高血压病患者左室重构与功能变化的关系
作者：王兆禹 张开宁 李佐才 李琳 程小床
单位：王兆禹 程小床(昆明医学院第一附属医院干疗科)；张开宁(昆明医学院卫生系统计学教研室)；李佐才 李琳(昆明医学院第一附属医院心内科 昆明 650032)
关键词：高血压病；心脏重构；心功能
高血压杂志000114 摘 要：目的：研究高血压病患者左室重构与功能变化的关系及影响因素。方法：对89例无合并症的Ⅰ，Ⅱ期高血压病患者超声心动图心脏结构和功能 测值进行多元逐步回归分析，甄选出对左室结构和功能有独立影响因素。在校正这些因素影响后，比较不同左室构型组间心脏收缩功能和舒张功能的差异，82例正常人作为对照。结果和结论：对心脏收缩功能和舒张功能有独立影响的因素不尽相同，血压水 平和解剖结构是两个最重要影响因素。校正包括性别、年龄、体重指数、心率、血压等其他因素的影响后，构型不同的左室收缩功能的影响还有差异，而对左室舒张功能指标的差异则不明显 。
, 百拇医药
分类号：R541.3;R331.3;R544.1 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(2000)01-0038-02
The Correlation of Left Ventricular Remodeling to Cardiac Functions in Essential Hypertensive Patients
WANG Zhaoyu ZHANG kaining LI Zuocai LI Lin CHENG Xiao mi
(Geriatric Department, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College)
ABSTRACT：Objects:To identify the independent determinants of left ventricular remodeling and function and to investigate the correlations between them in essential hypertensive patients. Methods: The method of multiple stepwise regression analysis was app lied to identify the independent determinants of indices of left ventricular str ucture and function assessed by echocardiography in 89 uncomplicated hypertensiv e patients. After controlling or adjusting the effects of these predictors, indices of left ventricular systolic and diastolic function among different left ventricular geometric patterns were compared, with 82 normotensive subjects as a control.Results and Conclusions: It was found that the independent determina nts of left ventricular systolic and diastolic function were different. The leve l of blood pressure and left ventricular anatomic geom etry were two most important predictors. After adjusting for effects of covariates，including sex, age, body mass index, heat rate, a nd level of blood pressure, the different types of left ventricular remodelling still present its effect on systolic function, whereas effects on diastolic function was not sign ificant.
, 百拇医药
Key Words：essential hypertension; cardiac remodeling; card iac function▲
流行病学及临床研究证实，高血压病左室重构是心血管病事 件的重要独立危险因素[1]。不同类型左室重构的血液动力学及心功能变化不尽相 同，其心血管并发症及预后亦有所差异[2,3]。本研究通过多因素分析评估参与影 响左室重构及心功能变化的因素，验证和深入探讨高血压病时不同类型左室重构与相应的左 室功能变化的关系及影响程度。
MATERIALS AND METHODS
1 对象：通过例行健康体检筛选符合WHO高血压诊断标准的Ⅰ-Ⅱ期高血压病患者，经病史 询问、体检、胸片、心电图、超声心动图、血尿常规及相关生化检验等辅助检查，排外其他 心血管疾病，以及可能影响心血管系统的内分泌、代谢、呼吸、血液等疾病，肝肾功能正常 ，超声心动图检查质量满意，近期(至少2周以上)未服降压药物及其他心血管活性药物者89例(男36例，女53例，年龄53.42±10.49岁)纳入研究。以相同方法选择性别、年龄类似的正常血压者82例作为对照(表 1)。
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Tab 1 Demographic data of hypertensive group and control group
Control(n=82)
Hypertensive geometry pattern group
正常构型
(n=17)
向心性重构 (n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
, 百拇医药
(M/F)
37/45
4/13
10/13
13/20
9/7
Age(yrs)
50±11
49±11
52±11
57±10*#
52±10
BMI(kg/m2)
, 百拇医药
23.4±2.9
25.0±2.8*
24.9±2.7*
25.6±3.2*▲
23.5±2.4
SBP(mmHg)
112±14
147±13*
149±18*
156±17*#
, 百拇医药
159±22*#◆
DBP(mmHg)
73±9
93±10*
97±13*
97±8*
99±13*
HR(bpm)
68±10
71±10
74±8
, 百拇医药
73±9
71±11
Smoking△
1.6±2.2
0.7±1.5
1.7±2.3
1.4±2.0
1.9±2.2
△:Nonsmoking=0, Stop smoking>3 months=1, Smoking<5 ciga rette/d =2, 5～10 cigarette/d=3,11～20 cigarette/d =4,>20 cigarette/d=5。； Analysis of variance and q test
, 百拇医药
