以体表心电图定位预激综合征旁路的探讨
作者：任学军 杨燕斐 陈湛
单位：北京安贞医院(100029)心内科
关键词：预激综合征；心电图；旁路定位
心肺血管病杂志990405 摘要 本文回顾性地分析了60例预激合并阵发性室上性心动过速射频消融成功的病例，通过分析体表标准12导联心电图，寻找通过心电图定位旁路的规律，得出结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；Ⅰ、avL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；Ⅲ、avF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。
Locating the Accessory Pathways by the
, http://www.100md.com
12-Lead Electrocardiogram
for Patients with Wolff-Parkinson-White Syndrome
Ren Xuejun,Yang Yanfei,Chen Zhan
Beijing Anzhen Hospital(10 0029)
Abstract The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ablation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol mapping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V1 indicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative δ40 in lead Ⅰ avL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive δ40 in lead Ⅲ avF indicated anterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior side.
, 百拇医药
Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway
预激综合征病人附加房室旁路的射频消融治疗，目前已经广泛开展。在术前根据体表心电图分析旁路的位置，有利于减少电生理及射频消融的手术时间。射频消融成功治愈房室折返性心动过速对体表心电图回顾性地分析旁路位置提供了条件。我们通过回顾性分析预激综合征射频消融成功病例的体表心电图，寻找心电图定位规律，以利手术前准备，缩短手术时间。
资料与方法
本研究回顾性地分析了我院1992年至1996年期间射频消融治愈的预激合并房室折返性心动过速的病人。全部描记标准12导联窦性心律的心电图，选取QRS>0.10S及δ波最清楚者作分析，电生理检查及射频消融操作均按常规进行，旁路位置指射频消融成功的部位，按1993年哈尔滨会议纪要的划区建议[1]。心电图分析项目：1.δ波40ms的方向(δ40)，不包括avR导联，之所以取前40ms是由于该时间δ波方向在各导联的差异最明显。2.QRS的极性即QRS的主波方向。3.胸前导联的移行区即QRS主波由朝下变为朝上的导联。统计学处理：卡方检验和精确概率法。
, 百拇医药
结 果
符合上述条件的体表心电图共有60例，其中左侧旁路39例，其中5例为左前，16例为左侧，10例为左后侧，8例为左后间隔。右侧旁路21例，其中5例为右后间隔，5例为右后，6例为右侧，5例为右前。
一、左侧旁路的体表心电图特征
1.ⅠavL的δ40在旁路由偏前至偏后时由负向变为正向，左前壁旁路ⅠavL的δ40方向均为负向，左侧壁旁路avLδ40负向的占88%，左后侧壁旁路的δ40正向的占50%，正负双向的占30%，负向的占20%，左后间隔旁路ⅠavL的δ40全部为正向。ⅡⅢavF的δ40正好相反，旁路从偏前至偏后由正向变为负向，左前壁旁路ⅡⅢavF的δ40均为正向，左后间隔旁路ⅢavF的δ40全部为负向。QRS的极性与δ40的符合率因导联而异，avL的符合率为90%，在左前壁及左侧壁旁路ⅡⅢavF导联的极性全部为正向，ⅢavF的极性与δ40基本符合，Ⅱ导联的符合率为70%。2.胸前导联V1的δ40呈正向及正负双向的比率分别为92%及18%，V1的QRS极性呈正向、负向、正负双向的分别为74%、10%、15%。移行区位于V1或V1右侧导联的39例中有35例占90%，只有4例位于V1、V2导联之间占10%，且这4例均为左后间隔旁路，没有1例在V2或更左侧导联的。
, 百拇医药
二、右侧旁路的体表心电图特征
1.肢体导联ⅠavL的δ40全部为正向。旁路由偏前至偏后ⅢavF的δ40从正向变为负向，Ⅱ导的δ40正负变化，右前旁路的δ40全部为正向，右后壁旁路及右后间隔旁路的δ40全部为负向，右侧壁旁路的δ40、83%朝下。QRS波的极性在ⅠavL导为正向，与δ40的符合率为100%。ⅢavF导联的QRS波的极性与δ40的符合率为81%。2.胸前导联V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%，V2的δ40呈正向、负向分别为86%、14%。V3～V6的δ40均为正向。QRS的极性在V1导联全部朝下，V2呈负向、正负双向、正向分别为62%、10%、28%，V3分别为14%、28%、57%。所以，右侧旁路的移行区比较分散，15例(71%)位于V2或更左侧的导联，6例(29%)位于V1、V2之间。
, http://www.100md.com
讨 论
早在1945年Rosenbaum[2]提出以V1的主波方向将预激分为2型，A型为所有胸前导联δ波方向及QRS主波方向均向上，代表左侧旁路。B型为V1V2δ波方向为负向，V3～V6的δ波方向及QRS主波方向均朝上，代表右侧旁路。这一分类方法不包括后间隔连接部位。1978年Gallagher等按照心电图QRS波最大心室预激时的δ40的方向特征，将房室瓣环分为10个不同的区域[3]。由于这一方法是建立在外科手术观察基础上的，可以产生相当多的部位的重叠，因此，此方法对内科射频消融的指导有限。因为常规心电图是心脏综合向量在体表的投影，预激的程度因人因时而异，透视下转位角度不一致，使体表心电图定位受到多方面的限制，致使各家标准的可比性不强[4～8]，鉴于以上所述，我们通过临床观察体表心电图与射频消融成功部位的关系，总结出以下一些心电图定位特征，对旁路有一个大致的定位，以缩短手术时间。
