病毒性肝炎患儿的肾脏损害
作者：牟一坤 邓红珠 纪经智 何举纲 肖作源
单位：中山医科大学附属第三医院儿科(510630)
关键词：肝炎，病毒性；肾损害；儿童
广东医学991217 【摘要】 目的 探讨病毒性肝炎患儿肾脏损害的表现。方法 对252例0.3～14岁的甲、乙、丙、戊型及重叠感染肝炎住院患儿肾损害情况进行临床分析。结果 出现肾损害38/252例(15.1%)，其中甲肝13/70例，乙肝18/123例，丙肝4/26例，重叠感染组3/31例，4组间肾损害发生率差异无显著性。结论 病毒性肝炎引起肾损害较常见，故临床中应关注肝炎病毒引起的此种肝外表现，以保护小儿的肝肾功能。
我国是病毒性肝炎高发区，随着肝炎患儿的增加，肝源性肾病亦很多见，本文通过回顾分析7 a来我院肝炎住院患儿的临床资料，探讨肝炎患儿肾损害的表现及意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1992年5月～1998年12月在我院传染科及儿科住院的14岁以下病毒性肝炎患儿252例，男176例，女76例，年龄0.3～14岁，平均9.1±1.3岁。诊断符合1990年5月上海病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准。按肝炎类型分为甲型、乙型、丙型、戊型及重叠感染5组，各组例数、性别、年龄情况见表1。甲肝组急性黄疸型61例，无黄疸型7例，瘀胆型2例。乙肝组急性7例，慢性迁延型63例，慢性活动型47例，慢性重型4例，继发肝炎后肝硬化11例，肝性脑病2例，肝肾综合征1例。丙肝组急性5例，慢性21例。戊肝组均为急性黄疸型。重叠感染组中，乙肝重叠甲肝23例，乙肝重叠急性丙肝5例，乙肝重叠丁肝1例，乙肝重叠急性黄疸型戊肝2例。以患儿初入院时的肝功、肾功、尿常规等资料分析，所有病例入院前未接受系统治疗，1个月内未用过致肾损害药物。
表1 五组肝炎患儿例数及性别、年龄伴肾损害情况 组别
, 百拇医药
病例收集
肾损害
总例数
男(例)
女(例)
年龄(岁)
例数(%)
男(例)
女(例)
甲肝
70
40
30
, 百拇医药
8.0±3.2
13(18.6)
8
5
乙肝
123
94
29
9.2±3.5
18(14.6)
14
4
丙肝
, http://www.100md.com
26
16
10
8.7±3.5
4(15.4)
2
2
戊肝
2
1
1
10.5±2.1
0
, 百拇医药 重叠感染
31
25
6
9.1±3.8
3(11.5)
2
1
合计
252
176
76
9.1±1.3
, 百拇医药
38(15.1)
26
12
1.2 肾功能损害标准 尿常规红细胞(RBC)>3个/HP，白细胞(WBC)>5个/HP，以及出现蛋白尿、管型，BUN>7.1 mmol/L,Scr>134 μmol/L，并排除泌感及过敏性紫癜、SLE等继发性肾损害疾病。
1.3 统计学处理 计量资料以
±s表示，用t检验；计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 各组肾损害出现的例数及性别 见表1。甲肝、乙肝组内，肾损害的发生无性别差异(χ2=0.002,0.024，P>0.05)。甲、乙、丙肝组间及乙肝与重叠感染组间，肾损害的发生率差异无显著性(χ2=0.438,0.18,P>0.05)。
, 百拇医药
2.2 肾损害的表现 见表2。各组患儿肝炎病程以丙肝组最长，甲肝组最短，甲肝组肾损害的程度亦较轻，呈轻度尿异常。乙肝组表现较复杂，肾损害患儿2例为急性乙肝，16例慢性乙肝；1例急性乙肝并血管内溶血者呈单纯尿WBC(+ + + +)/HP；3例慢迁肝、4例慢活肝患儿诊为乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN)，其中4例为肾病综合征表现，1例尿中大量管型(镜下10～20个)，2例HBV-GN行肾活检，病理诊断分别为膜性肾小球肾炎(Ⅱ期)及膜增生性肾炎(轻中度)。4例慢性丙肝患儿有肾损害，其中3例尿异常均呈WBC增加，而无蛋白尿、血尿。戊肝组无肾损害病例。重叠感染组中，3例乙肝重叠甲肝患儿有肾损害，其中1例为肾炎型肾病表现的HBV-GN。
表2 伴肾损害患儿病程及肾损害情况
甲肝组
(n=13)
乙肝组
, 百拇医药
(n=18)
丙肝组
(n=4)
重叠感染组
(n=3)
平均病程
8 d
1 a
3.5 a
1.7 a
蛋白尿
8
10
, http://www.100md.com
0
1
RBC>3个/HP
3
11
0
2
WBC>5个/HP
6
3
3
1
管型
2
, 百拇医药
2
1
2
BUN>7.1 mmol/L
0
2
2
0
Scr>134 μmol/L
0
0
0
0
, http://www.100md.com
3 讨论
甲型肝炎在学龄前及学龄期儿童中发病率最高，起病急，有自限性，无慢性化倾向，甲肝病毒致肝炎的发病机理目前认为与细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应有关[1]，而其肾损害的机制尚未明。本文甲肝组患儿呈轻度尿异常，在1～4周复查大多已恢复正常，提示甲肝的肾损害较轻，预后好。