*:P<0.05 vs control group;#：P<0.05 vs normal pattern group(正常构 型); ◆:P<0.05 vs concentric remodeling pattern group(向心性重构); ▲:P<0.05 vs eccentric hypertrophy pattern group(离心性肥厚)
2 方法：休息10分钟以上，测身高、体重、并计算体表面积(BSA)和体 重指数(BMI),测坐位右臂血压后，取左侧卧位，用ATL-Ultramark 8型多普勒超声心动仪(探头频率3MHz)，按常规方 法检测心腔及大血管内径、室壁厚度，以多普勒超声法测算心脏收缩功能和舒张功能指标( 均取连续3～4个心动周期测值的平均值)。按相应公式计算左室肌重量[4]：LVM=1.04[(LVDd+IVSd+LVPWd)3-LVDd3]-13.6、左室肌重量指数：LVMI=LVM/BSA、相 对室壁厚度：RLVT=(IVSd+LVPWd)/LVDd、体循环血管阻力：SVR=(平均动脉压/CO)×80 kd yn*s*cm-5、左室收缩末期室壁应力[5]：ESS=(0.334×SBP×LVD s)/{[(IVSs+LVPWs)/2]×[1+(IVSs+LVPWs)/2/LVDs]} kdyn/cm2。参照Ganau[6 ]的方法，以本文82例正常血压组LVMI和RLVT的均数+标准差(即LVMI男126 g/m2，女11 8 g/m2，RLVT男女均0.48)为正常上限，将左室结构分为四型：(1)正常构型：LVMI与RLVT 均正常；(2)向心性重构：LVMI正常，RLVT增加；(3)向心性肥厚：LVMI与RLVT均增加；(4) 离心性肥厚：LVMI增加，RLVT正常。各组一般情况见表 1。
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3 统计学处理:
3.1 在89例高血压组中，以左心收缩及舒张功能指标为因变量，以左室结构指标(ALVT、LVDd和LVMI)及可能对心功能有影响的因素包括年龄(Age)、性别(Sex)、体重指数(BMI)、吸烟情况(Smoking)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)等为自变量进行多元逐步回归分 析，甄选对心功能指标有独立影响的因素。
3.2 为校正或消除组间比较欠均衡因素以及通过多因素分析筛选出的影响因素的可能影响，在高血压病患者左室不同构型组与正常对照组间各指标对比分析时，以上述因素为协变量，进行协方差分析，校正或排外其影响后检验组间差异统计学显著性，如存在显著性，再作各组间两两比较q检验。统计软件采用SPSS。
RESULTS
1 影响因素分析：以可能影响心功能的因素为自变量，进行多元逐步回归分析，甄选对心功能有独立影响的因素，结果见表 2和表 3。
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表 2 左室收缩功能指标及独立决定因素逐步回归分析的标准偏回归系数( B')
Tab 2 The standard partial regression coefficients(B')of multip
le stepwise regression among the indices of left ventricular systolic
function a nd the independent determinants
FTI
SVI
CI
LVEF
, 百拇医药
LVFS
Sex
-0.5211
-
-
-
-
Age
-
-
-
-
-
BMI
, http://www.100md.com
-
-
-
0.1170
0.1439
Smoke
-
-0.2249
-0.1389
-0.1134
-0.0966
SBP
-
, http://www.100md.com
0.2333
0.2016
-
-
DBP
-0.3084
-0.3496
-0.2993
0.0986
0.1097
HR
-0.2919
-
, http://www.100md.com
0.5724
-0.1034
-0.0878
LVDd
-
0.1224
-
-0.4247
-0.4253
ALVT
-
-
-0.1246
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-
-
LVMI
0.3332
0.2531
0.3746
-
-
MCC
0.6053
0.5081
0.6278
0.4678
, 百拇医药
0.4649
SC
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
DC(R2)
0.3663
0.2582
0.3941
0.2188
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0.2161
FTI:Flow velocity time integral(流速时间积分); SVI: Stroke volum e index(心搏量指数);CI:Cardi ac index(心脏指数); LVEF:Left ventricular ejection fraction(左室射血分数);LVFS:Left ventricular fract ional shortening(左室缩短率); ALVT:Average left ventricular wall thickness( 平均左室壁厚度)=(IVSd+LVPWd)/2
MCC:Multiple correlation coefficient(复相关系数); SC:Signifficance of c orrelation(相关显著性); DC(R2):Determinate coefficient(决定系数)表 3 左室舒张功能指标及独立决定因素逐步回归分析的标准偏回归系数( B')
, 百拇医药
Tab 3 The standard partial regression coefficients(B')of multip
le stepwise regression among the indices of left ventricular diastolic
function and the independent determinants
MVE
MVA
MVEF
MVAF
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Sex
-0.254
-0.427
0.318
-
-
-
Age
-0.247
0.548
-0.567
-0.469
0.469
, 百拇医药
0.096
BMI
-
0.183
-0.168
-
-
-
Smoking
-
0.191
-0.307
-
, http://www.100md.com
-
-
SBP
0.162
-
-
-
-
-
DBP
-0.217
0.184
-0.216
, 百拇医药 -
-
-
HR
-0.149
0.163
-0.285
-0.458
0.458
0.418
LVMI
-0.227
-
, 百拇医药
-0.183
-0.168
0.168
0.166
MCC
0.466
0.695
0.703
0.628
0.628
0.558
SC
P<0.01
, 百拇医药
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
R2
0.217
0.483
0.494
0.394
0.394
0.311
