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高血压杂志990438
问：我们在临床上观察到不少高血压病人，症状和检查所见都属冠心病，但做冠脉造影却是正常的，这是怎么回事？
答：大约有15～20%临床有明确心绞痛、运动试验阳性、心肌核素显象也有运动后缺损、甚至平静心电图可以有ST段下降、但冠脉造影正常，这就是说这些病人心外膜冠状动脉(指大的导流血管)是正常的。这种病人可以有多种病因，最常见的高血压和糖尿病主要是高血压左室肥厚引起冠状结构异常和冠脉内皮功能异常。
问：过去认为高血压病人有心区疼痛，心电图ST段下降，但冠脉造影正常，却归咎于高血压引起心肌肥厚，冠脉生长延长的速度赶不上心肌肥厚的速度，因此心肌缺O2，这是否有道理？
, http://www.100md.com
答：这当然是一部份很重要的理由，结构上的改变。高血压左心室肥厚后心肌细胞与冠脉微小动脉之间距离加大，血管壁增厚，管腔变小，血管扩张能力减弱，管壁原管腔小，腔壁/管腔比大。O2要达到心肌更困难了，肾外由于血压高对管壁的切应力增高，大冠脉血流增多，血浆蛋白渗出刺激管壁平滑肌增生、肥厚。其它体液因素，组织生长因子(如血小板衍生生长因子(PDGF，AngⅡ，内皮素，表皮生长因子等)也都刺激血管壁增厚。
问：左心室肥厚对冠脉的影响有那些？
答：可以分成对大动脉和对小型阻力血管两个方面来看： 对大动脉，即冠脉造影所见的心外膜血管，可见管腔变大，对亚硝酸盐的扩张能力减弱。 对小的阻力血管：主要是冠脉自家调节能力减弱，所谓自家调节指在BP60 mmHg～130 mmHg之间，尽管灌注压可以波动70mmHg之大，冠脉血流可以保持不变。在60 mmHg以下，如狭窄冠脉远端的心肌灌流，自家调节就无能为力了。高血压左室肥厚冠状自家调节的下限上移到80 mmHg～90 mmHg，即正常灌注压为60 mmHg时，冠脉血流还可不变。左室肥厚时，必需达到80 mmHg或90mmHg，冠脉血流才可以不减少。这种自家调节的障碍主要在心内膜；因此有冠脉病变或突然低血压左心室心肌缺血多发生于心内膜，而且由于自家调节上调，正常血压的人或高血压无左心室肥厚的人，血压波动尚无大危险。对有左心室肥厚的人，血压太低就有心肌缺血的危险。左室越肥厚，室壁张力越大，对冠脉的从外面的压力也越大。
, 百拇医药
问：除了高血压引起大小冠脉形态学结构上的变化外，您刚才说还有其他因素是什么？
答：近年来发现冠脉内皮细胞在决定大小冠脉的功能上起很大作用，还是分大，小冠脉来说：对心外膜等大冠脉，冠脉内皮对血流增多，即应力等作用，NO产生减少，不能产生足量NO来对抗交感神经引起的血管收缩。血管对乙酰胆碱，P物质的刺激，应当出现的扩张反应消失了。除了NO产生减少外，NO生物利用度下降，NO分解增加，冠脉平滑肌对NO敏感性下降。做运动试验时，冠脉血流增加，NO应当增加使冠脉进一步扩张。高血压病人没有这种功能。
对小动脉内皮产生NO的变化也跟大动脉一样，由于小阻力血管在外界刺激下不能扩张；一方面冠脉储备下降心肌缺血，一方面又增加了近端的大动脉内的血流阻力。高血压病人冠脉对潘生丁、乙酰胆碱、罂粟碱、麦角新硷等反应，都因小动脉内皮功能紊乱，使应当出现血管扩张时，血管不扩张，就是所谓冠脉储备能力下降。
问：有那些方法可以检测冠脉储备？
, 百拇医药
答：冠脉储备检查是指在一定灌注压下，冠脉最大扩张所得冠脉血流量与平静时血流比，得出一个比数，叫冠脉血流储备；例如注射潘生丁后最大血流为100 ml/min，平静时为50ml/min则冠脉储备为2，这是一个完整检查，有一定难度。心电图，只能定性的观察高血压病人ST段变化。心肌核素显象，发现高血压病人无冠脉病变；冠脉储备为2.2～2.7。如果是均匀性冠脉扩张能力减弱，没法取得正常对照，该法就不可靠。
问：你们实验室报告过用超声心动图测定冠脉血流储备具体方法如何？
答：我们用食道超声探头，可探到左冠脉近端，把脉冲Doppler取样容积，放在左前降支，根据冠脉内径与Doppler测定的血流速度可求出冠脉血流。在注射潘生丁前后，观察冠脉血流储备。该法简便，可重复，但有下列问题：如病人呼吸影响，Doppler取样位置不稳定，超声束与血流走向之间的角度引起所得血流速度，往往较真正值低等。
