肺动脉栓塞24例临床分析
作者：高元明 高明哲 胡尚基 梁 瑛 刘 双 张京岚
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)呼吸科
关键词：肺栓塞；放射性核素显像
心肺血管病杂志990316 摘要 为了提高肺栓塞(PE)的认识，本文对24例经放射性核素肺通 气/灌注扫描(V/Q)或肺动脉造影(CPA)证实的该病患者进行了回顾性分析。发现下肢静脉 血栓形成(DVT)，慢性心肺疾病及恶性肿瘤等是PE的主要病因。PE的症状和体征是非特异性 的，常见X线、动脉血气分析、心电图(ECG)、超声心动图(UCG)等均有助于其诊断，但V/Q更 为方便和可靠。认为溶栓联合抗凝是目前治疗PE的首选方案。
肺动脉栓塞实际上是一种并不少见的疾病，据估计美国每年约20万人 死于PE，占临床心血管疾病死亡原因的第3位。迄今为止，国内对PE仍认识不足，误诊和漏 诊时有发生，常常延误治疗。本文收集我院1994年4月至1998年5月临床资料完整的24例PE( 其中心内科5例)进行分析，以期有助于以后提高PE的诊治水平。
, 百拇医药
临床资料
一、 一般资料 全组24例，男13例，女11例，年龄27岁至73岁，平均年龄 54岁 。全组病例根据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图、放射性 核素肺通气/灌注显像以及肺动脉造影等综合判定作出最后诊断。
二、 临床表现 PE患者常见的症状有呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，常见的体征 有呼吸急促、心动过速、紫绀、呼吸音减弱、肺湿糆音、下肢肿胀等(表1)。
表124例肺栓塞临床表现 项目
例数
%
项目
例数
, 百拇医药 %
呼吸困难
17
71
心动过速
8
33
胸痛
8
33
肺部湿糆音
4
17
胸闷
, http://www.100md.com
11
45
呼吸音减弱
5
21
咳嗽
6
25
P\-2亢进
4
17
咯血
5
21
, http://www.100md.com
胸腔积液
2
8
晕厥
3
13
发热
5
21
下肢胀痛
5
21
紫绀
6
, http://www.100md.com
41
呼吸急促
10
42
下肢肿胀
11
45
三、 辅助检查 1. 实验室检查：白细胞(WBC)增高8例，检测溶栓二聚体( D-Dimer)8例中有6例升高。16例做动脉血气分析中有12例P\-aO\-2<10.6kPa(80 mmHg),9例P \-aCO\-2<4.6kPa(35mmHg)，6例乳酸脱氢酶(LDH)升高。
2. 心电图(ECG)：异常者12例(占50%)，其中有非特异性ST-T改变者7例，完全或不完全右束 支传导阻滞3例，电轴右偏或顺钟向转位各1例，肺性P波1例，仅有2例出现典型的S\-1QⅢ TⅢ改变。
, 百拇医药
3. X线检查：本组24例中有5例胸片正常，19例异常(79%)。胸片主要所见为片状模 糊阴影、局部血管纹理减少、胸腔积液、肺不张、楔形阴影、肺动脉段凸出、右室大、膈肌 抬高等。下肢静脉造影4例，3例显示血栓形成的征象。
4. 超声波检查(UCG)：24例中有21例行心脏超声心动图检查，显示右室扩大、肺动脉高压、 三尖瓣关闭不全者分别为15例、14例和7例，正常6例。行下肢静脉彩色多普勒超声检查9例 ，6例为阳性。
5. 放射性核素显像(V/Q)：24例均做放射性核素肺灌注显像，呈单发缺损区1例次，多发23 例次，右肺24例次，左肺21例次，双肺23例次。行肺通气显像16例，均为正常或大致正常。 提示肺栓塞多发大于单发，右肺略多于左肺，双肺明显多于单肺。