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MVE:Mitral valve E wave peak velocity(二尖瓣E波峰速); MVA:Mitral valve A wave p eak velocity(二尖瓣A波峰速); MVEF:Mitral valve E wave area%(二尖瓣E波面积%) ; MVAF:Mitral Valve A wave Area%(二尖瓣A波面积%)
MCC:Multiple correlation coefficient(复相关系数); SC:Signifficance of c orrelation(相关显著性)
表2可见，对左室收缩功能有显著性相关的影响因素，主要包括血 压水平(特别是DBP)、心率、LVMI、LVDd或平均左室壁厚度(ALVT) 等左室解剖结构指标，而性别，特别是年龄则非独立影响因素。
对于左室舒张功能，主要的独立影响因素包括性别、年龄、心率 、LVMI，部分指标还有BMI和吸烟水平。ALVT和LVDd未显示与舒张功能指标有独立相关关系 ，可能是作为二者函数的LVMI进入方程后，ALVT与LVDd的影响部分为LVMI的变化所包含或掩盖。
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2 高血压病患者左室不同构型组收缩功能变化对比分析见表 4及图 1，2，未考虑其他因素影响时，组间差异检验方差分析显著性见Pa，校正性别、年龄、体重指数、心率等的影响后，组间差异显著性见Pb，校正因素中再增加收缩压和舒张压水平后的显著性见Pc。
Fig 1 Comparison of indices of left ventricular systol
ic function among the hypertensive geometry pattern
groups and normotensive cont rol group
, 百拇医药
Fig 2 Comparison of indices of left ventricular systolic function among the hypertensive geometry pattern groups and normotensive contro l group
表 4 不同高血压心脏构型与正常对照组左室收缩功能指标的比较
Tab 4 Comparison of indices of left ventricular systolic fu nction among the
hypertensive geometry pattern groups and normotensive control g roup
Normotensive
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(n=82)
正常构型
(n=17)
向心性重构
(n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
Pa
Pb
Pc
FTI(cm/b)
, 百拇医药
0.179±0.022
0.166±0.015
0.172±0.029
0.170±0.034
0.183±0.047
0.568
0.270
0.047
SVI(ml/m2)
56.47±7.45
56.97±11.20
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53.84±9.64
61.39±1 2.17*▲
59.55±9.87
0.032
0.040
0.048
CI(L/min/m2)
3.83±0.56
3.96±0.83
3.97±0.66
4.48±1.21 *#▲
, 百拇医药
4.20±0.67
0.002
0.027
0.038
LVEF(%)
0.72±0.05
0.73±0.05
0.76±0.06*△
0.73± 0.05△
0.69±0.05*▲#
0.007
, 百拇医药
0.006
0.008
LVFS(%)
0.35±0.04
0.36±0.05
0.38±0.05*△
0.36± 0.04△▲
0.33±0.03*▲
0.006
0.006
0.008
, 百拇医药
ESS(103 dyn/cm2)
88.23±19.55
118.43±20.04*
85.39±20.18 #△
91.73±16.89#△
134.52±20.60*#▲
<0. 001
<0.001
<0.001
SVR(dyn.s/cm5)
, 百拇医药
1130.94±218.60
1458.53±359.8 6*
1426.62±321.1 5*
1314.04±297.00*
1421.38±358.56*
<0.001
< 0.01
<0.01
ESS:End-Systolic left ventricular wall Stress(左室收缩末期压); SVR: Systematic Vascu lar Resistence(系统血管阻力); Pa: P value of level of significance of v ariance analysis(方差分析显著性P值); Pb:P value of level of significance of covariance analysis(协方差分析显著性P 值); Covariable(协变量项):Sex, Age,BMI,HR; Pc: P value of level of significance of covariance analysis(协 方差分析显著性P值;covariable(协变量项):Sex,Age,BMI,HR,SBP,DBP
, 百拇医药
Scheffe's q test：*：P<0.05 vs normal control group; #：P<0.05 vs normal pattern group; ▲P<0.05 vs Conce ntric remodeling pattern group; △:P<0.05 vs eccentric hypertrophy pat tern group
收缩功能指标组间差异显著性在校正其他影响因素后虽有 所变化，但差异均保持显著性水平(Pa,Pb,Pc)，甚至在校正其他因素影响前差异并无统计学显著性的FTI，在校正血压水平等影响后，也显现出显著性差异。
3 高血压病不同左室构型组左室舒张功能指标对比分析见表 5及图 3， 未考虑其他因素影响时，组间差异检验方差分析显著性见Pa，校正性别、年龄、体重指数、心率等的影响后，组间差异显著性见Pb，校正因素中再增加收缩压和舒张压水平后的显著性见Pc。
, 百拇医药
Fig 3 Comparison of indices of left ventricular diastolic funct ion among the hypertensive geometrypattern groups and normotensive control group
表 5 不同高血压心脏构型与正常对照组左室舒张功能指标的比较
Tab 5. Comparison of indices of left ventricular diastolic functio n among
the hypertensive geometry pattern groups and normotensive control group
Normotensive
, 百拇医药
Control(n=82)
正常构型
(n=17)
向心性重构
(n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
