多发性骨髓瘤3例误诊分析
作者：郭清 王荣英
单位：太原铁路中心医院(030013) 郭清 王荣英
关键词：
误诊分析
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性血液病，其临床表现多种多样， 容易造成误诊，现分析3例误诊病例，了解其误诊原因，进一步了解该病，减少误诊。
1 病历摘要
例1：女性，46岁。主因乏力、纳差10余天住院，伴有头晕，无四肢疼痛。查体： 中度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，心肺腹未见异常，眼睑及双下肢无浮肿。 化验：血红蛋白95g/L，血肝肾功能均正常；免疫球蛋白IgG22.3g/L，IgA0.45g/L，IgM0.43g/L；尿本周氏蛋白(-)，头颅拍片未见异常，骨髓片未见到浆细胞，示巨幼细胞性贫血，诊断为营养不良性贫血，给予叶酸，维生素B12治疗效果差。4月后再次因乏力、纳差入院，此时查体：中度贫血貌，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下均可触及，质地硬，触痛(+)，双下肢无浮肿，化验：血沉171mm/1h，IgG79g/L，IgA0.66g/L，IgM0.42g/L；尿本周氏蛋白(-)，血红蛋白89g/L，尿素氮75mmol/L～31.3mmol/L；肝功能正常； 连续2次骨髓检查，1次浆细胞为0，第2次浆细胞达到23.5%。确诊为多发性骨髓瘤。
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例2：女性，68岁。主因咳嗽、咯痰3月余，加重伴气短、腹胀20余天入院。伴有夜间阵发性呼吸困难。查体：神志清，中度贫血貌，口唇微绀，颈静脉充盈，心界向左扩大，心率106次/min，律不齐，可闻及早搏，心尖部闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音；腹膨隆，肝肋下3cm，质地软，触痛(+)，腹水征(+)，双下肢浮肿(+)。彩超示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流，左房大，诊断为风湿性心瓣膜病，心衰Ⅱ°。给予扩血管，利尿治疗，每日尿量2000ml，症状逐渐缓解， 能平卧入眠，无夜间阵发性呼吸困难，肝缩小至肋下1.5cm，心尖部杂音消失，腹水及双下肢浮肿均好转。但患者尿量进行性减少， 每日速尿用至120mg或利尿合剂，24h尿量仅为400ml～500ml，浮肿加重。此时查腹水蛋白50g/L；血红蛋白92g/L，尿蛋白+～++，可见管型；尿素氮由9.4mmol/L～18mmol/L， 肌酐285.7μmol/L；血沉30mm/1h，血钙正常。拍颅骨及骨盆片示数个虫蚀样低密度区； 骨髓片示浆细胞65.5%，确诊为多发性骨髓瘤。
例3：男性，54岁。主因全身乏力、食欲不振伴浮肿2个月入院。查体：轻度贫血貌，双眼睑及双下肢浮肿(+)，心肺腹未见异常。化验：血红蛋白94g/L；尿蛋白(+)，颗粒管型(+)；血尿素氮87mmol/L；肌酐145μmol/L。B超示：双肾弥漫性损害； 诊断为慢性肾功能不全。给予保护肾功能及激素治疗，效果差，仍持续尿蛋白(+)，管型(+)，尿素氮、肌酐逐渐升高，并出现骨痛。8个月后再次入院，查血尿素氮12.6mmol/L，肌酐192μmol/L，免疫球蛋白IgG26.3g/L；尿本周氏蛋白(-)；颅骨片可见虫蚀样改变；骨髓象示浆细胞32%。确诊为多发性骨髓瘤。
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2 误诊原因
2.1 对多发性骨髓瘤没有足够的认识。该病因为异常浆细胞浸润骨骼和软组织， 可引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常，也可以由高粘滞血症，淀粉样变而引起神经肌肉皮肤及心脏改变。临床表现可有全身乏力、头晕、骨痛、肌肉疼痛、发热、浮肿、气喘、胸憋等，表现多种多样，无特异性。而临床上遇到这种表现时往往考虑的是常见病、多发病，而忽视了多发性骨髓瘤。
2.2 对多发性骨髓瘤特点掌握不细。有些病人通过临床表现、实验室检查(如：免疫球蛋白异常增高)已考虑到本病。但诊断依据不足， 经骨髓检查及扁骨拍片未见到特异改变而排除了多发性骨髓瘤。没有充分了解这些检查的特点。如： 骨髓象浆细胞>30%是确诊多发性骨髓瘤的主要依据，此检查特异性高，但有一定局限。在病变早期，骨髓病变呈局灶性、结节性分布，应多部位穿刺，而不能依赖某一次的骨髓结果做出定论。因胸骨容易累及，必要时应做胸骨穿刺以助诊。多发性骨髓瘤的骨骼改变是随着瘤细胞的增多有所变化的。在病变早期，骨髓瘤细胞已达到0.2×1012个时，骨髓仅为弥漫性骨质硫松改变，无特异性。随着病性发展，瘤细胞增加达2×1012个时，骨骼才能出现典型的多发溶骨性病变，即虫蚀样、鼠咬状骨质缺损阴影。
(收稿日期：1998-12-12)
作者简介：郭清，女，1965年2月生，主治医师，太原铁路中心医院，030013, http://www.100md.com
单位：太原铁路中心医院(030013) 郭清 王荣英