6. 右心导管和肺动脉造影(CPA)：5例曾行右心漂浮导管和CPA检查，均显示肺动脉阻塞，其 中1例为临床高度可疑PE而肺V/Q扫描不能确定者经CPA明确诊断。
, 百拇医药
四、 病因 下肢深静脉血栓形成(DVT)13例(占54%)，心脏疾病(风心病、先心病、高心病等 )4例，右心房粘液瘤和前列腺癌各1例，系统性红斑狼疮(SLE)、肾病综合症、糖尿病各1例 ，不明原因2例(占8%)。
五、 误诊情况 本组病例误诊11例，误诊率为45%，其中误诊为肺炎4例，冠心病心肌梗塞3 例，肺心病2例，心肌病和结核性胸膜炎各1例。
六、 治疗方法与结果 本组13例给予溶栓联合抗凝治疗，4例给予单纯抗凝，2例行肺动脉 血栓摘除术，3例溶栓治疗失败后行肺动脉血栓摘除术，2例未进行针对性治疗。抗凝采用肝 素静脉持续输入或分次皮下注射，每天100～200 mg，疗程7～10天，然后续以口服华法 令抗凝，维持凝血酶原时间(PT)20～30秒，凝血酶原活动度(PA)30%～40%，疗程4～6个月， 部分病例达1年以上。13例溶栓联合抗凝治疗中9例采用尿激酶(UK)静脉点滴溶栓，每天25～ 200mg，2h左右输入完毕，也有每天输入上述剂量，连续3～7天。4例采用重组纤溶酶原激活 剂(r-tPA)50～100mg/d溶栓，2h左右输入完毕。上述13例溶栓后常规续以抗凝治疗，方法同 前。具体结果见表2。表224例肺栓塞的治疗与转归 组别
, http://www.100md.com
例数
痊愈
好转
无变化
死亡
单纯抗凝
4
2
2
UK+抗凝
9
5
2
2
, 百拇医药
r-tPA+抗凝
4
2
1
1
单纯手术
2
2
溶栓+手术
3
1
2
未治疗
2
, 百拇医药
1
1
讨 论 肺栓塞的发生和多种疾病有关，本组前3位病因为DVT、慢性心肺疾病和恶性肿瘤，与国外文 献报道相似[1]。血栓形成的机理无外乎静脉血液淤滞、血管壁损伤、血液高凝等 ，19世纪中叶Virchow提出的这一著名观点迄今仍为医学界所接受。因此，老年体弱患者活 动受限或久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、心衰、外科手术或下肢创伤、静脉穿刺及插管、 败血症、肿瘤、妊娠、口服避孕药、糖尿病、肾病综合症、SLE、骨髓增生性疾患、抗磷脂 抗体综合症、抗凝血因子AT-Ⅲ、Protein S、Protein C缺乏等均易发生PE。故在临床实践 中，充分认识和警惕这些危险因素，对PE的早期发现很有帮助。
肺栓塞的临床表现取决于栓塞的范围和发生的速度，以及是否合并心、肺疾患等，症状和体 征均无特异性，本组患者常见的呼吸困难或气促、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，常见的体征有 呼吸急促、心率增快、紫绀、肺部湿糆音、呼吸音减弱等，基础疾病多为DVT、各种心脏病 、恶性肿瘤等。因此，对有上述病史的患者，一旦出现呼吸困难、胸闷、胸痛、呼吸急促、 紫绀等表现，应警惕PE的可能，及时做有关检查，避免误诊或漏诊。
, 百拇医药
肺栓塞的辅助检查很多，如WBC计数、ESR、D-Dimer、LDH等测定、动脉血气分析、ECG、胸 部X线和超声心动图等，这些均有助于PE的判定，但也均非特异性，临床上宜加以注意。
肺动脉造影是目前公认的最可靠的诊断方法，若辅以局部放大及斜位照片，甚至可显示直径 为0.5 mm血管内的栓子。在栓塞发生72 h内，CPA诊断PE有极高的敏感性、特异性和准确性 ，一般不易发生漏诊。但由于本法费用昂贵，且属有创，并发症约4%～10%，尤其当患者有 肺动脉高压时，可发生心律紊乱、甚至心脏骤停，故不宜作为常规检查。目前一般主张用于 临床上高度怀疑PE但无创性检查不能确定者。最近，Meany等[2]采用一种新的无创 检查手段—增强的肺磁共振血管造影(MRA)诊断PE，特异性达95%，为诊断PE提供了一个新的 安全准确手段，值得进一步研究。