, http://www.100md.com
心电图的定位特征
1.左右旁路定位 左侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向分别为92%、18%，右侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%。因此，若以V1的δ40的方向来区分左右旁路，V1的δ40呈正向认为是左侧特异性只有33%。V1的δ40呈负向认为是右侧特异性100%。但是，以V1的主波方向来区别左右旁路，V1的主波方向朝上为左侧旁路，V1的主波方向朝下为右侧，特异性分别为100%、90%，敏感性分别为74%、100%。另外，使用胸前导联的移行区来判断左右旁路，移行区位于V1或更右侧导联提示左侧旁路的阳性预测值为100%，移行区位于V1V2之间或更左侧导联提示右侧旁路的阳性预测值为84%。移行区位于V1V2之间的共有10例，其中4例为左侧旁路，6例为右侧旁路，以此来估计左侧旁路的假阳性率60%，估计右侧旁路的假阳性率40%，两者之间比较无明显的统计差异，但至少给我们一个提示：移行区位于V1、V2之间应多考虑右侧旁路或左后间隔旁路，这在以后的工作中我们还需要继续观察。
, 百拇医药
2.前后旁路定位 ⅠavL导联的作用：因为右侧旁路全部为正向，因此，只对左侧旁路有助于区别前后，avL导联的δ40方向比较明确与QRS主波方向的符合率为90%，Ⅰ导联的δ40方向呈正负双向的有5例，方向不太明确，而且与QRS主波方向的符合率较差。avL导联的δ40为负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路。左后侧旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。ⅡⅢavF的作用：ⅢavF导联的δ40为正向，旁路在前，负向旁路在后。ⅡⅢavF的QRS主波方向在左前旁路及左侧旁路均为正向。因此，ⅢavF导联的δ40方向比QRS主波方向的鉴别作用更有意义。后侧位旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。
3.间隔部旁路 当胸导联移行区位于V1、V2之间时，要想到左后间隔的可能。因病例有限，本文没有涉及中间隔旁路。当怀疑为间隔部旁路时，大头导管应仔细标侧选择理想的靶点进行消融，这时根据体表心电图定位旁路很困难。
, http://www.100md.com
通过以上分析我们得出以下结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；IavL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；ⅢavF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。
参考文献
1 中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要附件关于导管射频消融术的疗效判断与旁路定位标准推荐方案.中华心血管病杂志，1993，21：195.
2 Rosenbaum FF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation.Am Heart J,194 5,29:281.
, http://www.100md.com
3 Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitation syndromes.Prog Cardiovasc Dis,1978,20:285.
4 Yuan S,Iwa T,Tsubota M,et al,Comparative study of eight sets of ECG cr iteria for the localization of the accessory pathway in Wolff-Parkinson-White syndrom J Electrocardiology,1992,25:203.
5 Milstein S,Sharma AD,Guiraudon GM,et al.An algorithm for the electroca r diographic localization of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White s yndrome,PACE,1987,10(3Ptl):555.
, 百拇医药
6 Lindsay BD,Crossen KJ,Cain ME,Concordance of distinguishing electroca rdiographic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome,Am J Cardiol,1987,59:1093.
7 Reddy GV,Schamroth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-P arkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J,1987,113: 984.
8 Willems JL,Robles de Medina EO,Bernard R,et al,Criteria for intraventr icular conduction disturbances and pre-excitation.J Am Coll Cardiol,1985,5:1261.
