升主动脉瘤外科治疗16例报告
作者：杜亮 郭兰敏 范全心 吴树明 邹承伟
单位：山东省立医院心外科 250021
关键词：升主动脉瘤；外科治疗
心肺血管病杂志000211
摘要 报告16例升主动脉瘤的手术经验。13例行Bentall手术，1例行升主动脉人造血管置换术，1例行升主动脉及主动脉弓人造血管置换术，1例行主动脉瓣置换、升主动脉及部分主动脉弓人造血管置换术。手术在低温体外循环下进行。2例结合深低温停循环经上腔静脉逆灌脑保护，无神经系统并发症。术后引流300 ml～690 ml，平均400 ml。早期因室颤和败血症各死亡1例。随访发现，远期“骤死”1例，其余心功能均达Ⅰ～Ⅱ级。多普勒超声和磁共振成像结合可明确诊断并达手术要求。注意术中心脑保护，预防出血和心内膜炎是手术成功的关键。
, http://www.100md.com 升主动脉瘤(Ascending Aortic Aneur-ysm,AAA)是心血管外科治疗中的难点之一。1986年9月至1999年7月，我们共进行AAA手术16例(包括以前的报告[6])。现将有关资料及体会报告如下。
材料与方法
临床资料 本组男10例，女6例。17～50岁，平均34.5岁。病程2个月～6年。12例有典型的马凡(Marfan)综合征体征。术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。心电图均示左室肥大，伴心肌损害12例，房颤1例。X线胸片均见升主动脉右凸，心影呈主动脉型，心胸比率0.50～0.76，平均0.64。超声检查示中、重度主动脉瓣返流，升主动脉呈瘤样扩张，直径55 mm～94 mm，平均73 mm，左室舒张末期内径64 mm～90 mm，平均78 mm。本组前5例行升主动脉造影；近来采用磁共振成像(MRI)检查11例，所见病变情况与超声检查相似，MRI发现DeBakeyⅡ型主动脉夹层分离3例，并显示1例主动脉弓内左颈总和左锁骨下动脉之间有孔径18 mm的内膜隔膜存在，其前后段主动脉呈瘤样扩张。
, 百拇医药
手术方法 手术在气管插管全麻、低温体外循环下进行。12例经升主动脉插灌注管；4例经右股动脉插管。2例采用深低温停循环(18℃～20℃，停循环为20和40 min)，停循环期间经上腔静脉行逆灌脑保护。心肌保护采用冷晶体停搏液间断顺灌2例，经冠状静脉窦温血停搏液连续逆灌14例。术中探查13例主动脉根部有膨大的瘤体，主动脉窦扩张，主动脉瓣瓣环扩大伴瓣膜关闭不全，冠脉开口距瓣环20 mm以上，行Bentall手术[1]。3例瘤体始于主动脉窦上方，其中1例仅累及升主动脉近端，行人造血管置换术；1例累及主动脉弓，行升主动脉及主动脉弓置换术；1例累及部分主动脉弓，行主动脉瓣置换、升主动脉及部分主动脉弓置换术。术中发现DeBakey Ⅱ型夹层分离4例，3例范围局限，随瘤壁切除，1例垫涤沦布条，连续褥式缝合关闭假腔后，再与人造血管吻合。主动脉阻断时间65 min～181 min，平均104 min。
结 果
早期死亡2例，手术当天室颤死亡1例，术后2周败血症死亡1例。2例结合深低温停循环者均于手术当天苏醒，无任何神经系统并发症。全组病人术后引流340 ml～690 ml，平均400 ml。病理检查示主动脉中层囊性坏死13例，退行性变2例，大致正常1例。术后门诊复查结合信访，14例随访1个月～13年，远期死亡1例，其余13例心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。
, http://www.100md.com
讨 论
马凡综合征所致的主动脉中层囊性坏死是AAA最常见的原因[2]，本组经病理检查证实有13例(81.25%)，因表现典型，故诊断并不困难，但应警惕隐性马凡综合征，本组即有1例。本组除最初5例采用主动脉造影外，近来已改行多普勒超声心动和MRI检查。两者结合可准确测量瘤体的大小，显示夹层分离的情况，内膜破口的部位及假腔内有无血栓。超声还可显示主动脉瓣返流的程度，评价左室功能，而MRI对病变主动脉全貌的显示和分辨率优于超声，两者有很好的互补性[3，4]。近年来，我们的有限经验也证明可以基本满足全面诊断的需要。