关键词：
误诊分析
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性血液病，其临床表现多种多样， 容易造成误诊，现分析3例误诊病例，了解其误诊原因，进一步了解该病，减少误诊。
1 病历摘要
例1：女性，46岁。主因乏力、纳差10余天住院，伴有头晕，无四肢疼痛。查体： 中度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，心肺腹未见异常，眼睑及双下肢无浮肿。 化验：血红蛋白95g/L，血肝肾功能均正常；免疫球蛋白IgG22.3g/L，IgA0.45g/L，IgM0.43g/L；尿本周氏蛋白(-)，头颅拍片未见异常，骨髓片未见到浆细胞，示巨幼细胞性贫血，诊断为营养不良性贫血，给予叶酸，维生素B12治疗效果差。4月后再次因乏力、纳差入院，此时查体：中度贫血貌，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下均可触及，质地硬，触痛(+)，双下肢无浮肿，化验：血沉171mm/1h，IgG79g/L，IgA0.66g/L，IgM0.42g/L；尿本周氏蛋白(-)，血红蛋白89g/L，尿素氮75mmol/L～31.3mmol/L；肝功能正常； 连续2次骨髓检查，1次浆细胞为0，第2次浆细胞达到23.5%。确诊为多发性骨髓瘤。
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例2：女性，68岁。主因咳嗽、咯痰3月余，加重伴气短、腹胀20余天入院。伴有夜间阵发性呼吸困难。查体：神志清，中度贫血貌，口唇微绀，颈静脉充盈，心界向左扩大，心率106次/min，律不齐，可闻及早搏，心尖部闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音；腹膨隆，肝肋下3cm，质地软，触痛(+)，腹水征(+)，双下肢浮肿(+)。彩超示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流，左房大，诊断为风湿性心瓣膜病，心衰Ⅱ°。给予扩血管，利尿治疗，每日尿量2000ml，症状逐渐缓解， 能平卧入眠，无夜间阵发性呼吸困难，肝缩小至肋下1.5cm，心尖部杂音消失，腹水及双下肢浮肿均好转。但患者尿量进行性减少， 每日速尿用至120mg或利尿合剂，24h尿量仅为400ml～500ml，浮肿加重。此时查腹水蛋白50g/L；血红蛋白92g/L，尿蛋白+～++，可见管型；尿素氮由9.4mmol/L～18mmol/L， 肌酐285.7μmol/L；血沉30mm/1h，血钙正常。拍颅骨及骨盆片示数个虫蚀样低密度区； 骨髓片示浆细胞65.5%，确诊为多发性骨髓瘤。
例3：男性，54岁。主因全身乏力、食欲不振伴浮肿2个月入院。查体：轻度贫血貌，双眼睑及双下肢浮肿(+)，心肺腹未见异常。化验：血红蛋白94g/L；尿蛋白(+)，颗粒管型(+)；血尿素氮87mmol/L；肌酐145μmol/L。B超示：双肾弥漫性损害； 诊断为慢性肾功能不全。给予保护肾功能及激素治疗，效果差，仍持续尿蛋白(+)，管型(+)，尿素氮、肌酐逐渐升高，并出现骨痛。8个月后再次入院，查血尿素氮12.6mmol/L，肌酐192μmol/L，免疫球蛋白IgG26.3g/L；尿本周氏蛋白(-)；颅骨片可见虫蚀样改变；骨髓象示浆细胞32%。确诊为多发性骨髓瘤。
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2 误诊原因
2.1 对多发性骨髓瘤没有足够的认识。该病因为异常浆细胞浸润骨骼和软组织， 可引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常，也可以由高粘滞血症，淀粉样变而引起神经肌肉皮肤及心脏改变。临床表现可有全身乏力、头晕、骨痛、肌肉疼痛、发热、浮肿、气喘、胸憋等，表现多种多样，无特异性。而临床上遇到这种表现时往往考虑的是常见病、多发病，而忽视了多发性骨髓瘤。
2.2 对多发性骨髓瘤特点掌握不细。有些病人通过临床表现、实验室检查(如：免疫球蛋白异常增高)已考虑到本病。但诊断依据不足， 经骨髓检查及扁骨拍片未见到特异改变而排除了多发性骨髓瘤。没有充分了解这些检查的特点。如： 骨髓象浆细胞>30%是确诊多发性骨髓瘤的主要依据，此检查特异性高，但有一定局限。在病变早期，骨髓病变呈局灶性、结节性分布，应多部位穿刺，而不能依赖某一次的骨髓结果做出定论。因胸骨容易累及，必要时应做胸骨穿刺以助诊。多发性骨髓瘤的骨骼改变是随着瘤细胞的增多有所变化的。在病变早期，骨髓瘤细胞已达到0.2×1012个时，骨髓仅为弥漫性骨质硫松改变，无特异性。随着病性发展，瘤细胞增加达2×1012个时，骨骼才能出现典型的多发溶骨性病变，即虫蚀样、鼠咬状骨质缺损阴影。
(收稿日期：1998-12-12)
作者简介：郭清，女，1965年2月生，主治医师，太原铁路中心医院，030013, http://www.100md.com
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