwent colonic interposition for esophageal substitution.Among them,four patient with cardiac carcinoma,nine patients underwent subtotal gastrectomy with esophageal carcinoma,twelve patients with esophageal strictures due to various causes,and 3 patients with esophagostomy due to anastomotic leakage. The nmbers of colon interposition were performed using the colon segment in isoperistaltic position and in reversed peristaltic position in both 14 cases. Results： 27 cases were cured. the main postoperative complications included leakage at cervical region in 4(3 were cured,1 died from secondly respiratory failure)and abdominal incision infection. Conclusions： The indications of colonic interposition for esophageal substitution should be strictly choosen.The choice of colonic segment for interposition is dependent on sufficient blood supply.There is no obvious difference of effect between isoperistaltic and reversed peristaltic position of the colon.
, 百拇医药
Key words： Esophagoplasty;Colonic interposition for esophageal; Substitution;Esophageal tumor； surgery
我院于1970年至1997年共作结肠代食管术28例，占同期食管重建术的13%(28/2083)。现作者结合自己的经验体会，重点对结肠代食管的适应证及有关操作技术进行讨论。
1临床资料
性别与年龄:男27例，女1例；年龄31～64岁，平均51岁。
病种与术式:4例为贲门癌，将肿瘤切除及食管内翻剥脱、结肠沿原食管床于颈部与食管吻合；9例为曾作胃大切的食管癌，肿瘤切除后用结肠经胸骨后与食管吻合；5例为食管癌放疗后(2例无效、3例狭窄)，用结肠经胸骨后转流；5例为局部晚期食管癌，不能切除，用结肠经胸骨后转流；2例为食管癌术后吻合口狭窄，扩张无效，用结肠转流(1例经胸骨后，1例经胸前皮下)；3例为食管癌术后吻合口瘘且已作食管外置，用结肠代食管(2例经胸骨后，1例经皮下)。
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结肠选择：14例保留结肠中动脉、切断右结肠动脉，用横结肠及部分降结肠作逆蠕动移植；8例保留左结肠动脉、切断结肠中动脉右支，用横结肠作顺蠕动移植；6例保留结肠中动脉、切断右结肠动脉和回结肠动脉作顺蠕动移植。
结果：颈部吻合口瘘4例(143%)，其中3例治愈，1例因肠管坏死并继发肺炎，死于呼衰，死亡率为36%；腹壁切口感染1例，治愈出院。其余无重要并发症，顺利出院。
2讨论
2.1适应证
1911年Kelling和Vulient首次报道结肠代食管手术成功，其后逐渐广泛用于治疗食管的良、恶性病变。由于用结肠代食管有足够的长度与高位食管乃至咽部吻合，同时又有抗酸能力强、术后不易返酸等优点，临床上适用于：(1)食管化学性烧灼伤导致狭窄者。(2)曾作胃切除的食管癌患者。(3)贲门癌切除及食管剥脱者。(4)食管(或贲门)癌术后吻合口瘘且已作食管外置者。(5)中晚期食管癌并梗阻，需姑息转流者。(6)食管癌并气管瘘或纵隔瘘需转流者。(7)吻合口狭窄，多次扩张(甚至再次手术)无效者。
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然而，结肠代食管手术较为复杂，合并症也较多。据国内文献资料统计，吻合口瘘总发生率22%，手术死亡率为12%〔1〕。本组吻合口瘘发生率为14.3%，手术死亡率为36%。因此，对于手术的适应证必须严格选择。作者认为以上前4项可列为最好适应证，而后3项需相当慎重，起码不宜列为首选。因为后3项患者一般体质较差，手术风险较大。另外，食管扩张，食管置管的器械和技术不断改进和提高，实质上已很大程度上取代了不少结肠代食管手术。傅剑华等〔2〕报告经口食管腔内置管治疗中晚期食管癌并梗阻、食管气管瘘、吻合口狭窄等102例，操作简单，不需住院，取得较满意的效果。值得推广及进一步研究、提高。
2.2移植结肠的选择
术前应作钡剂灌肠。如果结肠无器质性病变，升、横、降结肠均可移植代替食管。Paters等〔3〕主张术前作肠系膜血管造影，以了解血管是否有畸形、狭窄等。其造影评价标准与临床符合率为80%。我们认为有条件者可作此项检查，但不必列为常规，因为最后仍赖于术中的抉择。本组用升、横、降结肠者都有1例发生吻合口瘘，因例数太少，无统计学意义(P=08106)。
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结肠可采用顺蠕动或逆蠕动。顺蠕动较符合生理功能且不会有近期的呃逆症状，但远期观察两组却无明显差别。钡剂检查见移植结肠无明显的蠕动波〔4〕。在术中选择好移植肠段后，应先将拟切断的血管暂时阻断，同时也要将拟切断的肠端的边缘血管阻断，10分钟后观察断端的颜色和血运。若血运不理想，按同法再选择其他段的肠管。
2.3吻合方式及移植途径
食管与结肠作端端或端侧吻合均可。本组近3例用吻合器作端侧吻合，均顺利康复出院。除了方便、省时外，似可减少污染，有利愈合。至于结肠移植途径，可经食管床、胸骨后或胸前皮下。经皮下较方便且较安全，但术后影响外观
2.4术前肠道准备
术前2天流质(或禁食)及术晨认真清洁灌肠非常重要。本组有3例术时肠管内积便，其中2例术后吻合口瘘。术前常用的消毒剂有新霉素、链霉素、灭滴灵等。常用的泻药有石蜡油、蓖麻油、甘露醇等。王风安等〔5〕曾用电镜观察3种不同方法的肠道准备，认为一般均可符合要求，而术前日静滴灭滴灵，下午口服20%甘露醇250ml者，其结肠粘膜更整洁、清晰，细胞排列规则。
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〔参考文献〕
1 秦笃祥，李道堂，冯若彦，主编.临床胸部肿瘤学〔M〕.济南：山东科学出版社，1995：368.