目前Bentall手术[1]已成为治疗马凡主动脉瘤的首选方法[2，5]，其他原因(如动脉粥样硬化)所致者，应根据病变情况决定术式。本组3例分别采用了Wheat手术(1例)，升主动脉置换和弓置换(各1例)，亦取得良好疗效。
, 百拇医药
AAA患者因合并明显的主动脉瓣返流，左室扩大明显(本组平均78 mm)，术前心功能差，手术操作时间长(本组平均104 min)，心肌保护至关重要。术中应注意在主动脉阻断前和复跳初期，避免左室过胀。另外我们采用温血持续逆灌保护心肌者，心脏多能自动复跳，而且还可避免冷晶体间断顺灌对操作的影响，缩短主动脉阻断时间。对2例病变累及主动脉弓的手术，术中一般先在无名动脉开口近端阻断，完成近端吻合口的操作后，温度也降至18℃～20℃，停循环，同时经上腔静脉插管行逆灌脑保护(压力小于20 mmHg)，这样可使脑缺血的时间减至最短，并注意使用甲基强的松龙等膜稳定剂保护大脑，严格遵守停循环的安全时限(18℃～20℃，45 min以内)。本组2例术后均无任何神经系统并发症。
出血是AAA手术的严重问题，本组采用以下预防处理措施。(1)良好预凝人造血管。(2)术中主动脉切除后，将缝线依次缝过瓣膜围领和人造血管。(3)冠状动脉移植采用袖片法[6]。(4)血管吻合采用连续缝合，针距应小于2 mm。(5)人造血管长度应适当。(6)在确认各吻合口无出血前应保持瘤壁完整，一旦出血可缝合瘤壁压迫止血或行Cabrol引流术[7]。(7)对一般的渗血可在鱼精蛋白中和肝素后，补充凝血药物并热盐水纱布压迫止血。对大的活动性出血，尤其是位于吻合口后壁者，若加缝垫片针仍不能中止，应果断地再次阻断循环，切忌反复牵拉暴露，盲目修补，使出血失去控制。本组采取上述措施后，全组无1例出血致死者，术后引流量平均仅420 ml，效果明显。
, 百拇医药
AAA手术暴露范围大、耗时长、移植的异体材料多、手术创伤和体外循环对机体免疫力有影响，故术后易发生感染。Gott等[8]认为心内膜炎是Bentall手术的主要并发症。本组有1例因败血症致死。预防感染应着眼于围术期可能导致感染的各个环节，并注意预防广谱抗菌素使用不当造成的二重感染。术后一旦发生心内膜炎，内科治疗效果差，应尽早再次手术。
参考文献
1，Bentall H,DeBono A.A technique for complete replacement of the ascending orta.Thorax,1968,23:238.
2，王敏生，王春生，陈昊.复合带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣(24例报告).中华胸心血管外科杂志，1997，13(1)：8.
3，朱慧君，姜楞，陆庆珍，等.主动脉夹层分离的超声心动图和临床特征.中国超声医学杂志，1990，6：65.
, 百拇医药
4，孙旗，牛凤珍，周微微，等.主动脉夹层动脉瘤的磁共振诊断.中华心血管病杂志，1991，19：364.
5，安琪，田子朴，石应康，等.升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全外科治疗25例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(4)：222.
6，孙衍庆，陈宝田，李平，等.升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全-25例手术结果.中华胸心血管外科杂志，1989，5：66.
7，Cabrol C,Gandjbakhc I,Pavie A.A surgical treatment of ascending aortic pathology.J Cardiac Surg,1988,3:167.
8，Gott VL,Gillinov AM,Pyeritz RE,et al.Aortic root replacement:Risk fator analysis of a seventeen year experience with 270 patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(3):536.