肺V/Q扫描是诊断PE的常用手段，本组24例均做此检查，证明其是一安全、可靠、无创的诊 断方法，可诊断肺亚段以上的病变。最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中 心研究，并与CPA相对照，发现肺V/Q扫描诊断PE的灵敏度为92%，特异性87%，肺V/Q扫描不 能确定者则仍需做CPA检查[3]。
, http://www.100md.com
本组误诊率达45%，其原因可能主要与部分医务人员不太熟悉PE的临床表现，不注意详细询 问病史及缺乏必要的辅助检查设施如肺V/Q扫描等有关。故加强PE的宣传和学习，无疑可大 幅度地避免PE的误诊。
及时正确的治疗是取得较好疗效的关键，否则可因血栓机化和体内纤溶酶原耗竭而使治疗困 难甚至失败。本组有2例病程达4个月以上，入院后给予r-tPA等溶栓治疗，病情未见变化。 而病程在2周之内者4例，采用单纯抗凝或溶栓联合抗凝治疗，总有效率达75%，提示及时正 确诊断的重要性。在治疗方法的选择上，和单纯抗凝相比，本组资料显示，溶栓联合抗凝治 疗能有效地较快地溶解肺动脉和深静脉血栓，其中新药r-tPA疗效更好。因其与纤溶酶原亲 和力较强，其纤溶作用发生在局部形成的血栓上，因而溶栓更强，发生全身出血的可能性更 小。这些发现和国外研究结果一致[4]。另有文献报道[5]，溶栓联合抗凝 治疗后，PE的复发率也较单纯抗凝明显为低。因此，在病情及经济条件许可情况下，尽量 采用溶栓联合抗凝治疗PE，可望取得比较理想的效果。
, 百拇医药
为了预防PE的复发，溶栓肝素抗凝后应常规口服抗凝剂继续抗凝治疗，但持续多长时间目 前尚无一致的看法，多数学者主张4～6个月。笔者认为应视基础疾病而定，若病因难以去除 ，宜维持较长时间甚至终生。近年来，有人应用下腔静脉置网术预防PE复发，据报道有一定 效果，有条件的单位可考虑开展。
(本文得到我院陈宝田、吴学思、王金城、王茜等老师帮助，特此致谢。)
参考文献
1 Ciuntini C, Ricco CD, Marini C, et al. Epidemiology. Chest, 1995,107 (Suppl):3s～9s.
2 Meaney LFN, Weg JG, Cheneverl T, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Eng J Med, 1997, 336:1422～1427.
, http://www.100md.com
3 Ten PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmo-
nary embolism in central and subsegmental pulmo-nary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans. Chest, 1997, 111:246～248.
4 Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular functi on and pulmonary perfusion. Lancet, 1997,341: 507～511.
, http://www.100md.com
5 Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy in venous
thromboembolism: clinica l trials and current indication. Clin Chest Med， 1995,16:307～320.
