150例纵隔肿瘤及囊肿的手术治疗
作者：肖大伟 黄晓聪 许哲仪 林开荣
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院外科 515041
关键词：纵隔肿瘤；囊肿
心肺血管病杂志000203
摘要 我院近15年治疗纵隔肿瘤及囊肿150例，认为其病理有着多样性及复杂性，本组病例以畸胎类肿瘤、胸腺肿瘤及神经源性肿瘤为主，共占73.3%。纵隔肿瘤的诊断目前仍以X线、CT、MRI及肿瘤穿刺活检、纵隔镜等为主要手段。本文就手术适应症及手术进路、对巨大肿瘤处理方法及并发症预防提出我们的体会。
我院1985年至1998年治疗纵隔肿瘤及囊肿150例，现就其诊断和治疗问题进行回顾分析。
临床资料
, 百拇医药
一般资料 共150例，男∶女=104∶46，年龄8～64岁，平均34.2岁。良性∶恶性=116∶34。
肿瘤分类 1.畸胎类肿瘤共48例。其中良性畸胎瘤22例；恶性畸胎瘤5例；囊性畸胎瘤8例；胚胎性皮样囊瘤12例；恶性卵黄囊瘤1例。2.胸腺瘤共43例。其中淋巴细胞型22例；上皮细胞型9例；混合型12例。3.神经源性肿瘤共19例。其中神经纤维瘤15例；神经肉瘤、神经母细胞瘤、神经鞘瘤各1例，神经节细胞瘤1例。4.纵隔囊肿：支气管囊肿8例；心包囊肿3例；肠源性囊肿1例。5.间叶组织肿瘤：淋巴管瘤6例，纤维脂肪瘤、胸膜间皮肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤及血管肉瘤各1例。6.淋巴瘤：何杰金氏病2例，淋巴肉芽肿、恶性多型细胞瘤、巨大淋巴增殖症各1例。7.内分泌类肿瘤：胸骨后甲状腺4例，类癌2例。8.其它：错构瘤4例，乳头状腺瘤、成骨肉瘤、纤维瘤各1例。
治疗情况 本组病例均开胸手术，其中肿瘤完整切除128例，大部分切除7例，探查活检15例，总切除率为90%。不能切除15例均为恶性肿瘤。
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结 果
并发症 术后出现并发症13例，其中术后重症肌无力危象6例；胸腔内出血2例；术后感染5例。早期死亡2例，1例巨大畸胎瘤术后胸内大出血；另1例胸腺瘤术后肌无力危象不能控制，死于呼吸衰竭，其余病人恢复良好。远期存活121例，随访1～9年。
讨 论
一、发病情况及诊断 本组150例占同期胸外科肿瘤的8.2%。发病年龄8～64岁，平均34.2岁。其中无症状而体检发现18例，其余病人均有不同程度的胸闷、胸痛、咳嗽、气促及颜面浮肿等症状。胸腺瘤病人以重症肌无力表现者占14/43。本组病例均经X线检查，诊断为纵隔肿瘤者94%，术前未能确诊6例。纵隔肿瘤诊断目前仍依X线、CT、MRI及肿物穿刺活检或纵隔镜等检查综合考虑。
二、手术适应症 本组手术切除率90%、不能切除15例均为恶性肿瘤，而且病灶较大，有明显外侵与周围组织界限不清。大部分切除7例均为恶性肿瘤与周围重要结构(如上腔静脉、心房、主动脉及肺动脉)粘连，完整切除困难。由于肿瘤病理类型的复杂性，我们认为除了病灶巨大且为恶性、有侵犯重要结构者外，均应开胸手术。对胸腺瘤合并重症肌无力者，也应积极准备后手术治疗。
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三、手术经路选择 依据肿瘤位置、大小、考虑病变类型及可能侵犯毗邻组织器官，决定手术经路。一般是在有良好手术野显露下尽量选择组织损伤组织小的经路[1]。我们体会：中后纵隔肿瘤选择后外侧切口；前纵隔肿瘤偏侧者选择该侧前外侧切口；胸腺瘤选择胸骨正中切口，以便必要的手术清扫；胸骨后上方肿瘤行颈部切口或加部分胸骨锯开。本组后外侧切口47例；前外侧切口59例；胸骨正中切口38例；颈部加胸骨锯开4例；颈部横切口2例；1例行右椎旁或胸骨旁切口，减少损伤又能顺利切除肿瘤。
