脊柱外科回顾与进展
作者：乔栓杰 王润成
单位：中国人民解放军第264医院(030001) 乔栓杰 王润成
关键词：
综述
随着工农业、采矿业、建筑业和交通事业的高速发展，脊柱脊髓损伤日渐增多，随之脊柱外科的迅速发展，使许多高难度手术广泛开展。对脊柱脊髓损伤、椎体骨折、脱位和矫正脊柱畸形的治疗，过去均采用闭合复位，石膏固定或卧床疗养，这几乎是唯一的治疗手段。对此，各国医生不断改进治疗方法。1948年King〔1〕采用关节突螺丝钉固定，1952年Wilsom采用了切开复位棘突钢板固定。 1981年Hadra〔2〕使用棘突钢丝固定，使之疗程缩短，疗效提高。 1978年Dickson〔3〕和Luqeut〔4〕报道了Harrington棒固定治疗脊柱骨折和矫正脊柱侧弯畸形，虽然较上述方法坚强而牢固，其缺点是固定节段长，需广泛剥离软组织，仍不能达到脊柱损伤节段的稳定性。 自从Denis〔5〕和McAfee〔6〕提出脊柱系由“三柱理论”后，Denis强调了中柱对维持腰椎的稳定性起重要作用。 RoyCamille〔7〕和Magell〔8〕等先后对白种人椎弓根的解剖特点及进行部位进针了较系统的测量研究，并逐渐使之完善、规范。因此，RoyCamille等研究的椎弓根螺钉使用脊柱内固定后，为脊柱外科开辟了一个新的内固定领域。
, 百拇医药
目前临床上用于固定胸腰段脊柱不稳定的内固定器械种类繁多，后路内固定器主要有经椎弓根短节段内固定器和Harrington棒、Lugue棒及其改良装置两大类。 前路内固定物的手术难度大，组织损伤严重，技术要求高，不适合普通医院开展。因此，近年来一些学者〔9～12〕通过生物力学实验对不同种类的脊柱内固定器的效果进行了比较。在我国也有很多学者〔13～18〕对胸腰段、胸椎椎弓根的解剖特点及临床定位、进针点及生物力学进行了全面系统的实验研究。但是由于各自的实验所选用的内固定器械，尸体材料和力学参数均缺乏统一指标，对不同的研究结果很难比较。
董杨〔13〕利用USI(universal spinal instumentation)多功能脊柱固定器，在完整的脊柱标本上对USI、Dick和Wilson做了轴向压缩、旋转和屈曲实验。 结果，USI和Dick均固定了“三柱”的特点，两者的稳定性无明显差异， 而Wilson钢板只固定了“后柱”的一部分(棘突)，因此，USI与Dick内固定器的稳定性均强于Wilson钢板旋转实验，Wilson与Dick内固定器在承受旋转载荷时稳定性无明显差异， USI螺钉经椎弓根进入椎体的80%，贯穿整个“三柱”进行固定，因此稳定性明显优于Wilson和Dilk内固定器。黄继峰〔18〕在失稳的脊柱标本上安装5种常用的后路内固定器械， 分别进行脊柱失稳性测试，即：①Steffee钢板；②Dick钉；③单侧Harrington撑开棒；④Harrington撑开棒联合Luque棒；⑤Luque棒。此5种内固定器在试验中完成前屈、后伸； 左/右侧弯和左/右轴向旋转实验。结果，前屈时5种器械均较完整标本更稳定。 后伴Steffee钢板和Dick钉几乎和完整标本一致。其它器械均此完整标本有显著性意义。 左/右侧弯；右侧弯运动时，所有器械固定组均较完整标本稳定，左侧弯运动时Harrington撑开棒及Sfeffee钢板使失稳脊柱节段的角位移动度降低至完整标本以下，其它4种器械均较完整标本稳定。左/右向旋转；所有器械都能部分降低失稳脊柱节段的 旋转活动度， 但均显著地较完整标本不稳定。 相对比较Dick钉最为稳定。Allen〔19〕和Panjabi〔11〕生物力学实验都证实了这一点。Dick内固定器械每侧采用2枚，Schanz螺钉， 经邻近损伤平面上下的正常椎弓根钻入至钉尖接受椎体前面，用带锁扣齿轮的夹钳可任意调节方向的螺纹连接杆， 连接上下Schanz螺钉，螺钉从后柱穿到前柱，对脊柱整个“三柱”结构均有固定作用。 通过调节Schanz螺钉和连接杆之间的角度还能达到复位作用。所以Dick钉较其它内固定器械具有较多的力学优点。
, 百拇医药
目前对胸腰椎和腰骶部脊柱常用的内固定物有以下种类。
1 后路所用的内固定物
1.1 棍棒类：CD棒(CortrelDubousset)，Harrington棒(撑开棒和压缩棒)，Luque棒类同CD棒的有TSRH系统和isola系统。
1.2 椎弓根钉和钢板类：Dick钉，Roy-Camille钢板，Steffee钢板，动力加压钢板(Dcp)，多功能脊柱固定器(USI)。
2 前路常用的内固定
Armstrong钢板，Dwytr装置，Harms装置，Ziellce装置。就诸多脊柱外科的内固定物来说，近几年它确实为脊柱外科开辟了一个新的领域，众多学者为此做出了重大贡献并把脊柱外科内固定领域推向了一定高峰。但是，我们不能把高峰当做顶峰，在脊柱外科领域中仍有许多工作和问题有待研究、解决。并逐渐使之完善。如上述生物力学试验研究结论中，还没有一种内固定物能达到完整标本的稳定程度，因此，如何在此基础上把脊柱外科内固定再推向一个新的领域，为从事本专业的学者提出了一个新的课题。