2 傅剑华，黄植凡，吴一龙，等.经口食管腔内置管术的临床应用〔J〕.中山医科大学学报，1997：18(2)：156.
3 Peters JH,Kronson JW,Katz M. et al.Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement 〔J〕 .Arch Surg.1995:130(8):858.
4 Isolauri J,Finland T.Colonic interposition for benign esophageal disease:Long term clinical and endoscopic results 〔J〕 .Am J Surg,1988;155:498.
5 王风安，廖海鹰，阎庆辉，等.大肠癌术前肠道准备后肠粘膜的扫描电镜观察〔J〕.中华外科杂志，1994；32(1)：51.
收稿日期：1998-03-18;修回日期：1998-12-15, 百拇医药
单位：中山医科大学肿瘤防治中心胸外科(广州，510060)
关键词：食管成形术；结肠代食管；食管肿瘤/手术
癌症99zk20
【摘要】目的：探讨结肠代食管手术的适应证及应用技术。方法：本组共28例。其中4例贲门癌，9例为曾作胃大切的食管癌，12例为各种原因引起的食管或吻合口狭窄、梗阻，3例为吻合口瘘作食管外置者；结肠采用顺蠕动和逆蠕动各14例。结果：27例康复出院。主要并发症中颈部吻合口瘘4例(3例治愈，1例继发呼衰死亡，腹壁感染1例。结论：必需慎重选择结肠代食管手术的适应证，尤对姑息性手术及吻合口良性狭窄的病例更应严格选择。结肠代食管成功的关键是良好的血运和熟练的技术，与选择哪一肠段及蠕动方式无关。
中图号：R735.1；R735.2；R730.56 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-0059-02
, 百拇医药
Clinical application of colonic interposition for esophageal
substitution:an analysis of 28 cases
YANG Ming-tian， HUANG Zhi-fan， RONG Tie-hua, et al.
Cancer Center of Sun Yat-sen University of Midical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective： To study the indications and technical problems of colonic interposition for esophageal substitution. Methods： 28 patients underwent colonic interposition for esophageal substitution.Among them,four patient with cardiac carcinoma,nine patients underwent subtotal gastrectomy with esophageal carcinoma,twelve patients with esophageal strictures due to various causes,and 3 patients with esophagostomy due to anastomotic leakage. The nmbers of colon interposition were performed using the colon segment in isoperistaltic position and in reversed peristaltic position in both 14 cases. Results： 27 cases were cured. the main postoperative complications included leakage at cervical region in 4(3 were cured,1 died from secondly respiratory failure)and abdominal incision infection. Conclusions： The indications of colonic interposition for esophageal substitution should be strictly choosen.The choice of colonic segment for interposition is dependent on sufficient blood supply.There is no obvious difference of effect between isoperistaltic and reversed peristaltic position of the colon.