Pa
Pb
Pc
MVE(cm/s)
, 百拇医药
0.64±0.14
0.64±0.10
0.62±0.13
0.56±0.11
0.56±0.14
0.0115
0.222
0.491
MVA(cm/s)
0.53±0.12
0.62±0.15*
0.62±0.16*
, 百拇医药
0.68±0.15*
0.60±0.10
<0.001
0.024
0.968
MVE/MVA
1.27±0.39
1.11±0.40
1.02±0.21*
0.86±0.23 *#
0.96±0.33*
, 百拇医药
<0.001
0.004
0.901
MVEF(%)
0.67±0.09
0.62±0.06*
0.62±0.07*
0.56±0.1*#$
0.59±0.10*
<0.001
0.001
, 百拇医药
0.288
MVAF(%)
0.33±0.09
0.38±0.06*
0.38±0.07*
0.44±0.10*#$
0.41±0.10*
<0.001
0.001
0.288
MVAF/MVEF
, 百拇医药
0.53±0.25
0.64±0.17
0.64±0.20
0.87±0.5*# $
0.75±0.37*
<0.001
0.022
0.177
Scheffe's q test：*：P<0.05 vs normal control group(正常组); #：P<0.05 v s normal pattern group(正常构型)； P<0.05：with Concentric remodeling pat tern group(向心性重构)； △：P<0.05 vs Eccentric hypertrophy pattern group( 离心性肥厚)
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舒张功能指标未经校正或仅经性别、年龄、心率和体重指数 校正后差异虽都具有高度显著性(Pa, Pb)，但再校正或排外血压水平的影响后，组间差异显著性已不复存在(Pc)。
DISCUSSION
晚近一些临床研究发现,左室肥大可见于高血压病的极早期,甚至少数高血压病患者,在血压升高之前就存在室壁肥厚[7]，可能反映了较长时期内体循环压力的累积，也 可能存在着联系左室肥大和高血压发生的共同因素[3]。Ganau等[6]对未 经治疗的高血压病患者按超声测算的左室肌重量指数与相对室壁厚度将左室结构改变分为四 种不同类型,即正常构型、向心性重构、向心性肥厚和离心性肥厚。发现各种类型重构有不 同的血液动力学和收缩功能变化。随后一些研究还探讨了不同重构类型患者左室舒张功能 [8～11],以及血糖和胰岛素抵抗等体液内分泌变化的差异[12]。究竟是高血 压病伴随的心脏前后负荷或血液动力学变化及神经体液因素内分泌代谢异常，产生了左心室 结构的适应性变化即左室重构程度和类型的差异，还是“原发性”的左室结构不同，引起功 能变化的差异，孰因孰果姑且不论，对不同构型心功能变化的比较必须考虑伴随因素的影响 。本研究通过多因素分析甄选出包括年龄、性别、体重指数、吸烟、心率、血压水平和左室 结构等在内的心功能影响因素，进而在仔细校正这些因素影响，确保可比性的基础上，比较 不同左室构型组心脏收缩功能和舒张功能的差异。
, 百拇医药
1 不同左室构型的发生率：本组89例高血压病患者采用与左室肥大国内标准[13] 较为接近的分界值划分，正常构型组占19%，LVMI正常而RLVT增大的向心性重构占26%，LVMI与RLVT均增加的向心性肥厚占37%，LVMI增大而RLVT正常的离心性肥厚占18%。不同研究所报道左室构型分布的差异[6,9～12],可能与病例所选择人群的种族、年龄结 构、饮食生活习惯、病程、病情有所差异，以及划分类型的分界值有关。
2 左室重构与收缩功能的关系：多元逐步回归显示,左室结构指标ALVT、LVDd,特别是LVMI对左室收缩功能指标有独立影响(表 2)，经协方差分析校正或排外前述其他因素影响 (Pb)，特别是各组间血压水平的差异(Pc)后,仍然可见反映左室泵功能的指标确实存在构型差异：正常构型组变化不大，向心性构型组有所增强，表现为LVEF和LVFS显著大于对照组；向心性肥厚组收缩功能增强主要表现为SVI和CI不仅大于对照组，而且大于向心性重构组及/或正常构型组，但LVEF和LVFS正常化；离心性重构组收缩功能则有减退趋势，SVI和CI 回复正常，而LVEF和LVFS比对照组、向心性重构组和向心性肥厚组均明显降低(表 4)。
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结合后负荷指标的变化分析，各高血压亚组SVR均显著增大；向心性肥大组及向心性重构组E ES正常，并显著低于正常构型组和离心性肥大组。提示室壁增厚对压力负荷增高有所代偿而收缩功能相应增强，但当心室腔逐渐扩大，前后负荷进一步增加，收缩功能可能有逐渐减退的倾向，尽管患者并无心功能不全的临床表现和泵功能指标的明显异常 。
3 左室重构与舒张功能的关系：本文资料分析显示，LVMI与左室舒张功能的减退呈显著性正相关(表 3)。心肌肥厚及其常伴随的间质结缔组织增生所致心肌的异质性，以及室壁肥厚供血相对减少，加之血管重构，冠脉储备降低，均可导致心肌僵硬度增加，顺应性降低[14]，可解释心肌弛缓和舒张功能的减退。在对比分析中如未考虑其他因素影 响，或仅校正性别、年龄、体重指数和心率等混杂因素的影响，不仅高血压各亚组显著异常 于对照组，而且向心性肥大组舒张功能指标改变尤为明显，与正常构型组及向心性重构组差 异也达到统计学显著性(表 4)。然而，与以往资料类似，本组患者中，舒张功能改变最甚的 向心性和离心性左室肥大组血压水平也最高(表 1)。众所周知，作为后负荷的重要参数的血 压正是舒张功能超声心动图指标的重要影响因素，如果不同构型组间的血压水平未加以校正 或排除，组间差异就不能肯定仅仅是构型本身的差异。为此我们进一步对收缩压和舒张压的影响予以校正。与收缩功能指标不同的是，校正血压的影响后，原有的组间差异显著性(Pa, Pb)不复存在(Pc)。说明左室结构差异尽管对舒张功能指标有独立影响，但在本组病例中， 其影响强度尚未足以使不同构型组间差异达到统计学显著性的水平；而未校正血压影响之前 各组间的显著性差异，更主要是血压的影响使然；结构变化的影响，可能只是起参与作用( 向心性肥大组血压水平与离心性肥大组类似，但IVSd、LVPWd、RLVT更大，因而舒张功能损害更甚)，在校正血压的影响后，差异就未能呈现显著性(表 4)。这一结果提示，以往一些 涉及不同左室构型组的心功能，特别是舒张功能差异的研究所得出的结论还当仔细斟酌。如在Ganau等[6]的患者中，收缩压和舒张压不同构型组间差异显著，因而后负荷水平 不一；在另一些验证研究中，不仅血压水平[9～12]，甚至体重指数[12] 、年龄[9]都缺乏可比性。显然，这都是影响可比性和结论可靠性不可忽视的因素 。
, 百拇医药
结 语:对一组Ⅰ,Ⅱ期的高血压病患者的多因素分析表明，对左室收缩功能不 同指标显著性相关的独立影响因素主要包括血压水平(特别是DBP)、心率、左室解剖结 构指标，如LVMI、LVDd或平均左室壁厚度；而性别，特别是年龄则非独立影响因素。对于舒 张功能而言，主要的独立影响因素包括性别、年龄、心率、LVMI，部分指标还有BMI和吸烟 水平。仔细校正这些因素的影响后仍可看出左室收缩功能确有构型不同的差异；而不同构型 组间左室舒张功能指标的差异主要是血压水平不同使然；左室结构指标虽是舒张功能指标的独立影响因素，但其影响强度尚不足以达到使不同构型组间差异有统计学显著性的程度。以往一些涉及不同左室构型组心功能，特别是舒张功能差异的研究由于未考虑这一问题，所得出的结论还待商榷。■