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参考文献
1 KingD.JBoneJointSurg(Am),1948,30:560
2 HadraBE.TransamericianOrthopaedicAssociation,1981,4:206
3 DicksonJH.JBoneJointSurg(Am),1978,60:799
4 LuqeutE.Spine,1982,7:256.
5 DenisF.ClineOrthop,1976,111:15
6 McAfeePC，LudickyJP,WernerFWetal.JBoneJiontSurg(Am),1983,65:461
, http://www.100md.com
7 RoyCamilleR.ClinOrthop,1986,203：7
8 MagellFP.ClinOrthop,1984,189:125
9 FidlerMW.Spine,1986,11:367
10 FarcyJP,Weidenbaum M,Michesen CBet al.Spine,1987,12:887
11 Panjabi MM,Abumik,Duranceau Jet al.Spine,1988,13:1135
12 Yamagaata M,Kitahara H,Minami Set al.Spine,1992,17:51
13 董杨，胡清潭，姜其为等上海医学，1992，15(8)：469
, 百拇医药
14 邱勇，唐天驷国外医学创伤与外科基本问题分册，1988，3：167
15 田慧中，李海丽中华骨科杂志，1990，10(6)：403
16 侯树勋，史亚民中华骨科杂志，1994，14(4)：222
17 乔栓杰，韩西成中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：193
18 黄继峰，朱青安，钟世镇等中华骨科杂志，1997，17(9)：539
19 Allen BL,Tencer AF,Ferguson RLet al.Spine,1987,12:803
(收稿日期：1998-12-25)
作者简介：乔栓杰，男，1956年4月生，副主任医师，中国人民解放军第264医院，030001, http://www.100md.com
单位：中国人民解放军第264医院(030001) 乔栓杰 王润成
关键词：
综述
随着工农业、采矿业、建筑业和交通事业的高速发展，脊柱脊髓损伤日渐增多，随之脊柱外科的迅速发展，使许多高难度手术广泛开展。对脊柱脊髓损伤、椎体骨折、脱位和矫正脊柱畸形的治疗，过去均采用闭合复位，石膏固定或卧床疗养，这几乎是唯一的治疗手段。对此，各国医生不断改进治疗方法。1948年King〔1〕采用关节突螺丝钉固定，1952年Wilsom采用了切开复位棘突钢板固定。 1981年Hadra〔2〕使用棘突钢丝固定，使之疗程缩短，疗效提高。 1978年Dickson〔3〕和Luqeut〔4〕报道了Harrington棒固定治疗脊柱骨折和矫正脊柱侧弯畸形，虽然较上述方法坚强而牢固，其缺点是固定节段长，需广泛剥离软组织，仍不能达到脊柱损伤节段的稳定性。 自从Denis〔5〕和McAfee〔6〕提出脊柱系由“三柱理论”后，Denis强调了中柱对维持腰椎的稳定性起重要作用。 RoyCamille〔7〕和Magell〔8〕等先后对白种人椎弓根的解剖特点及进行部位进针了较系统的测量研究，并逐渐使之完善、规范。因此，RoyCamille等研究的椎弓根螺钉使用脊柱内固定后，为脊柱外科开辟了一个新的内固定领域。
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目前临床上用于固定胸腰段脊柱不稳定的内固定器械种类繁多，后路内固定器主要有经椎弓根短节段内固定器和Harrington棒、Lugue棒及其改良装置两大类。 前路内固定物的手术难度大，组织损伤严重，技术要求高，不适合普通医院开展。因此，近年来一些学者〔9～12〕通过生物力学实验对不同种类的脊柱内固定器的效果进行了比较。在我国也有很多学者〔13～18〕对胸腰段、胸椎椎弓根的解剖特点及临床定位、进针点及生物力学进行了全面系统的实验研究。但是由于各自的实验所选用的内固定器械，尸体材料和力学参数均缺乏统一指标，对不同的研究结果很难比较。