收稿日期：1999-08-02
修回日期：1999-11-25, 百拇医药
单位：山东省立医院心外科 250021
关键词：升主动脉瘤；外科治疗
心肺血管病杂志000211
摘要 报告16例升主动脉瘤的手术经验。13例行Bentall手术，1例行升主动脉人造血管置换术，1例行升主动脉及主动脉弓人造血管置换术，1例行主动脉瓣置换、升主动脉及部分主动脉弓人造血管置换术。手术在低温体外循环下进行。2例结合深低温停循环经上腔静脉逆灌脑保护，无神经系统并发症。术后引流300 ml～690 ml，平均400 ml。早期因室颤和败血症各死亡1例。随访发现，远期“骤死”1例，其余心功能均达Ⅰ～Ⅱ级。多普勒超声和磁共振成像结合可明确诊断并达手术要求。注意术中心脑保护，预防出血和心内膜炎是手术成功的关键。
, http://www.100md.com 升主动脉瘤(Ascending Aortic Aneur-ysm,AAA)是心血管外科治疗中的难点之一。1986年9月至1999年7月，我们共进行AAA手术16例(包括以前的报告[6])。现将有关资料及体会报告如下。
材料与方法
临床资料 本组男10例，女6例。17～50岁，平均34.5岁。病程2个月～6年。12例有典型的马凡(Marfan)综合征体征。术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。心电图均示左室肥大，伴心肌损害12例，房颤1例。X线胸片均见升主动脉右凸，心影呈主动脉型，心胸比率0.50～0.76，平均0.64。超声检查示中、重度主动脉瓣返流，升主动脉呈瘤样扩张，直径55 mm～94 mm，平均73 mm，左室舒张末期内径64 mm～90 mm，平均78 mm。本组前5例行升主动脉造影；近来采用磁共振成像(MRI)检查11例，所见病变情况与超声检查相似，MRI发现DeBakeyⅡ型主动脉夹层分离3例，并显示1例主动脉弓内左颈总和左锁骨下动脉之间有孔径18 mm的内膜隔膜存在，其前后段主动脉呈瘤样扩张。
, 百拇医药
手术方法 手术在气管插管全麻、低温体外循环下进行。12例经升主动脉插灌注管；4例经右股动脉插管。2例采用深低温停循环(18℃～20℃，停循环为20和40 min)，停循环期间经上腔静脉行逆灌脑保护。心肌保护采用冷晶体停搏液间断顺灌2例，经冠状静脉窦温血停搏液连续逆灌14例。术中探查13例主动脉根部有膨大的瘤体，主动脉窦扩张，主动脉瓣瓣环扩大伴瓣膜关闭不全，冠脉开口距瓣环20 mm以上，行Bentall手术[1]。3例瘤体始于主动脉窦上方，其中1例仅累及升主动脉近端，行人造血管置换术；1例累及主动脉弓，行升主动脉及主动脉弓置换术；1例累及部分主动脉弓，行主动脉瓣置换、升主动脉及部分主动脉弓置换术。术中发现DeBakey Ⅱ型夹层分离4例，3例范围局限，随瘤壁切除，1例垫涤沦布条，连续褥式缝合关闭假腔后，再与人造血管吻合。主动脉阻断时间65 min～181 min，平均104 min。
结 果
早期死亡2例，手术当天室颤死亡1例，术后2周败血症死亡1例。2例结合深低温停循环者均于手术当天苏醒，无任何神经系统并发症。全组病人术后引流340 ml～690 ml，平均400 ml。病理检查示主动脉中层囊性坏死13例，退行性变2例，大致正常1例。术后门诊复查结合信访，14例随访1个月～13年，远期死亡1例，其余13例心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。
, http://www.100md.com
讨 论
马凡综合征所致的主动脉中层囊性坏死是AAA最常见的原因[2]，本组经病理检查证实有13例(81.25%)，因表现典型，故诊断并不困难，但应警惕隐性马凡综合征，本组即有1例。本组除最初5例采用主动脉造影外，近来已改行多普勒超声心动和MRI检查。两者结合可准确测量瘤体的大小，显示夹层分离的情况，内膜破口的部位及假腔内有无血栓。超声还可显示主动脉瓣返流的程度，评价左室功能，而MRI对病变主动脉全貌的显示和分辨率优于超声，两者有很好的互补性[3，4]。近年来，我们的有限经验也证明可以基本满足全面诊断的需要。
目前Bentall手术[1]已成为治疗马凡主动脉瘤的首选方法[2，5]，其他原因(如动脉粥样硬化)所致者，应根据病变情况决定术式。本组3例分别采用了Wheat手术(1例)，升主动脉置换和弓置换(各1例)，亦取得良好疗效。
