心血管手术中的过敏反应(附67例病例分析)
作者：冯正义 孙桂民 龙村
单位：协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院体外循环科 100037
关键词：
心肺血管病杂志000206 体外循环(CPB)心血管手术中发生过敏的机会比常规手术要多，且常发生在CPB开始或心脏复苏后早期，值得注意。我们回顾性总结过去1年中体外循环围术期所发生的67例过敏反应，现报告如下。
临床资料
一般资料 67例病例，均为过去1年中，心血管手术体外循环围术期确诊为过敏反应的病人。其中男46例，女21例。年龄1.5～62岁。病种范围涉及先天性心脏病、瓣膜的置换、冠脉搭桥。过敏源为：抑肽酶24例，鱼精蛋白34例，抗菌素3例，血液制品2例，其它不明原因4例。发生时间：CPB转流前(麻醉诱导后)4例，CPB中29例，停CPB后34例，皆发生在给鱼精蛋白中和肝素过程中。
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临床表现 主要表现为动脉压的快速下降，平均动脉压(MAP)下降，5.33±2 kPa(40±15.2 mmHg)，转流中氧合器贮血室液面短时间内快速下降，下降值为800±320 ml，血细胞压积(HCT %)动态性升高，△HCH=4±2.5%；鱼精蛋白过敏者有21例在MAP下降的同时，伴有不同程度的气道压上升和肺动脉压升高；此外，部分病例伴有皮肤潮红或皮疹。67例中有4例出现较为严重并发症室颤，且其中1例死亡。
临床处理 1.快速补充容量，加入液体量为1000±480 ml，适当提高灌注流量，同时血液降温。2.应用肾上腺素，从小剂量开始，分次从氧合器或静脉给予，直到起效。3.给予Ca2+剂、组织胺受体拮抗剂、皮质激素。4.减慢给鱼精蛋白的速度。5.即刻CPB支持。
结果 67例患者，经过上述一项或多项处理，除1例CABG患者因术前心功能太差，过敏后出现顽固低血压及代谢紊乱死亡外，其余均安全渡过围术期，无相关的并发症出现。
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讨 论
心血管外科手术中，由于术中应用的药物品种较多，除麻醉药外，其它特别的药物还包括有抗生素、抑肽酶、鱼精蛋白、血液制品及其它体外循环预充液。因此，接受心血管手术的病人较其它类型手术的患者发生过敏反应的机会要多[1]。这些过敏反应，轻则引起血液动力学的不平稳，重则导致较为严重的心血管事件。从本组病例看，CPB围术期导致过敏的原因主要为抑肽酶和鱼精蛋白所致，值得注意的是在总结的这些病例中，发现对抑肽酶过敏者使用的均为国产品，应引起足够的重视。
1.快速的诊断 一旦出现过敏，正确的判断是至关重要的，因为心血管病患者本身心功能较差，对低血压的耐受性差，低血压容易引发血液动力学紊乱，甚至室颤、心脏骤停。要作出准确的判断，首先应注意病史中过敏史的采集，包括对鱼类，海鲜的过敏史。CBP转流中的过敏源多为抑肽酶、抗菌素、血制品，其它还有羟乙基淀粉，右旋糖苷等，其临床主要特点是氧合器液面短时间内快速下降，容量不足，此时应注意与静脉途径引流障碍引起的液面降低鉴别，同时出现MAP的降低，且提高灌注流量往往效果不好，此外血球压积(HCT)呈动态升高趋势，这些与过敏导致的毛细血管扩张和通透性增高，液体进入组织间隙有关，出现皮肤潮红或皮疹也是重要的临床征象。对于鱼精蛋白过敏者，虽然临床分有三种类型[2]，但一般较易诊断，多发生在给鱼精蛋白过程中或之后不久，因果关系比较明显，且部分病例伴有气道阻力和肺动脉压的升高(Ⅲ型过敏反应)，特别是术前合并有右心衰或/和肺动脉高压的患者可能更明显，大部分人认为这与TXA2、内皮素-1释放入血有关[3]。
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2.临床处理 补充血容量和给予肾上腺素。体外循环前和转流中的过敏多为IgE介导的Ⅰ型变态反应，应即时补充血容量，至于是补充全血，还是胶体或晶体，视患者一般情况和血球压积而定，严重者肾上腺素为首选药物，使用时我们主张从小剂量(25～50 μg)分次加大剂量给予，以免造成血压的过分升高而加重心脏作功负荷或组织血管的过度收缩影响器官的灌注。对于鱼精蛋白过敏者，是否给肾上腺素尚有争议，我们的经验是，若MAP下降不是特别明显或给药过程中没有继续下降的趋势，可不给肾上腺素，而是减慢给药速度或暂时停止给药。有学者认为，鱼精蛋白速度过快，从中和的角度讲，不利于肝素-鱼精蛋白复合物的充分形成，且游离的鱼精蛋白血浆浓度升高可抑制凝血，使WBCT和ACT延长，相反，缓慢给药，鱼精蛋白在体内很快的清除，可减少过敏的发生，因此，目前多主张慢速度给鱼精蛋白。也有报道鱼精蛋白稀释后给予可减少过敏发生，至于是否从动脉系统给药可避免发生过敏，与静脉系统相比无差别。当然，严重病例出现室颤者，应即刻CPB或重新肝素化二次CPB辅助。