(1998-11-02收稿)
(1999-05-21修回)
常见非标准单位符号例表 单位名称
非标准符号
标准符号
分
m
, http://www.100md.com
min
秒
sec
s
天
day
d
[小]时
hr
h
年
y,yr
a
摩[尔]
, http://www.100md.com
mole
mol
焦[耳]
Joule
J
勒[克斯]
lux
lx
[细胞]个每升
cells/L
L-1
转每分
rpm
r/min
星期
wk
星期，周
月
mo
月, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)呼吸科
关键词：肺栓塞；放射性核素显像
心肺血管病杂志990316 摘要 为了提高肺栓塞(PE)的认识，本文对24例经放射性核素肺通 气/灌注扫描(V/Q)或肺动脉造影(CPA)证实的该病患者进行了回顾性分析。发现下肢静脉 血栓形成(DVT)，慢性心肺疾病及恶性肿瘤等是PE的主要病因。PE的症状和体征是非特异性 的，常见X线、动脉血气分析、心电图(ECG)、超声心动图(UCG)等均有助于其诊断，但V/Q更 为方便和可靠。认为溶栓联合抗凝是目前治疗PE的首选方案。
肺动脉栓塞实际上是一种并不少见的疾病，据估计美国每年约20万人 死于PE，占临床心血管疾病死亡原因的第3位。迄今为止，国内对PE仍认识不足，误诊和漏 诊时有发生，常常延误治疗。本文收集我院1994年4月至1998年5月临床资料完整的24例PE( 其中心内科5例)进行分析，以期有助于以后提高PE的诊治水平。
, 百拇医药
临床资料
一、 一般资料 全组24例，男13例，女11例，年龄27岁至73岁，平均年龄 54岁 。全组病例根据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图、放射性 核素肺通气/灌注显像以及肺动脉造影等综合判定作出最后诊断。
二、 临床表现 PE患者常见的症状有呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，常见的体征 有呼吸急促、心动过速、紫绀、呼吸音减弱、肺湿糆音、下肢肿胀等(表1)。
表124例肺栓塞临床表现 项目
例数
%
项目
例数
, 百拇医药 %
呼吸困难
17
71
心动过速
8
33
胸痛
8
33
肺部湿糆音
4
17
胸闷
, http://www.100md.com
11
45
呼吸音减弱
5
21
咳嗽
6
25
P\-2亢进
4
17
咯血
5
21
, http://www.100md.com
胸腔积液
2
8
晕厥
3
13
发热
5
21
下肢胀痛
5
21
紫绀
6
, http://www.100md.com
41
呼吸急促
10
42
下肢肿胀
11
45
三、 辅助检查 1. 实验室检查：白细胞(WBC)增高8例，检测溶栓二聚体( D-Dimer)8例中有6例升高。16例做动脉血气分析中有12例P\-aO\-2<10.6kPa(80 mmHg),9例P \-aCO\-2<4.6kPa(35mmHg)，6例乳酸脱氢酶(LDH)升高。
2. 心电图(ECG)：异常者12例(占50%)，其中有非特异性ST-T改变者7例，完全或不完全右束 支传导阻滞3例，电轴右偏或顺钟向转位各1例，肺性P波1例，仅有2例出现典型的S\-1QⅢ TⅢ改变。
, 百拇医药
3. X线检查：本组24例中有5例胸片正常，19例异常(79%)。胸片主要所见为片状模 糊阴影、局部血管纹理减少、胸腔积液、肺不张、楔形阴影、肺动脉段凸出、右室大、膈肌 抬高等。下肢静脉造影4例，3例显示血栓形成的征象。
4. 超声波检查(UCG)：24例中有21例行心脏超声心动图检查，显示右室扩大、肺动脉高压、 三尖瓣关闭不全者分别为15例、14例和7例，正常6例。行下肢静脉彩色多普勒超声检查9例 ，6例为阳性。
5. 放射性核素显像(V/Q)：24例均做放射性核素肺灌注显像，呈单发缺损区1例次，多发23 例次，右肺24例次，左肺21例次，双肺23例次。行肺通气显像16例，均为正常或大致正常。 提示肺栓塞多发大于单发，右肺略多于左肺，双肺明显多于单肺。
