大血管病合并复杂畸形长时间CPB选择性脑灌注的体会
作者：张秀明 龙 村
单位：北京阜外心血管医院(100037)体外循环科
关键词：
心肺血管病杂志990118 本文报告1996年1月至1997年12月5例大血管病合并复杂畸形长时间心肺转流(CPB)深低温停循环(DHCA)下选择性脑灌注的体会。
临床资料
例1，女，65岁，体重49kg，升主动脉夹层瘤，主动脉关闭不全(AI)，冠心病(CAD)2支病变，手术行瘤切除，升主动脉和半弓移植，主动脉瓣替换(AVR)，冠状动脉搭桥(CABG)2支。该患者是本组病例中年龄大且病情复杂的高危病人。例2，男，49岁，体重47kg，主动脉根部瘤，AI，主动脉缩窄(COA)，由于病变累及弓部和降主动脉全程，外科手术采取胸腹联合切口，CPB在深低温下行左股动脉灌注同时选择性脑灌注，行Bentall's术，升主动脉-腹主动脉搭桥，人工血管长30cm，宽14mm。例3，12岁，儿童，主动脉弓降部瘤，手术行瘤切除，人工血管置换，人工血管长度8cm，宽14mm。在深低温半身停循环下选择性脑灌注。例4，男，47岁，体重90kg，急性1型夹层瘤，AI，急诊行Bentall's术。第1次心肌阻断77min，开放升主动脉循环功能难以维持，CPB不能停止，患者术前未做冠状动脉造影，术中见左冠状动脉前降支右冠状动脉后降支硬条索状改变，故再次降温重新阻断升主动脉行CABG 2支，第2次阻断57min,开放升主动脉后心脏自动复跳，该病人CPB最长时间338min。例5，1岁6个月，9kg，COA，巨大室间隔缺损(VSD)，肺动脉高压(重)，动脉导管未闭(PDA)，左肺发育不良，手术难度大，CPB过程复杂，手术在深低温上下灌注下先行VSD修补，继之停循环后选择性脑灌注下PDA闭合及COA矫治。该患儿上插管为升主动脉，下从肺动脉—经PDA入降主动脉，此管必须越过狭窄的COA部以保证下肢血流，上下灌注流量分别为上1/3及下2/3，动脉平均压(MAP)上6.7～9.3kPa(50～70 mmHg)，下6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，上下灌注压力应尽量保持同一水平。头部灌注流量在鼻温18.4℃时为15～20ml/kg/min，同等温度下生理标准小儿头部灌注流量应比成人高。
, 百拇医药
5例患者在脑灌流期间持续监测脑血氧饱和度，鼻咽温度，CPB时间，阻断时间，脑灌时间，灌流量，停循环时间及温度等，见表1。
表1 临床病例资料 病例序号
温度
(℃)
阻断时间
(min)
停循环时间
(min)
脑灌注时间
(min)
CPB时间
, 百拇医药
(min)
脑血氧饱
和度(%)
脑灌流量
(ml/kg/min)
清醒时间
(h)
出 院
(天)
1
17～19
106
53
, http://www.100md.com
53
175
52～70
10～15
10.5
19
2
25
95
90
90
160
55～62
, 百拇医药
10～15
9
22
3
20～21
38
20
20
75
70
5～8
3.5
12
, 百拇医药 4
24
138
17
17
338
56～68
5～15
9.5
10
5
18
125
34
, http://www.100md.com
34
125
45～62
15～20
5.5
29
例1至例4患者在术后第1天清晨确认完全清醒，血流动力学平稳下，拔除气管插管。
例5，1岁6个月。小儿因术前有左肺发育不良，术后左肺炎症，恢复时间较长，术后29天出院。
讨论
本组前4例主动脉瘤合并复杂畸形的患者均伴有严重的AI，左心室扩大，置入主动脉管同时置入左心引流管，防止左心室过度膨胀。4例患者均采用冷氧合血对左右冠状动脉分别直视灌注，灌注压应为6～12kPa(80～90mmHg)，严重AI在直视灌注时压力应低于该患者的舒张压[1]，防止长时间反复冠状动脉插管直视灌注造成冠状动脉内膜损伤及撕裂伤[2]。例1及例4合并其它严重畸形，CPB时间分别为175min和338min，开放循环后心脏均自动复跳，心肌保护良好。
, http://www.100md.com
采用DHCA的患者，原则上应在停循环30～40min后开放循环灌注5～10min再继续停循环。
选择性脑灌注的适应症有：(1) 主动脉弓部瘤(例3)；(2) 主动脉根部瘤，且动脉瘤累及弓部者(例2)；(3) 夹层动脉瘤弓部需同期手术患者(例1和例4)；复杂先心病合并血管病变的患者可据具体情况增加其主动脉插管(例5)。
DHCA中采用选择性脑灌注有利于克服循环后的脑并发症。其优点：(1) 在停循环期间，既保证了脑血流，又提供一个无血清晰的术野；(2) 只有一根动脉插管，操作简单。(3) 右锁骨下动脉插管选择性脑灌注，对夹层动脉瘤更能避免因股动脉插管引起的动脉真假腔灌注不均匀所致重要脏器供血障碍；(4) 严重升主动脉病变或水肿不能插管阻断可用右锁骨下动脉插管；(5) 与逆灌注相比，摒弃了逆行灌注的缺点。