问：核磁共振显象在这方面能起什么作用？
, 百拇医药
答：核磁共振能把心脏解剖与功能结合起来研究。当然极有前景。特别是最近用镓螯合剂，能迅速逸出血管外，可用于区别正常与病理状态的心肌，再加上新的血池造影剂，硬件改善，脉冲系列发展，使核磁共振在不久将来，在测定冠脉储备方面，大有发展。
问：其他还有什么无创性检查？
答：最可靠的无创性检查是正电子发射断层显象(PET)，它可以定量测定<10 g心肌的血流，同时还可检测心肌代谢。示踪剂可用82铷，68镓，11碳，13氮-阿摩尼亚，或15O-水。局部冠脉阻力可通过平均血压/冠脉血流测定，用18-氟去氧葡萄糖可检测心肌是否存活。示踪剂半衰期较短，可用于急性研究，重复性好。
问：有创性检查有那些？
, 百拇医药 答：冠状窦导管法(右心导管)，冠状造影法(左心导管)，血管内超声Doppler法。
问：冠状窦导管法原理是什么？
答：利用热稀释原理，把Swan-Ganz导管放在冠状窦口测定血流。冠状窦血流主要从左室来，该法缺点是无法判定左室重量。高血压有无左室肥厚时对结果会有影响。左室重量大，冠状窦血流也多。优点是简便和测定结果恒定。但较Doppler超声波测定结果较低。
冠状窦血O2计，根据Frick原理，能连续测定冠脉血流。冠脉血流增加，冠状窦血氧饱和度也增加。该法缺点主要是右房返流血影响，冠状在静息时窦血O2饱和度较高，冠脉最大扩张时，血氧饱和度增加辐度也不可能太高，影响冠脉储备，往往低估。
气相色谱氩气法，病人吸79%氩，21%O25分钟，同时从主动脉与冠状窦抽血，测定血样中氩气浓度，根据Kety公式，可求出ml/min/100g的冠脉血流量。该法简单，设备要求不高，安全可靠；但每次测定时间较长，每次插管后，只能测几个样本。最适合用于高血压冠脉微血管病、扩张型或肥厚型心肌病时检测冠脉微循环，判定药物疗效。
, 百拇医药
问：冠脉插管法测冠脉血流储备的原理是什么？
答：主要是测定造影剂的录象密度或测定冠脉内一剂注射造影剂的传送时间。造影剂录象强度法原理是：用高压泵定量定速和心电图触发注射透影剂。在感兴趣区的心肌比较平静时及最大冠脉扩张时(如注射潘生丁时)数字减影的血管影象和强度。该法缺点：(1)造影剂可能影响血管舒缩；(2)注射造影剂可使血容量移位；(3)感兴趣区心肌在两次注射时必需保持不动才能比较，有一定困难。
问：一剂造影剂注射的传送时间测定是怎么回事？
答：用人手注射一剂造影剂连续摄影多幅，摄影间隔时间固定看看该造影剂到达冠脉某一标定部位所需的摄影辐数。由于摄影间隔时间固定，乘以辐数，就可算出该造影剂到达这一标定部位所需时间。冠脉阻力越大，到达时间越长。该法曾与Doppler法，氩气法比较，都有较好的相关。
问：最新的冠脉内超声探头测定冠脉血流法的原理是什么？
, 百拇医药
答：现在有种冠脉导管，头端有压电效应的超声晶体，尾端有指引钢丝可以调控探头位置，超声探头检测的Doppler血流频谱，转换成平静与最大扩张时血流速度，即可求出冠脉储备。结果可靠、实时，能分别测出收缩期、舒张期和平均冠脉血流量。该法测出冠脉储备与正电子发射，钛核素显象等比较，都有良好相关，缺点是需特制冠脉导管及相应的超声设备。
问：这些冠脉储备检查法在高血压治疗上有什么临床意义？
答：高血压治疗重要的目的之一是保护心脏，增加冠脉储备能力，保护心脏从两个方面着手，一个是减轻或逆转左心室肥厚，一个是改善血管功能，减轻冠脉肥厚，现有的钙拮抗剂，ACEI，看来对冠脉储备都有明显改善作用，felodipne使冠脉储备改善，动脉中层肥厚减轻、毛细血管密度增加、LVH减轻、心肌纤维化减轻，其他如异搏定，isradipne，比索心安与依那普利等也都有类似良好效果。, 百拇医药
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高血压杂志990438
问：我们在临床上观察到不少高血压病人，症状和检查所见都属冠心病，但做冠脉造影却是正常的，这是怎么回事？
