孤肾及病肾患者体外循环心内直视手术1例报告
作者：段大为 方福珍 万明明
单位：西安第四军医大学西京医院心脏外科中心 710032
关键词：
心肺血管病杂志000232
患者男性，37岁，体重48kg，身高177cm，体表面积1.54m2，因慢性肾功能衰竭于1996年12月进行右侧肾移植，术后发生免疫排斥反应而切除移植肾。1997年3月因主动脉瓣狭窄及关闭不全，在心脏外科进行主动脉瓣置换。术前1天，进行血液透析，维持尿素氮、肌酐在正常范围。正中开胸建立体外循环。体外循环预充：醋酸钠平衡盐1000 ml，血定安1000 ml，4%碳酸氢钠5 ml/kg，速尿40 mg，地塞米松100 mg；心肺机为Sarns 8000型，氧合器为MACCHI膜肺，心肌保护液为St,Thomas和血液按1∶4配制而成。转流中采用高流量灌注，流量为2.4～2.6L/m2，灌注压维持60～80 mmHg，最低温度降至25.5 ℃。预充液中不预充钾，转流中维持钾浓度4.5～5.0 mmol/L。心脏复跳后应用超滤装置，滤出液体900 ml；转流时间103 min，主动脉阻断时间54 min,转流中尿量500 ml；术中放置腹膜透析管。重症监护病房11天后患者恢复良好转入泌尿外科等待再次肾移植。
体外循环导致急性肾功能衰竭，其致病因素较复杂。灌注时间越长，肾小球滤过率减少越显著，在低流量和低灌注压下更明显，易出现酸中毒和肾缺血。体外循环过程中红细胞的破坏和溶血释放的过多血红蛋白可引起血红蛋白尿，如果肾脏没有充足的灌注，尿量少，血红蛋白及肌球蛋白对肾脏的直接损害是不可忽视的，因此，对于此类病人需高流量灌注。一般认为20%～25%的稀释度可明显降低全血粘度，改善血流动力学，增加肾血流量，减少血液有形成分的破坏，减轻溶血，同时亦可减少血红蛋白凝集及堵塞肾小管腔。除此之外，选用优质的动脉泵、氧合器、管道系统尽可能减少红血球破坏。单纯晶体预充易引起胶体渗透压明显下降，血定安为一种等张性血浆代用品，具有可控性的扩容作用，不会引起组织水肿或脱水，不干扰电解质平衡，也没有干扰出凝血的缺点，它的低钾量对肾功能差的病人也适用。20%甘露醇为强脱水利尿剂，体外循环中常规预充5 mg/kg时有一定的肾保护作用，但已有肾功能不全时应慎用，以防加重肾脏损害。
收稿日期：1999-12-27
修回日期：2000-02-18, 百拇医药
单位：西安第四军医大学西京医院心脏外科中心 710032
关键词：
心肺血管病杂志000232
患者男性，37岁，体重48kg，身高177cm，体表面积1.54m2，因慢性肾功能衰竭于1996年12月进行右侧肾移植，术后发生免疫排斥反应而切除移植肾。1997年3月因主动脉瓣狭窄及关闭不全，在心脏外科进行主动脉瓣置换。术前1天，进行血液透析，维持尿素氮、肌酐在正常范围。正中开胸建立体外循环。体外循环预充：醋酸钠平衡盐1000 ml，血定安1000 ml，4%碳酸氢钠5 ml/kg，速尿40 mg，地塞米松100 mg；心肺机为Sarns 8000型，氧合器为MACCHI膜肺，心肌保护液为St,Thomas和血液按1∶4配制而成。转流中采用高流量灌注，流量为2.4～2.6L/m2，灌注压维持60～80 mmHg，最低温度降至25.5 ℃。预充液中不预充钾，转流中维持钾浓度4.5～5.0 mmol/L。心脏复跳后应用超滤装置，滤出液体900 ml；转流时间103 min，主动脉阻断时间54 min,转流中尿量500 ml；术中放置腹膜透析管。重症监护病房11天后患者恢复良好转入泌尿外科等待再次肾移植。
体外循环导致急性肾功能衰竭，其致病因素较复杂。灌注时间越长，肾小球滤过率减少越显著，在低流量和低灌注压下更明显，易出现酸中毒和肾缺血。体外循环过程中红细胞的破坏和溶血释放的过多血红蛋白可引起血红蛋白尿，如果肾脏没有充足的灌注，尿量少，血红蛋白及肌球蛋白对肾脏的直接损害是不可忽视的，因此，对于此类病人需高流量灌注。一般认为20%～25%的稀释度可明显降低全血粘度，改善血流动力学，增加肾血流量，减少血液有形成分的破坏，减轻溶血，同时亦可减少血红蛋白凝集及堵塞肾小管腔。除此之外，选用优质的动脉泵、氧合器、管道系统尽可能减少红血球破坏。单纯晶体预充易引起胶体渗透压明显下降，血定安为一种等张性血浆代用品，具有可控性的扩容作用，不会引起组织水肿或脱水，不干扰电解质平衡，也没有干扰出凝血的缺点，它的低钾量对肾功能差的病人也适用。20%甘露醇为强脱水利尿剂，体外循环中常规预充5 mg/kg时有一定的肾保护作用，但已有肾功能不全时应慎用，以防加重肾脏损害。
收稿日期：1999-12-27
修回日期：2000-02-18, 百拇医药