长时间CPB选择性脑灌注的温度应根据手术时间的长短而定。低温下CO2的溶解度比氧大的多，深低温后代谢率的降低也使CO2产生减少，这些因素都使PCO2下降，因PCO2直接影响到局部灌注特别是脑灌注[2]，所以不管当时低温程度如何，在普遍采用α稳态血气分析CPB过程中，PCO2正常值应维持在5.3kPa(40mmHg)左右，这样才能保证足够的脑局部灌流量[3]。据报告：随访达9～10年，对114例儿童DHCA手术后与54例常规CPB手术比较，在智力与神经精神功能的仅有差别是后者在反应时间上较前组快2～3秒，DHCA组每延长10min智商(IQ)下降3～4IQ点，DHCA并不能完全保护脑，脑功能障碍与停循环时限成直线关系。而选择性脑灌注在DHCA术后除了避免脑部并发症，还期望在防止远期脑功能障碍上发挥保护作用。
, http://www.100md.com
长时间的心肺转流，除了良好的心肌保护，脑保护之外，肺、肾保护也很重要。应始终保持良好的渗透压和合理的稀释度以及充分的组织灌注，SVO2应维持在75%～85%之间。应注意降复温的速度，避免快速复温下温差过大导致微气栓以及蛋白质变性等不可逆损坏[4]。
参考文献
[1] Reed CC,Stanford T.Cardiopulmonary Bypass.1985,86～90,213～219.
[2] Key ML,Clay C,Tompson.DT,et al.Review of Aortic Aneurysms at the Texas Heart Institute from Jan.1979 through June 1981.Proc of Cardiovascular Perfusion Jan,1983,168.
[3] Cooley DA,Ott DA,Frazier OH,et al.Surgical treatment of aneurysms of the transverse aortic arch:Experience with 25 patients using hypothemic techniques.Ann Thor Surg,1981,32:3.
[4] 郑国昌编著.《细胞生物学》第1版， 北京：高等教育出版社，1984，18～24.
(1998-05-04收稿)
(1998-10-23修回), http://www.100md.com
单位：北京阜外心血管医院(100037)体外循环科
关键词：
心肺血管病杂志990118 本文报告1996年1月至1997年12月5例大血管病合并复杂畸形长时间心肺转流(CPB)深低温停循环(DHCA)下选择性脑灌注的体会。
临床资料
例1，女，65岁，体重49kg，升主动脉夹层瘤，主动脉关闭不全(AI)，冠心病(CAD)2支病变，手术行瘤切除，升主动脉和半弓移植，主动脉瓣替换(AVR)，冠状动脉搭桥(CABG)2支。该患者是本组病例中年龄大且病情复杂的高危病人。例2，男，49岁，体重47kg，主动脉根部瘤，AI，主动脉缩窄(COA)，由于病变累及弓部和降主动脉全程，外科手术采取胸腹联合切口，CPB在深低温下行左股动脉灌注同时选择性脑灌注，行Bentall's术，升主动脉-腹主动脉搭桥，人工血管长30cm，宽14mm。例3，12岁，儿童，主动脉弓降部瘤，手术行瘤切除，人工血管置换，人工血管长度8cm，宽14mm。在深低温半身停循环下选择性脑灌注。例4，男，47岁，体重90kg，急性1型夹层瘤，AI，急诊行Bentall's术。第1次心肌阻断77min，开放升主动脉循环功能难以维持，CPB不能停止，患者术前未做冠状动脉造影，术中见左冠状动脉前降支右冠状动脉后降支硬条索状改变，故再次降温重新阻断升主动脉行CABG 2支，第2次阻断57min,开放升主动脉后心脏自动复跳，该病人CPB最长时间338min。例5，1岁6个月，9kg，COA，巨大室间隔缺损(VSD)，肺动脉高压(重)，动脉导管未闭(PDA)，左肺发育不良，手术难度大，CPB过程复杂，手术在深低温上下灌注下先行VSD修补，继之停循环后选择性脑灌注下PDA闭合及COA矫治。该患儿上插管为升主动脉，下从肺动脉—经PDA入降主动脉，此管必须越过狭窄的COA部以保证下肢血流，上下灌注流量分别为上1/3及下2/3，动脉平均压(MAP)上6.7～9.3kPa(50～70 mmHg)，下6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，上下灌注压力应尽量保持同一水平。头部灌注流量在鼻温18.4℃时为15～20ml/kg/min，同等温度下生理标准小儿头部灌注流量应比成人高。
, 百拇医药
5例患者在脑灌流期间持续监测脑血氧饱和度，鼻咽温度，CPB时间，阻断时间，脑灌时间，灌流量，停循环时间及温度等，见表1。
表1 临床病例资料 病例序号
温度
(℃)
阻断时间
(min)
停循环时间
(min)
脑灌注时间
(min)
CPB时间
, 百拇医药
(min)
脑血氧饱
和度(%)
脑灌流量
(ml/kg/min)
清醒时间
(h)
出 院
(天)
1
17～19
106