答：大约有15～20%临床有明确心绞痛、运动试验阳性、心肌核素显象也有运动后缺损、甚至平静心电图可以有ST段下降、但冠脉造影正常，这就是说这些病人心外膜冠状动脉(指大的导流血管)是正常的。这种病人可以有多种病因，最常见的高血压和糖尿病主要是高血压左室肥厚引起冠状结构异常和冠脉内皮功能异常。
问：过去认为高血压病人有心区疼痛，心电图ST段下降，但冠脉造影正常，却归咎于高血压引起心肌肥厚，冠脉生长延长的速度赶不上心肌肥厚的速度，因此心肌缺O2，这是否有道理？
, http://www.100md.com
答：这当然是一部份很重要的理由，结构上的改变。高血压左心室肥厚后心肌细胞与冠脉微小动脉之间距离加大，血管壁增厚，管腔变小，血管扩张能力减弱，管壁原管腔小，腔壁/管腔比大。O2要达到心肌更困难了，肾外由于血压高对管壁的切应力增高，大冠脉血流增多，血浆蛋白渗出刺激管壁平滑肌增生、肥厚。其它体液因素，组织生长因子(如血小板衍生生长因子(PDGF，AngⅡ，内皮素，表皮生长因子等)也都刺激血管壁增厚。
问：左心室肥厚对冠脉的影响有那些？
答：可以分成对大动脉和对小型阻力血管两个方面来看： 对大动脉，即冠脉造影所见的心外膜血管，可见管腔变大，对亚硝酸盐的扩张能力减弱。 对小的阻力血管：主要是冠脉自家调节能力减弱，所谓自家调节指在BP60 mmHg～130 mmHg之间，尽管灌注压可以波动70mmHg之大，冠脉血流可以保持不变。在60 mmHg以下，如狭窄冠脉远端的心肌灌流，自家调节就无能为力了。高血压左室肥厚冠状自家调节的下限上移到80 mmHg～90 mmHg，即正常灌注压为60 mmHg时，冠脉血流还可不变。左室肥厚时，必需达到80 mmHg或90mmHg，冠脉血流才可以不减少。这种自家调节的障碍主要在心内膜；因此有冠脉病变或突然低血压左心室心肌缺血多发生于心内膜，而且由于自家调节上调，正常血压的人或高血压无左心室肥厚的人，血压波动尚无大危险。对有左心室肥厚的人，血压太低就有心肌缺血的危险。左室越肥厚，室壁张力越大，对冠脉的从外面的压力也越大。
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问：除了高血压引起大小冠脉形态学结构上的变化外，您刚才说还有其他因素是什么？
答：近年来发现冠脉内皮细胞在决定大小冠脉的功能上起很大作用，还是分大，小冠脉来说：对心外膜等大冠脉，冠脉内皮对血流增多，即应力等作用，NO产生减少，不能产生足量NO来对抗交感神经引起的血管收缩。血管对乙酰胆碱，P物质的刺激，应当出现的扩张反应消失了。除了NO产生减少外，NO生物利用度下降，NO分解增加，冠脉平滑肌对NO敏感性下降。做运动试验时，冠脉血流增加，NO应当增加使冠脉进一步扩张。高血压病人没有这种功能。
对小动脉内皮产生NO的变化也跟大动脉一样，由于小阻力血管在外界刺激下不能扩张；一方面冠脉储备下降心肌缺血，一方面又增加了近端的大动脉内的血流阻力。高血压病人冠脉对潘生丁、乙酰胆碱、罂粟碱、麦角新硷等反应，都因小动脉内皮功能紊乱，使应当出现血管扩张时，血管不扩张，就是所谓冠脉储备能力下降。
问：有那些方法可以检测冠脉储备？
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答：冠脉储备检查是指在一定灌注压下，冠脉最大扩张所得冠脉血流量与平静时血流比，得出一个比数，叫冠脉血流储备；例如注射潘生丁后最大血流为100 ml/min，平静时为50ml/min则冠脉储备为2，这是一个完整检查，有一定难度。心电图，只能定性的观察高血压病人ST段变化。心肌核素显象，发现高血压病人无冠脉病变；冠脉储备为2.2～2.7。如果是均匀性冠脉扩张能力减弱，没法取得正常对照，该法就不可靠。
问：你们实验室报告过用超声心动图测定冠脉血流储备具体方法如何？
答：我们用食道超声探头，可探到左冠脉近端，把脉冲Doppler取样容积，放在左前降支，根据冠脉内径与Doppler测定的血流速度可求出冠脉血流。在注射潘生丁前后，观察冠脉血流储备。该法简便，可重复，但有下列问题：如病人呼吸影响，Doppler取样位置不稳定，超声束与血流走向之间的角度引起所得血流速度，往往较真正值低等。