REFERENCES：
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, 百拇医药
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收稿日期：1999-04-06, http://www.100md.com
单位：王兆禹 程小床(昆明医学院第一附属医院干疗科)；张开宁(昆明医学院卫生系统计学教研室)；李佐才 李琳(昆明医学院第一附属医院心内科 昆明 650032)
关键词：高血压病；心脏重构；心功能
高血压杂志000114 摘 要：目的：研究高血压病患者左室重构与功能变化的关系及影响因素。方法：对89例无合并症的Ⅰ，Ⅱ期高血压病患者超声心动图心脏结构和功能 测值进行多元逐步回归分析，甄选出对左室结构和功能有独立影响因素。在校正这些因素影响后，比较不同左室构型组间心脏收缩功能和舒张功能的差异，82例正常人作为对照。结果和结论：对心脏收缩功能和舒张功能有独立影响的因素不尽相同，血压水 平和解剖结构是两个最重要影响因素。校正包括性别、年龄、体重指数、心率、血压等其他因素的影响后，构型不同的左室收缩功能的影响还有差异，而对左室舒张功能指标的差异则不明显 。
, 百拇医药
分类号：R541.3;R331.3;R544.1 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(2000)01-0038-02
The Correlation of Left Ventricular Remodeling to Cardiac Functions in Essential Hypertensive Patients
WANG Zhaoyu ZHANG kaining LI Zuocai LI Lin CHENG Xiao mi
(Geriatric Department, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College)
ABSTRACT：Objects:To identify the independent determinants of left ventricular remodeling and function and to investigate the correlations between them in essential hypertensive patients. Methods: The method of multiple stepwise regression analysis was app lied to identify the independent determinants of indices of left ventricular str ucture and function assessed by echocardiography in 89 uncomplicated hypertensiv e patients. After controlling or adjusting the effects of these predictors, indices of left ventricular systolic and diastolic function among different left ventricular geometric patterns were compared, with 82 normotensive subjects as a control.Results and Conclusions: It was found that the independent determina nts of left ventricular systolic and diastolic function were different. The leve l of blood pressure and left ventricular anatomic geom etry were two most important predictors. After adjusting for effects of covariates，including sex, age, body mass index, heat rate, a nd level of blood pressure, the different types of left ventricular remodelling still present its effect on systolic function, whereas effects on diastolic function was not sign ificant.
, 百拇医药
Key Words：essential hypertension; cardiac remodeling; card iac function▲
流行病学及临床研究证实，高血压病左室重构是心血管病事 件的重要独立危险因素[1]。不同类型左室重构的血液动力学及心功能变化不尽相 同，其心血管并发症及预后亦有所差异[2,3]。本研究通过多因素分析评估参与影 响左室重构及心功能变化的因素，验证和深入探讨高血压病时不同类型左室重构与相应的左 室功能变化的关系及影响程度。
MATERIALS AND METHODS
1 对象：通过例行健康体检筛选符合WHO高血压诊断标准的Ⅰ-Ⅱ期高血压病患者，经病史 询问、体检、胸片、心电图、超声心动图、血尿常规及相关生化检验等辅助检查，排外其他 心血管疾病，以及可能影响心血管系统的内分泌、代谢、呼吸、血液等疾病，肝肾功能正常 ，超声心动图检查质量满意，近期(至少2周以上)未服降压药物及其他心血管活性药物者89例(男36例，女53例，年龄53.42±10.49岁)纳入研究。以相同方法选择性别、年龄类似的正常血压者82例作为对照(表 1)。
, 百拇医药
Tab 1 Demographic data of hypertensive group and control group
Control(n=82)
Hypertensive geometry pattern group
正常构型
(n=17)
向心性重构 (n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
, 百拇医药
(M/F)
37/45
4/13
10/13
13/20
9/7
Age(yrs)
50±11
49±11
52±11
57±10*#
52±10
BMI(kg/m2)
, 百拇医药
23.4±2.9
25.0±2.8*
24.9±2.7*
25.6±3.2*▲
23.5±2.4
SBP(mmHg)
112±14
147±13*
149±18*
156±17*#
, 百拇医药
159±22*#◆
DBP(mmHg)
73±9
93±10*
97±13*
97±8*
99±13*
HR(bpm)
68±10
71±10
74±8
, 百拇医药
73±9
71±11
Smoking△
1.6±2.2
0.7±1.5
1.7±2.3
1.4±2.0
1.9±2.2
△:Nonsmoking=0, Stop smoking>3 months=1, Smoking<5 ciga rette/d =2, 5～10 cigarette/d=3,11～20 cigarette/d =4,>20 cigarette/d=5。； Analysis of variance and q test