四、手术方法与并发症预防 巨大肿瘤与重要组织结构粘连者，手术处理应小心。对巨大囊肿可先将暴露清楚部分切除或吸取腔内容物，使其变小后切除。本组1例巨大支气管囊肿25×20×18cm，1例心包囊肿与心包粘连明显，也采用此法处理。1例肠源性乳头状腺瘤(部分恶变)侵犯第6～8前肋及心包、肿瘤完整切除并切除部分胸壁，用钢丝编织成网内衬人造硬脑膜修复胸壁缺损。肿瘤与重要结构粘连，可采用“内外结合”方法分离病灶。本组1例与上腔静脉粘连，分离时大出血，幸亏处理得当挽救生命。1例巨大畸胎瘤跨越对侧未向对侧扩大切口，术后出血死亡，应引以为教训。胸腺瘤合并重症肌无力术前应充分准备，使用激素及抗胆碱脂酶治疗，术后重症肌无力危象，应及时气管切开并使用呼吸机、皮质激素及抗胆碱脂酶等药物治疗。本组出现肌无力危象6例，早期1例呼吸机使用最长26天。
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五、2例少见纵隔肿瘤的诊治体会 1例为恶性卵巢黄囊瘤(Yolk sac tumor)，属胚胎细胞肿瘤中非精原细胞瘤，此肿瘤分化度低、恶性度高，更具侵袭性，对放疗不敏感，可产生AFP而B-HCG阴性，术前难确诊，切除率低。可用顺铂、长春新碱、争光霉素及阿霉素等化疗[2]。
另1例恶性纤维组织细胞瘤，经手术活检证实，术后用CAP化疗6个月后死亡。本病是一种特殊软组织肉瘤，一般好发于四肢及躯干深部，而原发于纵隔者极少，由于无特殊特征，术前确诊困难，治疗以手术加化疗为主[3]。
参考文献
1，林开荣，陈秉燮.纵隔肿瘤剖胸手术径路选择探讨.广东医学，1989，10(6)：43.
2，R Duane Davis.Textbook of Surgery Foureen Edition.U.S.A(North Cordina),1775～1778.
3，胡贤国，杨俊杰，赵雍凡，等.肺和纵隔的恶性纤维组织细胞瘤3例.中华肿瘤杂志，1992，14(5)：397.
收稿日期：1999-06-21, http://www.100md.com
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院外科 515041
关键词：纵隔肿瘤；囊肿
心肺血管病杂志000203
摘要 我院近15年治疗纵隔肿瘤及囊肿150例，认为其病理有着多样性及复杂性，本组病例以畸胎类肿瘤、胸腺肿瘤及神经源性肿瘤为主，共占73.3%。纵隔肿瘤的诊断目前仍以X线、CT、MRI及肿瘤穿刺活检、纵隔镜等为主要手段。本文就手术适应症及手术进路、对巨大肿瘤处理方法及并发症预防提出我们的体会。
我院1985年至1998年治疗纵隔肿瘤及囊肿150例，现就其诊断和治疗问题进行回顾分析。
临床资料
, 百拇医药
一般资料 共150例，男∶女=104∶46，年龄8～64岁，平均34.2岁。良性∶恶性=116∶34。
肿瘤分类 1.畸胎类肿瘤共48例。其中良性畸胎瘤22例；恶性畸胎瘤5例；囊性畸胎瘤8例；胚胎性皮样囊瘤12例；恶性卵黄囊瘤1例。2.胸腺瘤共43例。其中淋巴细胞型22例；上皮细胞型9例；混合型12例。3.神经源性肿瘤共19例。其中神经纤维瘤15例；神经肉瘤、神经母细胞瘤、神经鞘瘤各1例，神经节细胞瘤1例。4.纵隔囊肿：支气管囊肿8例；心包囊肿3例；肠源性囊肿1例。5.间叶组织肿瘤：淋巴管瘤6例，纤维脂肪瘤、胸膜间皮肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤及血管肉瘤各1例。6.淋巴瘤：何杰金氏病2例，淋巴肉芽肿、恶性多型细胞瘤、巨大淋巴增殖症各1例。7.内分泌类肿瘤：胸骨后甲状腺4例，类癌2例。8.其它：错构瘤4例，乳头状腺瘤、成骨肉瘤、纤维瘤各1例。
治疗情况 本组病例均开胸手术，其中肿瘤完整切除128例，大部分切除7例，探查活检15例，总切除率为90%。不能切除15例均为恶性肿瘤。
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结 果