HBV-GN是乙肝病毒感染致肝外病变的主要表现之一[2]，目前认为其发生有三种可能的机理：①免疫复合物致病。②乙肝病毒感染导致自身免疫疾病。③病毒直接感染肾脏致病。并非所有乙肝患者均发生肾炎，出现与否与患者免疫系统的功能状态及遗传因素(HLA型别等)有关[1]。本文乙肝组14.6%患儿出现泌尿系统异常，示肾损害多见，对这类患儿，宜积极追踪病情变化，尽早肾活检助诊。在对乙肝治疗的同时应关注肾功能的变化，尽量避免肾毒性药，以免加重肾损害。
丙肝病毒(HCV)可引起多种肝外表现[3]，自1989年HCV分离以来，其与肾脏的关系就受到了重视，目前认为，HCV可引起丙肝病毒相关性肾炎(HCV-GN)，病理改变以膜增生性肾炎为主，发病机制可能为免疫复合物型肾炎[4]，临床可表现为蛋白尿、肾功能不全等。目前仍未有HCV-GN的诊断标准，临床特点亦在观察中，本文丙肝组3例患儿尿异常均呈WBC增多，这是否为HCV-GN临床表现的一种类型，有待继续追踪观察。
, 百拇医药
戊肝病毒为RNA病毒，戊肝的流行特点、临床表现与甲肝相似，我国的高发区为东北及西北地区，且发病年龄在青中年以上，故本文收集多年病例中仅有2例戊肝，2例乙肝重叠戊肝，均无肾损害，其确切情况有待观察更多病例。
重叠感染组中，肾损害占11.5%，重叠感染易使肝炎加重，预后差，而本组肾损害发生率与乙肝组差异无显著性，可能与本组主要为重叠甲肝，病情较轻有关。
(本文得到中山医科大学附属第一医院陈述枚教授的指导，特此志谢)
参考文献
1 张百田，主编.病毒性肝炎防治手册.北京：军事医学科学出版社，1996.45
2 王慕逖，主编.儿科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.307
3 Gordon SC. Extrahepatic manifestations of hepatitis C. Dig Dis,1996,14:157
4 Komatsuda A, lmai H, Wakui H, et al. Clinicopathological analysis and therapy in hepatitis C virus-associated nephropathy. Intern Med,1996,35(7):529, http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第三医院儿科(510630)
关键词：肝炎，病毒性；肾损害；儿童
广东医学991217 【摘要】 目的 探讨病毒性肝炎患儿肾脏损害的表现。方法 对252例0.3～14岁的甲、乙、丙、戊型及重叠感染肝炎住院患儿肾损害情况进行临床分析。结果 出现肾损害38/252例(15.1%)，其中甲肝13/70例，乙肝18/123例，丙肝4/26例，重叠感染组3/31例，4组间肾损害发生率差异无显著性。结论 病毒性肝炎引起肾损害较常见，故临床中应关注肝炎病毒引起的此种肝外表现，以保护小儿的肝肾功能。
我国是病毒性肝炎高发区，随着肝炎患儿的增加，肝源性肾病亦很多见，本文通过回顾分析7 a来我院肝炎住院患儿的临床资料，探讨肝炎患儿肾损害的表现及意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1992年5月～1998年12月在我院传染科及儿科住院的14岁以下病毒性肝炎患儿252例，男176例，女76例，年龄0.3～14岁，平均9.1±1.3岁。诊断符合1990年5月上海病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准。按肝炎类型分为甲型、乙型、丙型、戊型及重叠感染5组，各组例数、性别、年龄情况见表1。甲肝组急性黄疸型61例，无黄疸型7例，瘀胆型2例。乙肝组急性7例，慢性迁延型63例，慢性活动型47例，慢性重型4例，继发肝炎后肝硬化11例，肝性脑病2例，肝肾综合征1例。丙肝组急性5例，慢性21例。戊肝组均为急性黄疸型。重叠感染组中，乙肝重叠甲肝23例，乙肝重叠急性丙肝5例，乙肝重叠丁肝1例，乙肝重叠急性黄疸型戊肝2例。以患儿初入院时的肝功、肾功、尿常规等资料分析，所有病例入院前未接受系统治疗，1个月内未用过致肾损害药物。
表1 五组肝炎患儿例数及性别、年龄伴肾损害情况 组别
, 百拇医药
病例收集
肾损害
总例数
男(例)
女(例)
年龄(岁)
例数(%)
男(例)
女(例)
甲肝
70
40
30
, 百拇医药
8.0±3.2
13(18.6)
8
5
乙肝
123
94
29
9.2±3.5
18(14.6)
14
4
丙肝
, http://www.100md.com
26
16
10
8.7±3.5
4(15.4)
2
2
戊肝
2
1
1
10.5±2.1
0
, 百拇医药 重叠感染
31
25
6
9.1±3.8
3(11.5)
2
1
合计
252
176
76
9.1±1.3
, 百拇医药
38(15.1)
26
12