6. 右心导管和肺动脉造影(CPA)：5例曾行右心漂浮导管和CPA检查，均显示肺动脉阻塞，其 中1例为临床高度可疑PE而肺V/Q扫描不能确定者经CPA明确诊断。
, 百拇医药
四、 病因 下肢深静脉血栓形成(DVT)13例(占54%)，心脏疾病(风心病、先心病、高心病等 )4例，右心房粘液瘤和前列腺癌各1例，系统性红斑狼疮(SLE)、肾病综合症、糖尿病各1例 ，不明原因2例(占8%)。
五、 误诊情况 本组病例误诊11例，误诊率为45%，其中误诊为肺炎4例，冠心病心肌梗塞3 例，肺心病2例，心肌病和结核性胸膜炎各1例。
六、 治疗方法与结果 本组13例给予溶栓联合抗凝治疗，4例给予单纯抗凝，2例行肺动脉 血栓摘除术，3例溶栓治疗失败后行肺动脉血栓摘除术，2例未进行针对性治疗。抗凝采用肝 素静脉持续输入或分次皮下注射，每天100～200 mg，疗程7～10天，然后续以口服华法 令抗凝，维持凝血酶原时间(PT)20～30秒，凝血酶原活动度(PA)30%～40%，疗程4～6个月， 部分病例达1年以上。13例溶栓联合抗凝治疗中9例采用尿激酶(UK)静脉点滴溶栓，每天25～ 200mg，2h左右输入完毕，也有每天输入上述剂量，连续3～7天。4例采用重组纤溶酶原激活 剂(r-tPA)50～100mg/d溶栓，2h左右输入完毕。上述13例溶栓后常规续以抗凝治疗，方法同 前。具体结果见表2。表224例肺栓塞的治疗与转归 组别
, http://www.100md.com
例数
痊愈
好转
无变化
死亡
单纯抗凝
4
2
2
UK+抗凝
9
5
2
2
, 百拇医药
r-tPA+抗凝
4
2
1
1
单纯手术
2
2
溶栓+手术
3
1
2
未治疗
2
, 百拇医药
1
1
讨 论 肺栓塞的发生和多种疾病有关，本组前3位病因为DVT、慢性心肺疾病和恶性肿瘤，与国外文 献报道相似[1]。血栓形成的机理无外乎静脉血液淤滞、血管壁损伤、血液高凝等 ，19世纪中叶Virchow提出的这一著名观点迄今仍为医学界所接受。因此，老年体弱患者活 动受限或久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、心衰、外科手术或下肢创伤、静脉穿刺及插管、 败血症、肿瘤、妊娠、口服避孕药、糖尿病、肾病综合症、SLE、骨髓增生性疾患、抗磷脂 抗体综合症、抗凝血因子AT-Ⅲ、Protein S、Protein C缺乏等均易发生PE。故在临床实践 中，充分认识和警惕这些危险因素，对PE的早期发现很有帮助。
肺栓塞的临床表现取决于栓塞的范围和发生的速度，以及是否合并心、肺疾患等，症状和体 征均无特异性，本组患者常见的呼吸困难或气促、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，常见的体征有 呼吸急促、心率增快、紫绀、肺部湿糆音、呼吸音减弱等，基础疾病多为DVT、各种心脏病 、恶性肿瘤等。因此，对有上述病史的患者，一旦出现呼吸困难、胸闷、胸痛、呼吸急促、 紫绀等表现，应警惕PE的可能，及时做有关检查，避免误诊或漏诊。
, 百拇医药
肺栓塞的辅助检查很多，如WBC计数、ESR、D-Dimer、LDH等测定、动脉血气分析、ECG、胸 部X线和超声心动图等，这些均有助于PE的判定，但也均非特异性，临床上宜加以注意。
肺动脉造影是目前公认的最可靠的诊断方法，若辅以局部放大及斜位照片，甚至可显示直径 为0.5 mm血管内的栓子。在栓塞发生72 h内，CPA诊断PE有极高的敏感性、特异性和准确性 ，一般不易发生漏诊。但由于本法费用昂贵，且属有创，并发症约4%～10%，尤其当患者有 肺动脉高压时，可发生心律紊乱、甚至心脏骤停，故不宜作为常规检查。目前一般主张用于 临床上高度怀疑PE但无创性检查不能确定者。最近，Meany等[2]采用一种新的无创 检查手段—增强的肺磁共振血管造影(MRA)诊断PE，特异性达95%，为诊断PE提供了一个新的 安全准确手段，值得进一步研究。