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53
175
52～70
10～15
10.5
19
2
25
95
90
90
160
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3
20～21
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20
20
75
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3.5
12
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24
138
17
17
338
56～68
5～15
9.5
10
5
18
125
34
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34
125
45～62
15～20
5.5
29
例1至例4患者在术后第1天清晨确认完全清醒，血流动力学平稳下，拔除气管插管。
例5，1岁6个月。小儿因术前有左肺发育不良，术后左肺炎症，恢复时间较长，术后29天出院。
讨论
本组前4例主动脉瘤合并复杂畸形的患者均伴有严重的AI，左心室扩大，置入主动脉管同时置入左心引流管，防止左心室过度膨胀。4例患者均采用冷氧合血对左右冠状动脉分别直视灌注，灌注压应为6～12kPa(80～90mmHg)，严重AI在直视灌注时压力应低于该患者的舒张压[1]，防止长时间反复冠状动脉插管直视灌注造成冠状动脉内膜损伤及撕裂伤[2]。例1及例4合并其它严重畸形，CPB时间分别为175min和338min，开放循环后心脏均自动复跳，心肌保护良好。
, http://www.100md.com
采用DHCA的患者，原则上应在停循环30～40min后开放循环灌注5～10min再继续停循环。
选择性脑灌注的适应症有：(1) 主动脉弓部瘤(例3)；(2) 主动脉根部瘤，且动脉瘤累及弓部者(例2)；(3) 夹层动脉瘤弓部需同期手术患者(例1和例4)；复杂先心病合并血管病变的患者可据具体情况增加其主动脉插管(例5)。
DHCA中采用选择性脑灌注有利于克服循环后的脑并发症。其优点：(1) 在停循环期间，既保证了脑血流，又提供一个无血清晰的术野；(2) 只有一根动脉插管，操作简单。(3) 右锁骨下动脉插管选择性脑灌注，对夹层动脉瘤更能避免因股动脉插管引起的动脉真假腔灌注不均匀所致重要脏器供血障碍；(4) 严重升主动脉病变或水肿不能插管阻断可用右锁骨下动脉插管；(5) 与逆灌注相比，摒弃了逆行灌注的缺点。
长时间CPB选择性脑灌注的温度应根据手术时间的长短而定。低温下CO2的溶解度比氧大的多，深低温后代谢率的降低也使CO2产生减少，这些因素都使PCO2下降，因PCO2直接影响到局部灌注特别是脑灌注[2]，所以不管当时低温程度如何，在普遍采用α稳态血气分析CPB过程中，PCO2正常值应维持在5.3kPa(40mmHg)左右，这样才能保证足够的脑局部灌流量[3]。据报告：随访达9～10年，对114例儿童DHCA手术后与54例常规CPB手术比较，在智力与神经精神功能的仅有差别是后者在反应时间上较前组快2～3秒，DHCA组每延长10min智商(IQ)下降3～4IQ点，DHCA并不能完全保护脑，脑功能障碍与停循环时限成直线关系。而选择性脑灌注在DHCA术后除了避免脑部并发症，还期望在防止远期脑功能障碍上发挥保护作用。
, http://www.100md.com
长时间的心肺转流，除了良好的心肌保护，脑保护之外，肺、肾保护也很重要。应始终保持良好的渗透压和合理的稀释度以及充分的组织灌注，SVO2应维持在75%～85%之间。应注意降复温的速度，避免快速复温下温差过大导致微气栓以及蛋白质变性等不可逆损坏[4]。
参考文献
[1] Reed CC,Stanford T.Cardiopulmonary Bypass.1985,86～90,213～219.
[2] Key ML,Clay C,Tompson.DT,et al.Review of Aortic Aneurysms at the Texas Heart Institute from Jan.1979 through June 1981.Proc of Cardiovascular Perfusion Jan,1983,168.
[3] Cooley DA,Ott DA,Frazier OH,et al.Surgical treatment of aneurysms of the transverse aortic arch:Experience with 25 patients using hypothemic techniques.Ann Thor Surg,1981,32:3.
[4] 郑国昌编著.《细胞生物学》第1版， 北京：高等教育出版社，1984，18～24.
(1998-05-04收稿)
(1998-10-23修回), http://www.100md.com