, 百拇医药
*:P<0.05 vs control group;#：P<0.05 vs normal pattern group(正常构 型); ◆:P<0.05 vs concentric remodeling pattern group(向心性重构); ▲:P<0.05 vs eccentric hypertrophy pattern group(离心性肥厚)
2 方法：休息10分钟以上，测身高、体重、并计算体表面积(BSA)和体 重指数(BMI),测坐位右臂血压后，取左侧卧位，用ATL-Ultramark 8型多普勒超声心动仪(探头频率3MHz)，按常规方 法检测心腔及大血管内径、室壁厚度，以多普勒超声法测算心脏收缩功能和舒张功能指标( 均取连续3～4个心动周期测值的平均值)。按相应公式计算左室肌重量[4]：LVM=1.04[(LVDd+IVSd+LVPWd)3-LVDd3]-13.6、左室肌重量指数：LVMI=LVM/BSA、相 对室壁厚度：RLVT=(IVSd+LVPWd)/LVDd、体循环血管阻力：SVR=(平均动脉压/CO)×80 kd yn*s*cm-5、左室收缩末期室壁应力[5]：ESS=(0.334×SBP×LVD s)/{[(IVSs+LVPWs)/2]×[1+(IVSs+LVPWs)/2/LVDs]} kdyn/cm2。参照Ganau[6 ]的方法，以本文82例正常血压组LVMI和RLVT的均数+标准差(即LVMI男126 g/m2，女11 8 g/m2，RLVT男女均0.48)为正常上限，将左室结构分为四型：(1)正常构型：LVMI与RLVT 均正常；(2)向心性重构：LVMI正常，RLVT增加；(3)向心性肥厚：LVMI与RLVT均增加；(4) 离心性肥厚：LVMI增加，RLVT正常。各组一般情况见表 1。
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3 统计学处理:
3.1 在89例高血压组中，以左心收缩及舒张功能指标为因变量，以左室结构指标(ALVT、LVDd和LVMI)及可能对心功能有影响的因素包括年龄(Age)、性别(Sex)、体重指数(BMI)、吸烟情况(Smoking)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)等为自变量进行多元逐步回归分 析，甄选对心功能指标有独立影响的因素。
3.2 为校正或消除组间比较欠均衡因素以及通过多因素分析筛选出的影响因素的可能影响，在高血压病患者左室不同构型组与正常对照组间各指标对比分析时，以上述因素为协变量，进行协方差分析，校正或排外其影响后检验组间差异统计学显著性，如存在显著性，再作各组间两两比较q检验。统计软件采用SPSS。
RESULTS
1 影响因素分析：以可能影响心功能的因素为自变量，进行多元逐步回归分析，甄选对心功能有独立影响的因素，结果见表 2和表 3。
, 百拇医药
表 2 左室收缩功能指标及独立决定因素逐步回归分析的标准偏回归系数( B')
Tab 2 The standard partial regression coefficients(B')of multip
le stepwise regression among the indices of left ventricular systolic
function a nd the independent determinants
FTI
SVI
CI
LVEF
, 百拇医药
LVFS
Sex
-0.5211
-
-
-
-
Age
-
-
-
-
-
BMI
, http://www.100md.com
-
-
-
0.1170
0.1439
Smoke
-
-0.2249
-0.1389
-0.1134
-0.0966
SBP
-
, http://www.100md.com
0.2333
0.2016
-
-
DBP
-0.3084
-0.3496
-0.2993
0.0986
0.1097
HR
-0.2919
-
, http://www.100md.com
0.5724
-0.1034
-0.0878
LVDd
-
0.1224
-
-0.4247
-0.4253
ALVT
-
-
-0.1246
, http://www.100md.com
-
-
LVMI
0.3332
0.2531
0.3746
-
-
MCC
0.6053
0.5081
0.6278
0.4678
, 百拇医药
0.4649
SC
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
DC(R2)
0.3663
0.2582
0.3941
0.2188
, http://www.100md.com
0.2161
FTI:Flow velocity time integral(流速时间积分); SVI: Stroke volum e index(心搏量指数);CI:Cardi ac index(心脏指数); LVEF:Left ventricular ejection fraction(左室射血分数);LVFS:Left ventricular fract ional shortening(左室缩短率); ALVT:Average left ventricular wall thickness( 平均左室壁厚度)=(IVSd+LVPWd)/2
MCC:Multiple correlation coefficient(复相关系数); SC:Signifficance of c orrelation(相关显著性); DC(R2):Determinate coefficient(决定系数)表 3 左室舒张功能指标及独立决定因素逐步回归分析的标准偏回归系数( B')
, 百拇医药
Tab 3 The standard partial regression coefficients(B')of multip
le stepwise regression among the indices of left ventricular diastolic
function and the independent determinants
MVE
MVA
MVEF
MVAF
, http://www.100md.com
Sex
-0.254
-0.427
0.318
-
-
-
Age
-0.247
0.548
-0.567
-0.469
0.469
, 百拇医药
0.096
BMI
-
0.183
-0.168
-
-
-
Smoking
-
0.191
-0.307
-
, http://www.100md.com
-
-
SBP
0.162
-
-
-
-
-
DBP
-0.217
0.184
-0.216
, 百拇医药 -
-
-
HR
-0.149
0.163
-0.285
-0.458
0.458
0.418
LVMI
-0.227
-
, 百拇医药
-0.183
-0.168
0.168
0.166
MCC
0.466
0.695
0.703
0.628
0.628
0.558
SC
P<0.01
, 百拇医药
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
R2
0.217
0.483
0.494
0.394
0.394
0.311
, http://www.100md.com