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Key words： Esophagoplasty;Colonic interposition for esophageal; Substitution;Esophageal tumor； surgery
我院于1970年至1997年共作结肠代食管术28例，占同期食管重建术的13%(28/2083)。现作者结合自己的经验体会，重点对结肠代食管的适应证及有关操作技术进行讨论。
1临床资料
性别与年龄:男27例，女1例；年龄31～64岁，平均51岁。
病种与术式:4例为贲门癌，将肿瘤切除及食管内翻剥脱、结肠沿原食管床于颈部与食管吻合；9例为曾作胃大切的食管癌，肿瘤切除后用结肠经胸骨后与食管吻合；5例为食管癌放疗后(2例无效、3例狭窄)，用结肠经胸骨后转流；5例为局部晚期食管癌，不能切除，用结肠经胸骨后转流；2例为食管癌术后吻合口狭窄，扩张无效，用结肠转流(1例经胸骨后，1例经胸前皮下)；3例为食管癌术后吻合口瘘且已作食管外置，用结肠代食管(2例经胸骨后，1例经皮下)。
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结肠选择：14例保留结肠中动脉、切断右结肠动脉，用横结肠及部分降结肠作逆蠕动移植；8例保留左结肠动脉、切断结肠中动脉右支，用横结肠作顺蠕动移植；6例保留结肠中动脉、切断右结肠动脉和回结肠动脉作顺蠕动移植。
结果：颈部吻合口瘘4例(143%)，其中3例治愈，1例因肠管坏死并继发肺炎，死于呼衰，死亡率为36%；腹壁切口感染1例，治愈出院。其余无重要并发症，顺利出院。
2讨论
2.1适应证
1911年Kelling和Vulient首次报道结肠代食管手术成功，其后逐渐广泛用于治疗食管的良、恶性病变。由于用结肠代食管有足够的长度与高位食管乃至咽部吻合，同时又有抗酸能力强、术后不易返酸等优点，临床上适用于：(1)食管化学性烧灼伤导致狭窄者。(2)曾作胃切除的食管癌患者。(3)贲门癌切除及食管剥脱者。(4)食管(或贲门)癌术后吻合口瘘且已作食管外置者。(5)中晚期食管癌并梗阻，需姑息转流者。(6)食管癌并气管瘘或纵隔瘘需转流者。(7)吻合口狭窄，多次扩张(甚至再次手术)无效者。
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然而，结肠代食管手术较为复杂，合并症也较多。据国内文献资料统计，吻合口瘘总发生率22%，手术死亡率为12%〔1〕。本组吻合口瘘发生率为14.3%，手术死亡率为36%。因此，对于手术的适应证必须严格选择。作者认为以上前4项可列为最好适应证，而后3项需相当慎重，起码不宜列为首选。因为后3项患者一般体质较差，手术风险较大。另外，食管扩张，食管置管的器械和技术不断改进和提高，实质上已很大程度上取代了不少结肠代食管手术。傅剑华等〔2〕报告经口食管腔内置管治疗中晚期食管癌并梗阻、食管气管瘘、吻合口狭窄等102例，操作简单，不需住院，取得较满意的效果。值得推广及进一步研究、提高。
2.2移植结肠的选择
术前应作钡剂灌肠。如果结肠无器质性病变，升、横、降结肠均可移植代替食管。Paters等〔3〕主张术前作肠系膜血管造影，以了解血管是否有畸形、狭窄等。其造影评价标准与临床符合率为80%。我们认为有条件者可作此项检查，但不必列为常规，因为最后仍赖于术中的抉择。本组用升、横、降结肠者都有1例发生吻合口瘘，因例数太少，无统计学意义(P=08106)。
, 百拇医药
结肠可采用顺蠕动或逆蠕动。顺蠕动较符合生理功能且不会有近期的呃逆症状，但远期观察两组却无明显差别。钡剂检查见移植结肠无明显的蠕动波〔4〕。在术中选择好移植肠段后，应先将拟切断的血管暂时阻断，同时也要将拟切断的肠端的边缘血管阻断，10分钟后观察断端的颜色和血运。若血运不理想，按同法再选择其他段的肠管。
2.3吻合方式及移植途径
食管与结肠作端端或端侧吻合均可。本组近3例用吻合器作端侧吻合，均顺利康复出院。除了方便、省时外，似可减少污染，有利愈合。至于结肠移植途径，可经食管床、胸骨后或胸前皮下。经皮下较方便且较安全，但术后影响外观
2.4术前肠道准备
术前2天流质(或禁食)及术晨认真清洁灌肠非常重要。本组有3例术时肠管内积便，其中2例术后吻合口瘘。术前常用的消毒剂有新霉素、链霉素、灭滴灵等。常用的泻药有石蜡油、蓖麻油、甘露醇等。王风安等〔5〕曾用电镜观察3种不同方法的肠道准备，认为一般均可符合要求，而术前日静滴灭滴灵，下午口服20%甘露醇250ml者，其结肠粘膜更整洁、清晰，细胞排列规则。
, http://www.100md.com
〔参考文献〕
1 秦笃祥，李道堂，冯若彦，主编.临床胸部肿瘤学〔M〕.济南：山东科学出版社，1995：368.
2 傅剑华，黄植凡，吴一龙，等.经口食管腔内置管术的临床应用〔J〕.中山医科大学学报，1997：18(2)：156.
3 Peters JH,Kronson JW,Katz M. et al.Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement 〔J〕 .Arch Surg.1995:130(8):858.
4 Isolauri J,Finland T.Colonic interposition for benign esophageal disease:Long term clinical and endoscopic results 〔J〕 .Am J Surg,1988;155:498.
5 王风安，廖海鹰，阎庆辉，等.大肠癌术前肠道准备后肠粘膜的扫描电镜观察〔J〕.中华外科杂志，1994；32(1)：51.
收稿日期：1998-03-18;修回日期：1998-12-15, 百拇医药