3.预防 详细询问过敏史，注意二次接触抑肽酶和鱼精蛋白的病人，国外许多报道再次使用这些药物者发生率高。抑肽酶应常规做皮试，10 000IU皮下注射。常规应用葡萄糖酸钙、组织胺受体拮抗剂、肾上腺皮质激素。有作者推荐，应用β-methasone预防比传统的甲基强的松龙更有效[4]。
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参考文献
1，Utley JR.Pathophysiology of cardiopulmonary bypass:current issues.J Card Surg,1990,5(3):177～189.
2，李佳春，李功宋主编.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社，1993，361～362.
3，Inous S,Miyashita T,Kuro M.A case of twice catastrophic pulmonary vasoconstriction type shock induce with protamine sulfate.Masui,1997,46(7):987～990.
4，Trekova NA,Slovova LE,Kuznetsov RV.Use of corticosteroids betamethasone and prednisolone in the prevention of allergic reactions in patients undergoing heart surgery with artificialblood circulation Anesteziol Reanimatol,1998,(3):7～10.
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药
单位：协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院体外循环科 100037
关键词：
心肺血管病杂志000206 体外循环(CPB)心血管手术中发生过敏的机会比常规手术要多，且常发生在CPB开始或心脏复苏后早期，值得注意。我们回顾性总结过去1年中体外循环围术期所发生的67例过敏反应，现报告如下。
临床资料
一般资料 67例病例，均为过去1年中，心血管手术体外循环围术期确诊为过敏反应的病人。其中男46例，女21例。年龄1.5～62岁。病种范围涉及先天性心脏病、瓣膜的置换、冠脉搭桥。过敏源为：抑肽酶24例，鱼精蛋白34例，抗菌素3例，血液制品2例，其它不明原因4例。发生时间：CPB转流前(麻醉诱导后)4例，CPB中29例，停CPB后34例，皆发生在给鱼精蛋白中和肝素过程中。
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临床表现 主要表现为动脉压的快速下降，平均动脉压(MAP)下降，5.33±2 kPa(40±15.2 mmHg)，转流中氧合器贮血室液面短时间内快速下降，下降值为800±320 ml，血细胞压积(HCT %)动态性升高，△HCH=4±2.5%；鱼精蛋白过敏者有21例在MAP下降的同时，伴有不同程度的气道压上升和肺动脉压升高；此外，部分病例伴有皮肤潮红或皮疹。67例中有4例出现较为严重并发症室颤，且其中1例死亡。
临床处理 1.快速补充容量，加入液体量为1000±480 ml，适当提高灌注流量，同时血液降温。2.应用肾上腺素，从小剂量开始，分次从氧合器或静脉给予，直到起效。3.给予Ca2+剂、组织胺受体拮抗剂、皮质激素。4.减慢给鱼精蛋白的速度。5.即刻CPB支持。
结果 67例患者，经过上述一项或多项处理，除1例CABG患者因术前心功能太差，过敏后出现顽固低血压及代谢紊乱死亡外，其余均安全渡过围术期，无相关的并发症出现。