问：核磁共振显象在这方面能起什么作用？
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答：核磁共振能把心脏解剖与功能结合起来研究。当然极有前景。特别是最近用镓螯合剂，能迅速逸出血管外，可用于区别正常与病理状态的心肌，再加上新的血池造影剂，硬件改善，脉冲系列发展，使核磁共振在不久将来，在测定冠脉储备方面，大有发展。
问：其他还有什么无创性检查？
答：最可靠的无创性检查是正电子发射断层显象(PET)，它可以定量测定<10 g心肌的血流，同时还可检测心肌代谢。示踪剂可用82铷，68镓，11碳，13氮-阿摩尼亚，或15O-水。局部冠脉阻力可通过平均血压/冠脉血流测定，用18-氟去氧葡萄糖可检测心肌是否存活。示踪剂半衰期较短，可用于急性研究，重复性好。
问：有创性检查有那些？
, 百拇医药 答：冠状窦导管法(右心导管)，冠状造影法(左心导管)，血管内超声Doppler法。
问：冠状窦导管法原理是什么？
答：利用热稀释原理，把Swan-Ganz导管放在冠状窦口测定血流。冠状窦血流主要从左室来，该法缺点是无法判定左室重量。高血压有无左室肥厚时对结果会有影响。左室重量大，冠状窦血流也多。优点是简便和测定结果恒定。但较Doppler超声波测定结果较低。
冠状窦血O2计，根据Frick原理，能连续测定冠脉血流。冠脉血流增加，冠状窦血氧饱和度也增加。该法缺点主要是右房返流血影响，冠状在静息时窦血O2饱和度较高，冠脉最大扩张时，血氧饱和度增加辐度也不可能太高，影响冠脉储备，往往低估。
气相色谱氩气法，病人吸79%氩，21%O25分钟，同时从主动脉与冠状窦抽血，测定血样中氩气浓度，根据Kety公式，可求出ml/min/100g的冠脉血流量。该法简单，设备要求不高，安全可靠；但每次测定时间较长，每次插管后，只能测几个样本。最适合用于高血压冠脉微血管病、扩张型或肥厚型心肌病时检测冠脉微循环，判定药物疗效。
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问：冠脉插管法测冠脉血流储备的原理是什么？
答：主要是测定造影剂的录象密度或测定冠脉内一剂注射造影剂的传送时间。造影剂录象强度法原理是：用高压泵定量定速和心电图触发注射透影剂。在感兴趣区的心肌比较平静时及最大冠脉扩张时(如注射潘生丁时)数字减影的血管影象和强度。该法缺点：(1)造影剂可能影响血管舒缩；(2)注射造影剂可使血容量移位；(3)感兴趣区心肌在两次注射时必需保持不动才能比较，有一定困难。
问：一剂造影剂注射的传送时间测定是怎么回事？
答：用人手注射一剂造影剂连续摄影多幅，摄影间隔时间固定看看该造影剂到达冠脉某一标定部位所需的摄影辐数。由于摄影间隔时间固定，乘以辐数，就可算出该造影剂到达这一标定部位所需时间。冠脉阻力越大，到达时间越长。该法曾与Doppler法，氩气法比较，都有较好的相关。
问：最新的冠脉内超声探头测定冠脉血流法的原理是什么？
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答：现在有种冠脉导管，头端有压电效应的超声晶体，尾端有指引钢丝可以调控探头位置，超声探头检测的Doppler血流频谱，转换成平静与最大扩张时血流速度，即可求出冠脉储备。结果可靠、实时，能分别测出收缩期、舒张期和平均冠脉血流量。该法测出冠脉储备与正电子发射，钛核素显象等比较，都有良好相关，缺点是需特制冠脉导管及相应的超声设备。
问：这些冠脉储备检查法在高血压治疗上有什么临床意义？
答：高血压治疗重要的目的之一是保护心脏，增加冠脉储备能力，保护心脏从两个方面着手，一个是减轻或逆转左心室肥厚，一个是改善血管功能，减轻冠脉肥厚，现有的钙拮抗剂，ACEI，看来对冠脉储备都有明显改善作用，felodipne使冠脉储备改善，动脉中层肥厚减轻、毛细血管密度增加、LVH减轻、心肌纤维化减轻，其他如异搏定，isradipne，比索心安与依那普利等也都有类似良好效果。, 百拇医药