董杨〔13〕利用USI(universal spinal instumentation)多功能脊柱固定器，在完整的脊柱标本上对USI、Dick和Wilson做了轴向压缩、旋转和屈曲实验。 结果，USI和Dick均固定了“三柱”的特点，两者的稳定性无明显差异， 而Wilson钢板只固定了“后柱”的一部分(棘突)，因此，USI与Dick内固定器的稳定性均强于Wilson钢板旋转实验，Wilson与Dick内固定器在承受旋转载荷时稳定性无明显差异， USI螺钉经椎弓根进入椎体的80%，贯穿整个“三柱”进行固定，因此稳定性明显优于Wilson和Dilk内固定器。黄继峰〔18〕在失稳的脊柱标本上安装5种常用的后路内固定器械， 分别进行脊柱失稳性测试，即：①Steffee钢板；②Dick钉；③单侧Harrington撑开棒；④Harrington撑开棒联合Luque棒；⑤Luque棒。此5种内固定器在试验中完成前屈、后伸； 左/右侧弯和左/右轴向旋转实验。结果，前屈时5种器械均较完整标本更稳定。 后伴Steffee钢板和Dick钉几乎和完整标本一致。其它器械均此完整标本有显著性意义。 左/右侧弯；右侧弯运动时，所有器械固定组均较完整标本稳定，左侧弯运动时Harrington撑开棒及Sfeffee钢板使失稳脊柱节段的角位移动度降低至完整标本以下，其它4种器械均较完整标本稳定。左/右向旋转；所有器械都能部分降低失稳脊柱节段的 旋转活动度， 但均显著地较完整标本不稳定。 相对比较Dick钉最为稳定。Allen〔19〕和Panjabi〔11〕生物力学实验都证实了这一点。Dick内固定器械每侧采用2枚，Schanz螺钉， 经邻近损伤平面上下的正常椎弓根钻入至钉尖接受椎体前面，用带锁扣齿轮的夹钳可任意调节方向的螺纹连接杆， 连接上下Schanz螺钉，螺钉从后柱穿到前柱，对脊柱整个“三柱”结构均有固定作用。 通过调节Schanz螺钉和连接杆之间的角度还能达到复位作用。所以Dick钉较其它内固定器械具有较多的力学优点。
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目前对胸腰椎和腰骶部脊柱常用的内固定物有以下种类。
1 后路所用的内固定物
1.1 棍棒类：CD棒(CortrelDubousset)，Harrington棒(撑开棒和压缩棒)，Luque棒类同CD棒的有TSRH系统和isola系统。
1.2 椎弓根钉和钢板类：Dick钉，Roy-Camille钢板，Steffee钢板，动力加压钢板(Dcp)，多功能脊柱固定器(USI)。
2 前路常用的内固定
Armstrong钢板，Dwytr装置，Harms装置，Ziellce装置。就诸多脊柱外科的内固定物来说，近几年它确实为脊柱外科开辟了一个新的领域，众多学者为此做出了重大贡献并把脊柱外科内固定领域推向了一定高峰。但是，我们不能把高峰当做顶峰，在脊柱外科领域中仍有许多工作和问题有待研究、解决。并逐渐使之完善。如上述生物力学试验研究结论中，还没有一种内固定物能达到完整标本的稳定程度，因此，如何在此基础上把脊柱外科内固定再推向一个新的领域，为从事本专业的学者提出了一个新的课题。
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参考文献
1 KingD.JBoneJointSurg(Am),1948,30:560
2 HadraBE.TransamericianOrthopaedicAssociation,1981,4:206
3 DicksonJH.JBoneJointSurg(Am),1978,60:799
4 LuqeutE.Spine,1982,7:256.
5 DenisF.ClineOrthop,1976,111:15
6 McAfeePC，LudickyJP,WernerFWetal.JBoneJiontSurg(Am),1983,65:461
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7 RoyCamilleR.ClinOrthop,1986,203：7
8 MagellFP.ClinOrthop,1984,189:125
9 FidlerMW.Spine,1986,11:367
10 FarcyJP,Weidenbaum M,Michesen CBet al.Spine,1987,12:887
11 Panjabi MM,Abumik,Duranceau Jet al.Spine,1988,13:1135
12 Yamagaata M,Kitahara H,Minami Set al.Spine,1992,17:51
13 董杨，胡清潭，姜其为等上海医学，1992，15(8)：469
, 百拇医药
14 邱勇，唐天驷国外医学创伤与外科基本问题分册，1988，3：167
15 田慧中，李海丽中华骨科杂志，1990，10(6)：403
16 侯树勋，史亚民中华骨科杂志，1994，14(4)：222
17 乔栓杰，韩西成中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：193
18 黄继峰，朱青安，钟世镇等中华骨科杂志，1997，17(9)：539
19 Allen BL,Tencer AF,Ferguson RLet al.Spine,1987,12:803
(收稿日期：1998-12-25)
作者简介：乔栓杰，男，1956年4月生，副主任医师，中国人民解放军第264医院，030001, http://www.100md.com