心脏直视手术围术期心肌肌钙蛋白T变化的临床观察
作者：尹晓清 伍硕允 吴炎豪 刘宗贵 陈志锦 叶敏
单位：广东江门市中心医院心胸外科 529070
关键词：心脏直视手术；心肌肌钙蛋白；心肌缺血
心肺血管病杂志000208
摘要 探讨心肌肌钙蛋白T是否能作为心脏外科心肌保护措施的常规检测指标。检测15例瓣膜置换术患者转流前、主动脉阻断30 min、60 min、主动脉开放后20 min及术后24 h血清心肌肌钙蛋白T、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶及磷酸肌酸激酶心脏同功酶含量。心肌肌钙蛋白T的敏感性优于心肌酶谱，心肌肌钙蛋白T的释放和心肌酶的渗出与心肌缺血时间成正比。主动脉阻断30min以上者差异有显著性(P<0.01和P<0.05)。心肌肌钙蛋白T在反映心脏直视手术期间心肌损伤程度方面优于心肌酶谱，可作为心脏外科心肌保护措施的常规检测指标。
, 百拇医药
心肌肌钙蛋白T是近年来发展起来的一种高特异、高灵敏反映心肌损伤的血清标志物。我们于1997年3月至1998年12月对15例瓣膜置换术病人围术期心肌肌钙蛋白T进行了检测，并与心肌酶谱作比较，旨在探讨反映心脏直视手术中心肌损伤的检测指标，进一步提高手术的安全性。
资料与方法
一般资料 15例风湿性心脏瓣膜病患者，男性8例，女性7例；平均年龄43.18±8.36岁。手术为二尖瓣置换术6例，主动脉瓣置换术6例，双瓣置换术3例；术前心功能(NYHA)分级：Ⅲ级9例，Ⅱ级6例。手术在常规全身麻醉，体外循环(中度血液稀释，中度低温)下进行。主动脉阻断时间为51.68±16.13min，转流时间为83.35±21.16min。手术经过顺利，术后患者恢复良好，手术后2周出院。
血样采集 分别于转流前，主动脉阻断30 min、60min、开放主动脉后20 min及术后24 h采血测定血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶MB型同工酶(CK-MB)及乳酸脱氢酶(LDH)。
, http://www.100md.com
检测方法 cTnT测定采用德国Boehringer Mannheim公司4010分光光度计和进一步夹心法测定，cTnT试剂盒亦由Boehringer Mannheim公司提供。以链霉亲和素包被管为固相载体，抗体为心肌TnT特异性单克隆抗体，一种与生物素相结合，另一种用过氧化物酶标记，样品中抗原(TnT)与此两种抗体形成复合物，通过生物素-链霉亲和素粘附于试管壁上，经冲洗和显色反应，根据标准曲线定量。CK、CK-MB、LDH采用紫外动力法测定，测定仪器为日立-200分光光度计，试剂由意大利sclavo公司提供。
统计学处理 所有数据均以
±S表示，采用t检验，P<0.05为有显著性意义。
结 果
各时点cTnT、CK、CK-MB及LDH的变化见表1，从表中可见cTnT及三种心肌酶都在阻断循环后明显升高，cTnT升高出现更早，维持时间更长。cTnT的敏感性优于心肌酶。
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转流时间超过60 min的6例病人与转流时间小于60 min的6例病人比较CK、CK-MB、LDH无显著性差异(P>0.05)，而cTnT有非常显著性差异(P<0.01)。
讨 论
肌钙蛋白T(TnT)为存在于心肌和横纹肌肌原纤维细胞丝中肌钙蛋白复合物的T亚单位，由于心肌与骨骼肌中的TnT分别由不同基因调控，通过免疫方法可将心肌中的TnT特异检出。因此，被认为是目前较心肌酶更敏感、更特异的心肌损伤指标[1，2]。表1
各时点cTnT及心肌酶检查值(±S) 检查值
转流前
阻断30 min
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阻断60 min
再灌注20 min
术后24 h
cTnT(ug/L)
CK(U/L)
CK-MB(U/L)
LDH(U/L)
0.11±0.03
24.65±18.96
5.86±3.98
84.23±32.68
0.42±0.24*
, http://www.100md.com
36.48±19.26
16.27±4.38
86.45±30.99
1.08±0.15*
126.50±41.86*
42.36±19.54*
136.44±69.27*
1.16±0.32**
159.68±96.23**
56.26±16.36*
, http://www.100md.com
196.76±92.85*
1.36±0.37**
406.86±212.67**
62.18±19.37**
246.32±131.37**
注：*与转流前比较P<0.05，**与转流前比较P<0.01
体外循环心脏直视手术后存在不同程度的心肌缺血和再灌注损伤，一些患者在术后还可能出现心肌梗塞，这些病理变化必然引起外周血cTnT水平的变化。近年来国外有些学者以此作为心外科手术中心肌保护措施的评价指标[3～5]。本组主动脉阻断30 min时cTnT明显增高(P<0.05)，而CK、CK-MB、LDH增高不明显(P>0.05)，表明cTnT较心肌酶更为敏感，可作为心脏外科心肌保护措施的首选评价指标。
, 百拇医药
转机时间超过60 min的病人，cTnT值明显高于转机时间小于60 min的病人(P<0.01)，提示心肌缺血时间长的病人心肌损伤重，进一步证明，cTnT反映心肌损伤程度方面较心肌酶谱敏感、特异。同时也提示对转机时间大于60 min的病人要加强术中心肌保护。