(1998-01-26收稿)
(1999-03-19修回), 百拇医药
单位：北京安贞医院(100029)心内科
关键词：预激综合征；心电图；旁路定位
心肺血管病杂志990405 摘要 本文回顾性地分析了60例预激合并阵发性室上性心动过速射频消融成功的病例，通过分析体表标准12导联心电图，寻找通过心电图定位旁路的规律，得出结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；Ⅰ、avL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；Ⅲ、avF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。
Locating the Accessory Pathways by the
, http://www.100md.com
12-Lead Electrocardiogram
for Patients with Wolff-Parkinson-White Syndrome
Ren Xuejun,Yang Yanfei,Chen Zhan
Beijing Anzhen Hospital(10 0029)
Abstract The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ablation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol mapping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V1 indicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative δ40 in lead Ⅰ avL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive δ40 in lead Ⅲ avF indicated anterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior side.
, 百拇医药
Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway
预激综合征病人附加房室旁路的射频消融治疗，目前已经广泛开展。在术前根据体表心电图分析旁路的位置，有利于减少电生理及射频消融的手术时间。射频消融成功治愈房室折返性心动过速对体表心电图回顾性地分析旁路位置提供了条件。我们通过回顾性分析预激综合征射频消融成功病例的体表心电图，寻找心电图定位规律，以利手术前准备，缩短手术时间。
资料与方法
本研究回顾性地分析了我院1992年至1996年期间射频消融治愈的预激合并房室折返性心动过速的病人。全部描记标准12导联窦性心律的心电图，选取QRS>0.10S及δ波最清楚者作分析，电生理检查及射频消融操作均按常规进行，旁路位置指射频消融成功的部位，按1993年哈尔滨会议纪要的划区建议[1]。心电图分析项目：1.δ波40ms的方向(δ40)，不包括avR导联，之所以取前40ms是由于该时间δ波方向在各导联的差异最明显。2.QRS的极性即QRS的主波方向。3.胸前导联的移行区即QRS主波由朝下变为朝上的导联。统计学处理：卡方检验和精确概率法。
, 百拇医药
结 果
符合上述条件的体表心电图共有60例，其中左侧旁路39例，其中5例为左前，16例为左侧，10例为左后侧，8例为左后间隔。右侧旁路21例，其中5例为右后间隔，5例为右后，6例为右侧，5例为右前。
一、左侧旁路的体表心电图特征
1.ⅠavL的δ40在旁路由偏前至偏后时由负向变为正向，左前壁旁路ⅠavL的δ40方向均为负向，左侧壁旁路avLδ40负向的占88%，左后侧壁旁路的δ40正向的占50%，正负双向的占30%，负向的占20%，左后间隔旁路ⅠavL的δ40全部为正向。ⅡⅢavF的δ40正好相反，旁路从偏前至偏后由正向变为负向，左前壁旁路ⅡⅢavF的δ40均为正向，左后间隔旁路ⅢavF的δ40全部为负向。QRS的极性与δ40的符合率因导联而异，avL的符合率为90%，在左前壁及左侧壁旁路ⅡⅢavF导联的极性全部为正向，ⅢavF的极性与δ40基本符合，Ⅱ导联的符合率为70%。2.胸前导联V1的δ40呈正向及正负双向的比率分别为92%及18%，V1的QRS极性呈正向、负向、正负双向的分别为74%、10%、15%。移行区位于V1或V1右侧导联的39例中有35例占90%，只有4例位于V1、V2导联之间占10%，且这4例均为左后间隔旁路，没有1例在V2或更左侧导联的。
, 百拇医药
二、右侧旁路的体表心电图特征
1.肢体导联ⅠavL的δ40全部为正向。旁路由偏前至偏后ⅢavF的δ40从正向变为负向，Ⅱ导的δ40正负变化，右前旁路的δ40全部为正向，右后壁旁路及右后间隔旁路的δ40全部为负向，右侧壁旁路的δ40、83%朝下。QRS波的极性在ⅠavL导为正向，与δ40的符合率为100%。ⅢavF导联的QRS波的极性与δ40的符合率为81%。2.胸前导联V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%，V2的δ40呈正向、负向分别为86%、14%。V3～V6的δ40均为正向。QRS的极性在V1导联全部朝下，V2呈负向、正负双向、正向分别为62%、10%、28%，V3分别为14%、28%、57%。所以，右侧旁路的移行区比较分散，15例(71%)位于V2或更左侧的导联，6例(29%)位于V1、V2之间。
, http://www.100md.com
讨 论
早在1945年Rosenbaum[2]提出以V1的主波方向将预激分为2型，A型为所有胸前导联δ波方向及QRS主波方向均向上，代表左侧旁路。B型为V1V2δ波方向为负向，V3～V6的δ波方向及QRS主波方向均朝上，代表右侧旁路。这一分类方法不包括后间隔连接部位。1978年Gallagher等按照心电图QRS波最大心室预激时的δ40的方向特征，将房室瓣环分为10个不同的区域[3]。由于这一方法是建立在外科手术观察基础上的，可以产生相当多的部位的重叠，因此，此方法对内科射频消融的指导有限。因为常规心电图是心脏综合向量在体表的投影，预激的程度因人因时而异，透视下转位角度不一致，使体表心电图定位受到多方面的限制，致使各家标准的可比性不强[4～8]，鉴于以上所述，我们通过临床观察体表心电图与射频消融成功部位的关系，总结出以下一些心电图定位特征，对旁路有一个大致的定位，以缩短手术时间。