肺V/Q扫描是诊断PE的常用手段，本组24例均做此检查，证明其是一安全、可靠、无创的诊 断方法，可诊断肺亚段以上的病变。最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中 心研究，并与CPA相对照，发现肺V/Q扫描诊断PE的灵敏度为92%，特异性87%，肺V/Q扫描不 能确定者则仍需做CPA检查[3]。
, http://www.100md.com
本组误诊率达45%，其原因可能主要与部分医务人员不太熟悉PE的临床表现，不注意详细询 问病史及缺乏必要的辅助检查设施如肺V/Q扫描等有关。故加强PE的宣传和学习，无疑可大 幅度地避免PE的误诊。
及时正确的治疗是取得较好疗效的关键，否则可因血栓机化和体内纤溶酶原耗竭而使治疗困 难甚至失败。本组有2例病程达4个月以上，入院后给予r-tPA等溶栓治疗，病情未见变化。 而病程在2周之内者4例，采用单纯抗凝或溶栓联合抗凝治疗，总有效率达75%，提示及时正 确诊断的重要性。在治疗方法的选择上，和单纯抗凝相比，本组资料显示，溶栓联合抗凝治 疗能有效地较快地溶解肺动脉和深静脉血栓，其中新药r-tPA疗效更好。因其与纤溶酶原亲 和力较强，其纤溶作用发生在局部形成的血栓上，因而溶栓更强，发生全身出血的可能性更 小。这些发现和国外研究结果一致[4]。另有文献报道[5]，溶栓联合抗凝 治疗后，PE的复发率也较单纯抗凝明显为低。因此，在病情及经济条件许可情况下，尽量 采用溶栓联合抗凝治疗PE，可望取得比较理想的效果。
, 百拇医药
为了预防PE的复发，溶栓肝素抗凝后应常规口服抗凝剂继续抗凝治疗，但持续多长时间目 前尚无一致的看法，多数学者主张4～6个月。笔者认为应视基础疾病而定，若病因难以去除 ，宜维持较长时间甚至终生。近年来，有人应用下腔静脉置网术预防PE复发，据报道有一定 效果，有条件的单位可考虑开展。
(本文得到我院陈宝田、吴学思、王金城、王茜等老师帮助，特此致谢。)
参考文献
1 Ciuntini C, Ricco CD, Marini C, et al. Epidemiology. Chest, 1995,107 (Suppl):3s～9s.
2 Meaney LFN, Weg JG, Cheneverl T, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Eng J Med, 1997, 336:1422～1427.
, http://www.100md.com
3 Ten PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmo-
nary embolism in central and subsegmental pulmo-nary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans. Chest, 1997, 111:246～248.
4 Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular functi on and pulmonary perfusion. Lancet, 1997,341: 507～511.
, http://www.100md.com
5 Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy in venous
thromboembolism: clinica l trials and current indication. Clin Chest Med， 1995,16:307～320.
(1998-11-02收稿)
(1999-05-21修回)
常见非标准单位符号例表 单位名称
非标准符号
标准符号
分
m
, http://www.100md.com
min
秒
sec
s
天
day
d
[小]时
hr
h
年
y,yr
a
摩[尔]
, http://www.100md.com
mole
mol
焦[耳]
Joule
J
勒[克斯]
lux
lx
[细胞]个每升
cells/L
L-1
转每分
rpm
r/min
星期
wk
星期，周
月
mo
月, 百拇医药