1.2 肾功能损害标准 尿常规红细胞(RBC)>3个/HP，白细胞(WBC)>5个/HP，以及出现蛋白尿、管型，BUN>7.1 mmol/L,Scr>134 μmol/L，并排除泌感及过敏性紫癜、SLE等继发性肾损害疾病。
1.3 统计学处理 计量资料以
±s表示，用t检验；计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 各组肾损害出现的例数及性别 见表1。甲肝、乙肝组内，肾损害的发生无性别差异(χ2=0.002,0.024，P>0.05)。甲、乙、丙肝组间及乙肝与重叠感染组间，肾损害的发生率差异无显著性(χ2=0.438,0.18,P>0.05)。
, 百拇医药
2.2 肾损害的表现 见表2。各组患儿肝炎病程以丙肝组最长，甲肝组最短，甲肝组肾损害的程度亦较轻，呈轻度尿异常。乙肝组表现较复杂，肾损害患儿2例为急性乙肝，16例慢性乙肝；1例急性乙肝并血管内溶血者呈单纯尿WBC(+ + + +)/HP；3例慢迁肝、4例慢活肝患儿诊为乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN)，其中4例为肾病综合征表现，1例尿中大量管型(镜下10～20个)，2例HBV-GN行肾活检，病理诊断分别为膜性肾小球肾炎(Ⅱ期)及膜增生性肾炎(轻中度)。4例慢性丙肝患儿有肾损害，其中3例尿异常均呈WBC增加，而无蛋白尿、血尿。戊肝组无肾损害病例。重叠感染组中，3例乙肝重叠甲肝患儿有肾损害，其中1例为肾炎型肾病表现的HBV-GN。
表2 伴肾损害患儿病程及肾损害情况
甲肝组
(n=13)
乙肝组
, 百拇医药
(n=18)
丙肝组
(n=4)
重叠感染组
(n=3)
平均病程
8 d
1 a
3.5 a
1.7 a
蛋白尿
8
10
, http://www.100md.com
0
1
RBC>3个/HP
3
11
0
2
WBC>5个/HP
6
3
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1
管型
2
, 百拇医药
2
1
2
BUN>7.1 mmol/L
0
2
2
0
Scr>134 μmol/L
0
0
0
0
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3 讨论
甲型肝炎在学龄前及学龄期儿童中发病率最高，起病急，有自限性，无慢性化倾向，甲肝病毒致肝炎的发病机理目前认为与细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应有关[1]，而其肾损害的机制尚未明。本文甲肝组患儿呈轻度尿异常，在1～4周复查大多已恢复正常，提示甲肝的肾损害较轻，预后好。
HBV-GN是乙肝病毒感染致肝外病变的主要表现之一[2]，目前认为其发生有三种可能的机理：①免疫复合物致病。②乙肝病毒感染导致自身免疫疾病。③病毒直接感染肾脏致病。并非所有乙肝患者均发生肾炎，出现与否与患者免疫系统的功能状态及遗传因素(HLA型别等)有关[1]。本文乙肝组14.6%患儿出现泌尿系统异常，示肾损害多见，对这类患儿，宜积极追踪病情变化，尽早肾活检助诊。在对乙肝治疗的同时应关注肾功能的变化，尽量避免肾毒性药，以免加重肾损害。
丙肝病毒(HCV)可引起多种肝外表现[3]，自1989年HCV分离以来，其与肾脏的关系就受到了重视，目前认为，HCV可引起丙肝病毒相关性肾炎(HCV-GN)，病理改变以膜增生性肾炎为主，发病机制可能为免疫复合物型肾炎[4]，临床可表现为蛋白尿、肾功能不全等。目前仍未有HCV-GN的诊断标准，临床特点亦在观察中，本文丙肝组3例患儿尿异常均呈WBC增多，这是否为HCV-GN临床表现的一种类型，有待继续追踪观察。
, 百拇医药
戊肝病毒为RNA病毒，戊肝的流行特点、临床表现与甲肝相似，我国的高发区为东北及西北地区，且发病年龄在青中年以上，故本文收集多年病例中仅有2例戊肝，2例乙肝重叠戊肝，均无肾损害，其确切情况有待观察更多病例。
重叠感染组中，肾损害占11.5%，重叠感染易使肝炎加重，预后差，而本组肾损害发生率与乙肝组差异无显著性，可能与本组主要为重叠甲肝，病情较轻有关。
(本文得到中山医科大学附属第一医院陈述枚教授的指导，特此志谢)
参考文献
1 张百田，主编.病毒性肝炎防治手册.北京：军事医学科学出版社，1996.45
2 王慕逖，主编.儿科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.307
3 Gordon SC. Extrahepatic manifestations of hepatitis C. Dig Dis,1996,14:157
4 Komatsuda A, lmai H, Wakui H, et al. Clinicopathological analysis and therapy in hepatitis C virus-associated nephropathy. Intern Med,1996,35(7):529, http://www.100md.com