主动脉阻断30 min后，cTnT升高早于CK、CK-MB及LDH。其可能的原因有：心肌细胞缺血、缺氧、发生变性坏死，细胞膜破损，释放cTnT进入细胞间质，随之进入血管和淋巴管，从而使血中cTnT浓度升高易于检出。cTnT分子量(32 000～44 000比CK分子量(86 000)及LDH分子量(135 000)要小，故cTnT更易通过破损的细胞膜，致早期可以从血液中检出。
参考文献
1，Hake U,Schmid FX,Iversen S,et al.Troponin T-a reliable marker of perioperative myocardial infarction?Eur J cardiothorac surg,1993,7:628.
, 百拇医药
2，Kallner G,Lindblom D,Forssell G,et al.Myocardial release of troponin T after coronary bypass surgery.Scand J Thorac Cardiovasc Surg,1994,28:67.
3，Knothe C,Boldt J,Dehne M,et al.Comparison of different prophylactic myocardium saving measures during heart surgery.Effects of perioperative troponin T levels.J Cardiovasc Surg,1996,37(4):367.
4，Jonkins DP,pugsley WB,Alkhulaifi AM,et al.Ischemic preconditioning reduces troponin T release in patients undergoing coronary artery bypass surgery.Heart,1997,77:314.
5，Wendel HP,Heller W,Michel J,et al.Lower cardiac tropnin T levels in patients undergoing cardiopulmonary bypass and receiving high-dose aprotinin therapy indicate reduction of perioperative myocardial damage.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(6):1164.
收稿日期：1999-06-08, 百拇医药
单位：广东江门市中心医院心胸外科 529070
关键词：心脏直视手术；心肌肌钙蛋白；心肌缺血
心肺血管病杂志000208
摘要 探讨心肌肌钙蛋白T是否能作为心脏外科心肌保护措施的常规检测指标。检测15例瓣膜置换术患者转流前、主动脉阻断30 min、60 min、主动脉开放后20 min及术后24 h血清心肌肌钙蛋白T、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶及磷酸肌酸激酶心脏同功酶含量。心肌肌钙蛋白T的敏感性优于心肌酶谱，心肌肌钙蛋白T的释放和心肌酶的渗出与心肌缺血时间成正比。主动脉阻断30min以上者差异有显著性(P<0.01和P<0.05)。心肌肌钙蛋白T在反映心脏直视手术期间心肌损伤程度方面优于心肌酶谱，可作为心脏外科心肌保护措施的常规检测指标。
, 百拇医药
心肌肌钙蛋白T是近年来发展起来的一种高特异、高灵敏反映心肌损伤的血清标志物。我们于1997年3月至1998年12月对15例瓣膜置换术病人围术期心肌肌钙蛋白T进行了检测，并与心肌酶谱作比较，旨在探讨反映心脏直视手术中心肌损伤的检测指标，进一步提高手术的安全性。
资料与方法
一般资料 15例风湿性心脏瓣膜病患者，男性8例，女性7例；平均年龄43.18±8.36岁。手术为二尖瓣置换术6例，主动脉瓣置换术6例，双瓣置换术3例；术前心功能(NYHA)分级：Ⅲ级9例，Ⅱ级6例。手术在常规全身麻醉，体外循环(中度血液稀释，中度低温)下进行。主动脉阻断时间为51.68±16.13min，转流时间为83.35±21.16min。手术经过顺利，术后患者恢复良好，手术后2周出院。
血样采集 分别于转流前，主动脉阻断30 min、60min、开放主动脉后20 min及术后24 h采血测定血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶MB型同工酶(CK-MB)及乳酸脱氢酶(LDH)。
, http://www.100md.com
检测方法 cTnT测定采用德国Boehringer Mannheim公司4010分光光度计和进一步夹心法测定，cTnT试剂盒亦由Boehringer Mannheim公司提供。以链霉亲和素包被管为固相载体，抗体为心肌TnT特异性单克隆抗体，一种与生物素相结合，另一种用过氧化物酶标记，样品中抗原(TnT)与此两种抗体形成复合物，通过生物素-链霉亲和素粘附于试管壁上，经冲洗和显色反应，根据标准曲线定量。CK、CK-MB、LDH采用紫外动力法测定，测定仪器为日立-200分光光度计，试剂由意大利sclavo公司提供。
统计学处理 所有数据均以