MVE:Mitral valve E wave peak velocity(二尖瓣E波峰速); MVA:Mitral valve A wave p eak velocity(二尖瓣A波峰速); MVEF:Mitral valve E wave area%(二尖瓣E波面积%) ; MVAF:Mitral Valve A wave Area%(二尖瓣A波面积%)
MCC:Multiple correlation coefficient(复相关系数); SC:Signifficance of c orrelation(相关显著性)
表2可见，对左室收缩功能有显著性相关的影响因素，主要包括血 压水平(特别是DBP)、心率、LVMI、LVDd或平均左室壁厚度(ALVT) 等左室解剖结构指标，而性别，特别是年龄则非独立影响因素。
对于左室舒张功能，主要的独立影响因素包括性别、年龄、心率 、LVMI，部分指标还有BMI和吸烟水平。ALVT和LVDd未显示与舒张功能指标有独立相关关系 ，可能是作为二者函数的LVMI进入方程后，ALVT与LVDd的影响部分为LVMI的变化所包含或掩盖。
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2 高血压病患者左室不同构型组收缩功能变化对比分析见表 4及图 1，2，未考虑其他因素影响时，组间差异检验方差分析显著性见Pa，校正性别、年龄、体重指数、心率等的影响后，组间差异显著性见Pb，校正因素中再增加收缩压和舒张压水平后的显著性见Pc。
Fig 1 Comparison of indices of left ventricular systol
ic function among the hypertensive geometry pattern
groups and normotensive cont rol group
, 百拇医药
Fig 2 Comparison of indices of left ventricular systolic function among the hypertensive geometry pattern groups and normotensive contro l group
表 4 不同高血压心脏构型与正常对照组左室收缩功能指标的比较
Tab 4 Comparison of indices of left ventricular systolic fu nction among the
hypertensive geometry pattern groups and normotensive control g roup
Normotensive
, http://www.100md.com
(n=82)
正常构型
(n=17)
向心性重构
(n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
Pa
Pb
Pc
FTI(cm/b)
, 百拇医药
0.179±0.022
0.166±0.015
0.172±0.029
0.170±0.034
0.183±0.047
0.568
0.270
0.047
SVI(ml/m2)
56.47±7.45
56.97±11.20
, http://www.100md.com
53.84±9.64
61.39±1 2.17*▲
59.55±9.87
0.032
0.040
0.048
CI(L/min/m2)
3.83±0.56
3.96±0.83
3.97±0.66
4.48±1.21 *#▲
, 百拇医药
4.20±0.67
0.002
0.027
0.038
LVEF(%)
0.72±0.05
0.73±0.05
0.76±0.06*△
0.73± 0.05△
0.69±0.05*▲#
0.007
, 百拇医药
0.006
0.008
LVFS(%)
0.35±0.04
0.36±0.05
0.38±0.05*△
0.36± 0.04△▲
0.33±0.03*▲
0.006
0.006
0.008
, 百拇医药
ESS(103 dyn/cm2)
88.23±19.55
118.43±20.04*
85.39±20.18 #△
91.73±16.89#△
134.52±20.60*#▲
<0. 001
<0.001
<0.001
SVR(dyn.s/cm5)
, 百拇医药
1130.94±218.60
1458.53±359.8 6*
1426.62±321.1 5*
1314.04±297.00*
1421.38±358.56*
<0.001
< 0.01
<0.01
ESS:End-Systolic left ventricular wall Stress(左室收缩末期压); SVR: Systematic Vascu lar Resistence(系统血管阻力); Pa: P value of level of significance of v ariance analysis(方差分析显著性P值); Pb:P value of level of significance of covariance analysis(协方差分析显著性P 值); Covariable(协变量项):Sex, Age,BMI,HR; Pc: P value of level of significance of covariance analysis(协 方差分析显著性P值;covariable(协变量项):Sex,Age,BMI,HR,SBP,DBP
, 百拇医药
Scheffe's q test：*：P<0.05 vs normal control group; #：P<0.05 vs normal pattern group; ▲P<0.05 vs Conce ntric remodeling pattern group; △:P<0.05 vs eccentric hypertrophy pat tern group
收缩功能指标组间差异显著性在校正其他影响因素后虽有 所变化，但差异均保持显著性水平(Pa,Pb,Pc)，甚至在校正其他因素影响前差异并无统计学显著性的FTI，在校正血压水平等影响后，也显现出显著性差异。
3 高血压病不同左室构型组左室舒张功能指标对比分析见表 5及图 3， 未考虑其他因素影响时，组间差异检验方差分析显著性见Pa，校正性别、年龄、体重指数、心率等的影响后，组间差异显著性见Pb，校正因素中再增加收缩压和舒张压水平后的显著性见Pc。
, 百拇医药
Fig 3 Comparison of indices of left ventricular diastolic funct ion among the hypertensive geometrypattern groups and normotensive control group
表 5 不同高血压心脏构型与正常对照组左室舒张功能指标的比较
Tab 5. Comparison of indices of left ventricular diastolic functio n among
the hypertensive geometry pattern groups and normotensive control group
Normotensive
, 百拇医药
Control(n=82)
正常构型
(n=17)
向心性重构
(n=23)
向心性肥厚
(n=33)
离心性肥厚
(n=16)
Pa
Pb
Pc
MVE(cm/s)
, 百拇医药
0.64±0.14
0.64±0.10
0.62±0.13
0.56±0.11
0.56±0.14
0.0115
0.222
0.491
MVA(cm/s)
0.53±0.12