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心血管外科手术中，由于术中应用的药物品种较多，除麻醉药外，其它特别的药物还包括有抗生素、抑肽酶、鱼精蛋白、血液制品及其它体外循环预充液。因此，接受心血管手术的病人较其它类型手术的患者发生过敏反应的机会要多[1]。这些过敏反应，轻则引起血液动力学的不平稳，重则导致较为严重的心血管事件。从本组病例看，CPB围术期导致过敏的原因主要为抑肽酶和鱼精蛋白所致，值得注意的是在总结的这些病例中，发现对抑肽酶过敏者使用的均为国产品，应引起足够的重视。
1.快速的诊断 一旦出现过敏，正确的判断是至关重要的，因为心血管病患者本身心功能较差，对低血压的耐受性差，低血压容易引发血液动力学紊乱，甚至室颤、心脏骤停。要作出准确的判断，首先应注意病史中过敏史的采集，包括对鱼类，海鲜的过敏史。CBP转流中的过敏源多为抑肽酶、抗菌素、血制品，其它还有羟乙基淀粉，右旋糖苷等，其临床主要特点是氧合器液面短时间内快速下降，容量不足，此时应注意与静脉途径引流障碍引起的液面降低鉴别，同时出现MAP的降低，且提高灌注流量往往效果不好，此外血球压积(HCT)呈动态升高趋势，这些与过敏导致的毛细血管扩张和通透性增高，液体进入组织间隙有关，出现皮肤潮红或皮疹也是重要的临床征象。对于鱼精蛋白过敏者，虽然临床分有三种类型[2]，但一般较易诊断，多发生在给鱼精蛋白过程中或之后不久，因果关系比较明显，且部分病例伴有气道阻力和肺动脉压的升高(Ⅲ型过敏反应)，特别是术前合并有右心衰或/和肺动脉高压的患者可能更明显，大部分人认为这与TXA2、内皮素-1释放入血有关[3]。
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2.临床处理 补充血容量和给予肾上腺素。体外循环前和转流中的过敏多为IgE介导的Ⅰ型变态反应，应即时补充血容量，至于是补充全血，还是胶体或晶体，视患者一般情况和血球压积而定，严重者肾上腺素为首选药物，使用时我们主张从小剂量(25～50 μg)分次加大剂量给予，以免造成血压的过分升高而加重心脏作功负荷或组织血管的过度收缩影响器官的灌注。对于鱼精蛋白过敏者，是否给肾上腺素尚有争议，我们的经验是，若MAP下降不是特别明显或给药过程中没有继续下降的趋势，可不给肾上腺素，而是减慢给药速度或暂时停止给药。有学者认为，鱼精蛋白速度过快，从中和的角度讲，不利于肝素-鱼精蛋白复合物的充分形成，且游离的鱼精蛋白血浆浓度升高可抑制凝血，使WBCT和ACT延长，相反，缓慢给药，鱼精蛋白在体内很快的清除，可减少过敏的发生，因此，目前多主张慢速度给鱼精蛋白。也有报道鱼精蛋白稀释后给予可减少过敏发生，至于是否从动脉系统给药可避免发生过敏，与静脉系统相比无差别。当然，严重病例出现室颤者，应即刻CPB或重新肝素化二次CPB辅助。
3.预防 详细询问过敏史，注意二次接触抑肽酶和鱼精蛋白的病人，国外许多报道再次使用这些药物者发生率高。抑肽酶应常规做皮试，10 000IU皮下注射。常规应用葡萄糖酸钙、组织胺受体拮抗剂、肾上腺皮质激素。有作者推荐，应用β-methasone预防比传统的甲基强的松龙更有效[4]。
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参考文献
1，Utley JR.Pathophysiology of cardiopulmonary bypass:current issues.J Card Surg,1990,5(3):177～189.
2，李佳春，李功宋主编.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社，1993，361～362.
3，Inous S,Miyashita T,Kuro M.A case of twice catastrophic pulmonary vasoconstriction type shock induce with protamine sulfate.Masui,1997,46(7):987～990.
4，Trekova NA,Slovova LE,Kuznetsov RV.Use of corticosteroids betamethasone and prednisolone in the prevention of allergic reactions in patients undergoing heart surgery with artificialblood circulation Anesteziol Reanimatol,1998,(3):7～10.
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药