, http://www.100md.com
心电图的定位特征
1.左右旁路定位 左侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向分别为92%、18%，右侧旁路V1的δ40呈正向、正负双向、负向分别为67%、19%、14%。因此，若以V1的δ40的方向来区分左右旁路，V1的δ40呈正向认为是左侧特异性只有33%。V1的δ40呈负向认为是右侧特异性100%。但是，以V1的主波方向来区别左右旁路，V1的主波方向朝上为左侧旁路，V1的主波方向朝下为右侧，特异性分别为100%、90%，敏感性分别为74%、100%。另外，使用胸前导联的移行区来判断左右旁路，移行区位于V1或更右侧导联提示左侧旁路的阳性预测值为100%，移行区位于V1V2之间或更左侧导联提示右侧旁路的阳性预测值为84%。移行区位于V1V2之间的共有10例，其中4例为左侧旁路，6例为右侧旁路，以此来估计左侧旁路的假阳性率60%，估计右侧旁路的假阳性率40%，两者之间比较无明显的统计差异，但至少给我们一个提示：移行区位于V1、V2之间应多考虑右侧旁路或左后间隔旁路，这在以后的工作中我们还需要继续观察。
, 百拇医药
2.前后旁路定位 ⅠavL导联的作用：因为右侧旁路全部为正向，因此，只对左侧旁路有助于区别前后，avL导联的δ40方向比较明确与QRS主波方向的符合率为90%，Ⅰ导联的δ40方向呈正负双向的有5例，方向不太明确，而且与QRS主波方向的符合率较差。avL导联的δ40为负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路。左后侧旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。ⅡⅢavF的作用：ⅢavF导联的δ40为正向，旁路在前，负向旁路在后。ⅡⅢavF的QRS主波方向在左前旁路及左侧旁路均为正向。因此，ⅢavF导联的δ40方向比QRS主波方向的鉴别作用更有意义。后侧位旁路不容易从心电图上鉴别，需要大头导管的详细标测。
3.间隔部旁路 当胸导联移行区位于V1、V2之间时，要想到左后间隔的可能。因病例有限，本文没有涉及中间隔旁路。当怀疑为间隔部旁路时，大头导管应仔细标侧选择理想的靶点进行消融，这时根据体表心电图定位旁路很困难。
, http://www.100md.com
通过以上分析我们得出以下结论：V1的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于V1、V2之间要多考虑是右侧旁路；IavL对右侧旁路的定位无意义，avL的δ40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔旁路；ⅢavF的δ40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。
参考文献
1 中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要附件关于导管射频消融术的疗效判断与旁路定位标准推荐方案.中华心血管病杂志，1993，21：195.
2 Rosenbaum FF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation.Am Heart J,194 5,29:281.
, http://www.100md.com
3 Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitation syndromes.Prog Cardiovasc Dis,1978,20:285.
4 Yuan S,Iwa T,Tsubota M,et al,Comparative study of eight sets of ECG cr iteria for the localization of the accessory pathway in Wolff-Parkinson-White syndrom J Electrocardiology,1992,25:203.
5 Milstein S,Sharma AD,Guiraudon GM,et al.An algorithm for the electroca r diographic localization of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White s yndrome,PACE,1987,10(3Ptl):555.
, 百拇医药
6 Lindsay BD,Crossen KJ,Cain ME,Concordance of distinguishing electroca rdiographic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome,Am J Cardiol,1987,59:1093.
7 Reddy GV,Schamroth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-P arkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J,1987,113: 984.
8 Willems JL,Robles de Medina EO,Bernard R,et al,Criteria for intraventr icular conduction disturbances and pre-excitation.J Am Coll Cardiol,1985,5:1261.
(1998-01-26收稿)
(1999-03-19修回), 百拇医药