±S表示，采用t检验，P<0.05为有显著性意义。结 果
各时点cTnT、CK、CK-MB及LDH的变化见表1，从表中可见cTnT及三种心肌酶都在阻断循环后明显升高，cTnT升高出现更早，维持时间更长。cTnT的敏感性优于心肌酶。
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转流时间超过60 min的6例病人与转流时间小于60 min的6例病人比较CK、CK-MB、LDH无显著性差异(P>0.05)，而cTnT有非常显著性差异(P<0.01)。
讨 论
肌钙蛋白T(TnT)为存在于心肌和横纹肌肌原纤维细胞丝中肌钙蛋白复合物的T亚单位，由于心肌与骨骼肌中的TnT分别由不同基因调控，通过免疫方法可将心肌中的TnT特异检出。因此，被认为是目前较心肌酶更敏感、更特异的心肌损伤指标[1，2]。表1
各时点cTnT及心肌酶检查值(
±S) 检查值转流前
阻断30 min
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阻断60 min
再灌注20 min
术后24 h
cTnT(ug/L)
CK(U/L)
CK-MB(U/L)
LDH(U/L)
0.11±0.03
24.65±18.96
5.86±3.98
84.23±32.68
0.42±0.24*
, http://www.100md.com
36.48±19.26
16.27±4.38
86.45±30.99
1.08±0.15*
126.50±41.86*
42.36±19.54*
136.44±69.27*
1.16±0.32**
159.68±96.23**
56.26±16.36*
, http://www.100md.com
196.76±92.85*
1.36±0.37**
406.86±212.67**
62.18±19.37**
246.32±131.37**
注：*与转流前比较P<0.05，**与转流前比较P<0.01
体外循环心脏直视手术后存在不同程度的心肌缺血和再灌注损伤，一些患者在术后还可能出现心肌梗塞，这些病理变化必然引起外周血cTnT水平的变化。近年来国外有些学者以此作为心外科手术中心肌保护措施的评价指标[3～5]。本组主动脉阻断30 min时cTnT明显增高(P<0.05)，而CK、CK-MB、LDH增高不明显(P>0.05)，表明cTnT较心肌酶更为敏感，可作为心脏外科心肌保护措施的首选评价指标。
, 百拇医药
转机时间超过60 min的病人，cTnT值明显高于转机时间小于60 min的病人(P<0.01)，提示心肌缺血时间长的病人心肌损伤重，进一步证明，cTnT反映心肌损伤程度方面较心肌酶谱敏感、特异。同时也提示对转机时间大于60 min的病人要加强术中心肌保护。
主动脉阻断30 min后，cTnT升高早于CK、CK-MB及LDH。其可能的原因有：心肌细胞缺血、缺氧、发生变性坏死，细胞膜破损，释放cTnT进入细胞间质，随之进入血管和淋巴管，从而使血中cTnT浓度升高易于检出。cTnT分子量(32 000～44 000比CK分子量(86 000)及LDH分子量(135 000)要小，故cTnT更易通过破损的细胞膜，致早期可以从血液中检出。
参考文献
1，Hake U,Schmid FX,Iversen S,et al.Troponin T-a reliable marker of perioperative myocardial infarction?Eur J cardiothorac surg,1993,7:628.
, 百拇医药
2，Kallner G,Lindblom D,Forssell G,et al.Myocardial release of troponin T after coronary bypass surgery.Scand J Thorac Cardiovasc Surg,1994,28:67.
3，Knothe C,Boldt J,Dehne M,et al.Comparison of different prophylactic myocardium saving measures during heart surgery.Effects of perioperative troponin T levels.J Cardiovasc Surg,1996,37(4):367.
4，Jonkins DP,pugsley WB,Alkhulaifi AM,et al.Ischemic preconditioning reduces troponin T release in patients undergoing coronary artery bypass surgery.Heart,1997,77:314.
5，Wendel HP,Heller W,Michel J,et al.Lower cardiac tropnin T levels in patients undergoing cardiopulmonary bypass and receiving high-dose aprotinin therapy indicate reduction of perioperative myocardial damage.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(6):1164.
收稿日期：1999-06-08, 百拇医药