0.62±0.15*
0.62±0.16*
, 百拇医药
0.68±0.15*
0.60±0.10
<0.001
0.024
0.968
MVE/MVA
1.27±0.39
1.11±0.40
1.02±0.21*
0.86±0.23 *#
0.96±0.33*
, 百拇医药
<0.001
0.004
0.901
MVEF(%)
0.67±0.09
0.62±0.06*
0.62±0.07*
0.56±0.1*#$
0.59±0.10*
<0.001
0.001
, 百拇医药
0.288
MVAF(%)
0.33±0.09
0.38±0.06*
0.38±0.07*
0.44±0.10*#$
0.41±0.10*
<0.001
0.001
0.288
MVAF/MVEF
, 百拇医药
0.53±0.25
0.64±0.17
0.64±0.20
0.87±0.5*# $
0.75±0.37*
<0.001
0.022
0.177
Scheffe's q test：*：P<0.05 vs normal control group(正常组); #：P<0.05 v s normal pattern group(正常构型)； P<0.05：with Concentric remodeling pat tern group(向心性重构)； △：P<0.05 vs Eccentric hypertrophy pattern group( 离心性肥厚)
, 百拇医药
舒张功能指标未经校正或仅经性别、年龄、心率和体重指数 校正后差异虽都具有高度显著性(Pa, Pb)，但再校正或排外血压水平的影响后，组间差异显著性已不复存在(Pc)。
DISCUSSION
晚近一些临床研究发现,左室肥大可见于高血压病的极早期,甚至少数高血压病患者,在血压升高之前就存在室壁肥厚[7]，可能反映了较长时期内体循环压力的累积，也 可能存在着联系左室肥大和高血压发生的共同因素[3]。Ganau等[6]对未 经治疗的高血压病患者按超声测算的左室肌重量指数与相对室壁厚度将左室结构改变分为四 种不同类型,即正常构型、向心性重构、向心性肥厚和离心性肥厚。发现各种类型重构有不 同的血液动力学和收缩功能变化。随后一些研究还探讨了不同重构类型患者左室舒张功能 [8～11],以及血糖和胰岛素抵抗等体液内分泌变化的差异[12]。究竟是高血 压病伴随的心脏前后负荷或血液动力学变化及神经体液因素内分泌代谢异常，产生了左心室 结构的适应性变化即左室重构程度和类型的差异，还是“原发性”的左室结构不同，引起功 能变化的差异，孰因孰果姑且不论，对不同构型心功能变化的比较必须考虑伴随因素的影响 。本研究通过多因素分析甄选出包括年龄、性别、体重指数、吸烟、心率、血压水平和左室 结构等在内的心功能影响因素，进而在仔细校正这些因素影响，确保可比性的基础上，比较 不同左室构型组心脏收缩功能和舒张功能的差异。
, 百拇医药
1 不同左室构型的发生率：本组89例高血压病患者采用与左室肥大国内标准[13] 较为接近的分界值划分，正常构型组占19%，LVMI正常而RLVT增大的向心性重构占26%，LVMI与RLVT均增加的向心性肥厚占37%，LVMI增大而RLVT正常的离心性肥厚占18%。不同研究所报道左室构型分布的差异[6,9～12],可能与病例所选择人群的种族、年龄结 构、饮食生活习惯、病程、病情有所差异，以及划分类型的分界值有关。
2 左室重构与收缩功能的关系：多元逐步回归显示,左室结构指标ALVT、LVDd,特别是LVMI对左室收缩功能指标有独立影响(表 2)，经协方差分析校正或排外前述其他因素影响 (Pb)，特别是各组间血压水平的差异(Pc)后,仍然可见反映左室泵功能的指标确实存在构型差异：正常构型组变化不大，向心性构型组有所增强，表现为LVEF和LVFS显著大于对照组；向心性肥厚组收缩功能增强主要表现为SVI和CI不仅大于对照组，而且大于向心性重构组及/或正常构型组，但LVEF和LVFS正常化；离心性重构组收缩功能则有减退趋势，SVI和CI 回复正常，而LVEF和LVFS比对照组、向心性重构组和向心性肥厚组均明显降低(表 4)。
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结合后负荷指标的变化分析，各高血压亚组SVR均显著增大；向心性肥大组及向心性重构组E ES正常，并显著低于正常构型组和离心性肥大组。提示室壁增厚对压力负荷增高有所代偿而收缩功能相应增强，但当心室腔逐渐扩大，前后负荷进一步增加，收缩功能可能有逐渐减退的倾向，尽管患者并无心功能不全的临床表现和泵功能指标的明显异常 。
3 左室重构与舒张功能的关系：本文资料分析显示，LVMI与左室舒张功能的减退呈显著性正相关(表 3)。心肌肥厚及其常伴随的间质结缔组织增生所致心肌的异质性，以及室壁肥厚供血相对减少，加之血管重构，冠脉储备降低，均可导致心肌僵硬度增加，顺应性降低[14]，可解释心肌弛缓和舒张功能的减退。在对比分析中如未考虑其他因素影 响，或仅校正性别、年龄、体重指数和心率等混杂因素的影响，不仅高血压各亚组显著异常 于对照组，而且向心性肥大组舒张功能指标改变尤为明显，与正常构型组及向心性重构组差 异也达到统计学显著性(表 4)。然而，与以往资料类似，本组患者中，舒张功能改变最甚的 向心性和离心性左室肥大组血压水平也最高(表 1)。众所周知，作为后负荷的重要参数的血 压正是舒张功能超声心动图指标的重要影响因素，如果不同构型组间的血压水平未加以校正 或排除，组间差异就不能肯定仅仅是构型本身的差异。为此我们进一步对收缩压和舒张压的影响予以校正。与收缩功能指标不同的是，校正血压的影响后，原有的组间差异显著性(Pa, Pb)不复存在(Pc)。说明左室结构差异尽管对舒张功能指标有独立影响，但在本组病例中， 其影响强度尚未足以使不同构型组间差异达到统计学显著性的水平；而未校正血压影响之前 各组间的显著性差异，更主要是血压的影响使然；结构变化的影响，可能只是起参与作用( 向心性肥大组血压水平与离心性肥大组类似，但IVSd、LVPWd、RLVT更大，因而舒张功能损害更甚)，在校正血压的影响后，差异就未能呈现显著性(表 4)。这一结果提示，以往一些 涉及不同左室构型组的心功能，特别是舒张功能差异的研究所得出的结论还当仔细斟酌。如在Ganau等[6]的患者中，收缩压和舒张压不同构型组间差异显著，因而后负荷水平 不一；在另一些验证研究中，不仅血压水平[9～12]，甚至体重指数[12] 、年龄[9]都缺乏可比性。显然，这都是影响可比性和结论可靠性不可忽视的因素 。
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结 语:对一组Ⅰ,Ⅱ期的高血压病患者的多因素分析表明，对左室收缩功能不 同指标显著性相关的独立影响因素主要包括血压水平(特别是DBP)、心率、左室解剖结 构指标，如LVMI、LVDd或平均左室壁厚度；而性别，特别是年龄则非独立影响因素。对于舒 张功能而言，主要的独立影响因素包括性别、年龄、心率、LVMI，部分指标还有BMI和吸烟 水平。仔细校正这些因素的影响后仍可看出左室收缩功能确有构型不同的差异；而不同构型 组间左室舒张功能指标的差异主要是血压水平不同使然；左室结构指标虽是舒张功能指标的独立影响因素，但其影响强度尚不足以达到使不同构型组间差异有统计学显著性的程度。以往一些涉及不同左室构型组心功能，特别是舒张功能差异的研究由于未考虑这一问题，所得出的结论还待商榷。■
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收稿日期：1999-04-06, http://www.100md.com