, 百拇医药
AAA患者因合并明显的主动脉瓣返流，左室扩大明显(本组平均78 mm)，术前心功能差，手术操作时间长(本组平均104 min)，心肌保护至关重要。术中应注意在主动脉阻断前和复跳初期，避免左室过胀。另外我们采用温血持续逆灌保护心肌者，心脏多能自动复跳，而且还可避免冷晶体间断顺灌对操作的影响，缩短主动脉阻断时间。对2例病变累及主动脉弓的手术，术中一般先在无名动脉开口近端阻断，完成近端吻合口的操作后，温度也降至18℃～20℃，停循环，同时经上腔静脉插管行逆灌脑保护(压力小于20 mmHg)，这样可使脑缺血的时间减至最短，并注意使用甲基强的松龙等膜稳定剂保护大脑，严格遵守停循环的安全时限(18℃～20℃，45 min以内)。本组2例术后均无任何神经系统并发症。
出血是AAA手术的严重问题，本组采用以下预防处理措施。(1)良好预凝人造血管。(2)术中主动脉切除后，将缝线依次缝过瓣膜围领和人造血管。(3)冠状动脉移植采用袖片法[6]。(4)血管吻合采用连续缝合，针距应小于2 mm。(5)人造血管长度应适当。(6)在确认各吻合口无出血前应保持瘤壁完整，一旦出血可缝合瘤壁压迫止血或行Cabrol引流术[7]。(7)对一般的渗血可在鱼精蛋白中和肝素后，补充凝血药物并热盐水纱布压迫止血。对大的活动性出血，尤其是位于吻合口后壁者，若加缝垫片针仍不能中止，应果断地再次阻断循环，切忌反复牵拉暴露，盲目修补，使出血失去控制。本组采取上述措施后，全组无1例出血致死者，术后引流量平均仅420 ml，效果明显。
, 百拇医药
AAA手术暴露范围大、耗时长、移植的异体材料多、手术创伤和体外循环对机体免疫力有影响，故术后易发生感染。Gott等[8]认为心内膜炎是Bentall手术的主要并发症。本组有1例因败血症致死。预防感染应着眼于围术期可能导致感染的各个环节，并注意预防广谱抗菌素使用不当造成的二重感染。术后一旦发生心内膜炎，内科治疗效果差，应尽早再次手术。
参考文献
1，Bentall H,DeBono A.A technique for complete replacement of the ascending orta.Thorax,1968,23:238.
2，王敏生，王春生，陈昊.复合带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣(24例报告).中华胸心血管外科杂志，1997，13(1)：8.
3，朱慧君，姜楞，陆庆珍，等.主动脉夹层分离的超声心动图和临床特征.中国超声医学杂志，1990，6：65.
, 百拇医药
4，孙旗，牛凤珍，周微微，等.主动脉夹层动脉瘤的磁共振诊断.中华心血管病杂志，1991，19：364.
5，安琪，田子朴，石应康，等.升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全外科治疗25例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(4)：222.
6，孙衍庆，陈宝田，李平，等.升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全-25例手术结果.中华胸心血管外科杂志，1989，5：66.
7，Cabrol C,Gandjbakhc I,Pavie A.A surgical treatment of ascending aortic pathology.J Cardiac Surg,1988,3:167.
8，Gott VL,Gillinov AM,Pyeritz RE,et al.Aortic root replacement:Risk fator analysis of a seventeen year experience with 270 patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(3):536.
收稿日期：1999-08-02
修回日期：1999-11-25, 百拇医药
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