并发症 术后出现并发症13例，其中术后重症肌无力危象6例；胸腔内出血2例；术后感染5例。早期死亡2例，1例巨大畸胎瘤术后胸内大出血；另1例胸腺瘤术后肌无力危象不能控制，死于呼吸衰竭，其余病人恢复良好。远期存活121例，随访1～9年。
讨 论
一、发病情况及诊断 本组150例占同期胸外科肿瘤的8.2%。发病年龄8～64岁，平均34.2岁。其中无症状而体检发现18例，其余病人均有不同程度的胸闷、胸痛、咳嗽、气促及颜面浮肿等症状。胸腺瘤病人以重症肌无力表现者占14/43。本组病例均经X线检查，诊断为纵隔肿瘤者94%，术前未能确诊6例。纵隔肿瘤诊断目前仍依X线、CT、MRI及肿物穿刺活检或纵隔镜等检查综合考虑。
二、手术适应症 本组手术切除率90%、不能切除15例均为恶性肿瘤，而且病灶较大，有明显外侵与周围组织界限不清。大部分切除7例均为恶性肿瘤与周围重要结构(如上腔静脉、心房、主动脉及肺动脉)粘连，完整切除困难。由于肿瘤病理类型的复杂性，我们认为除了病灶巨大且为恶性、有侵犯重要结构者外，均应开胸手术。对胸腺瘤合并重症肌无力者，也应积极准备后手术治疗。
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三、手术经路选择 依据肿瘤位置、大小、考虑病变类型及可能侵犯毗邻组织器官，决定手术经路。一般是在有良好手术野显露下尽量选择组织损伤组织小的经路[1]。我们体会：中后纵隔肿瘤选择后外侧切口；前纵隔肿瘤偏侧者选择该侧前外侧切口；胸腺瘤选择胸骨正中切口，以便必要的手术清扫；胸骨后上方肿瘤行颈部切口或加部分胸骨锯开。本组后外侧切口47例；前外侧切口59例；胸骨正中切口38例；颈部加胸骨锯开4例；颈部横切口2例；1例行右椎旁或胸骨旁切口，减少损伤又能顺利切除肿瘤。
四、手术方法与并发症预防 巨大肿瘤与重要组织结构粘连者，手术处理应小心。对巨大囊肿可先将暴露清楚部分切除或吸取腔内容物，使其变小后切除。本组1例巨大支气管囊肿25×20×18cm，1例心包囊肿与心包粘连明显，也采用此法处理。1例肠源性乳头状腺瘤(部分恶变)侵犯第6～8前肋及心包、肿瘤完整切除并切除部分胸壁，用钢丝编织成网内衬人造硬脑膜修复胸壁缺损。肿瘤与重要结构粘连，可采用“内外结合”方法分离病灶。本组1例与上腔静脉粘连，分离时大出血，幸亏处理得当挽救生命。1例巨大畸胎瘤跨越对侧未向对侧扩大切口，术后出血死亡，应引以为教训。胸腺瘤合并重症肌无力术前应充分准备，使用激素及抗胆碱脂酶治疗，术后重症肌无力危象，应及时气管切开并使用呼吸机、皮质激素及抗胆碱脂酶等药物治疗。本组出现肌无力危象6例，早期1例呼吸机使用最长26天。
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五、2例少见纵隔肿瘤的诊治体会 1例为恶性卵巢黄囊瘤(Yolk sac tumor)，属胚胎细胞肿瘤中非精原细胞瘤，此肿瘤分化度低、恶性度高，更具侵袭性，对放疗不敏感，可产生AFP而B-HCG阴性，术前难确诊，切除率低。可用顺铂、长春新碱、争光霉素及阿霉素等化疗[2]。
另1例恶性纤维组织细胞瘤，经手术活检证实，术后用CAP化疗6个月后死亡。本病是一种特殊软组织肉瘤，一般好发于四肢及躯干深部，而原发于纵隔者极少，由于无特殊特征，术前确诊困难，治疗以手术加化疗为主[3]。
参考文献
1，林开荣，陈秉燮.纵隔肿瘤剖胸手术径路选择探讨.广东医学，1989，10(6)：43.
2，R Duane Davis.Textbook of Surgery Foureen Edition.U.S.A(North Cordina),1775～1778.
3，胡贤国，杨俊杰，赵雍凡，等.肺和纵隔的恶性纤维组织细胞瘤3例.中华肿瘤杂志，1992，14(5)：397.
收稿日期：1999-06-21, http://www.100md.com
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