不典型急性心肌梗死16例误诊原因分析
作者：曹中有
单位：曹中有(铁道部第十七工程局中心医院(030032))
关键词：
山西医药杂志000152 急性心肌梗死(AMI)典型者一般诊断不难，而不典型者(约占1/3)易误漏诊，为吸取教训，现将我们遇到的16例误漏诊病例讨论如下。
1 以胃肠道症状为主要表现误诊为急性胃炎者2例，急性胆囊炎者2例。
例：男，54岁。因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1h就诊。查体：血压110/70mm Hg，表情痛苦，上腹部无明显压痛。诊为“急性胃炎”。肌注654-210mg，0.5h后疼痛仍不缓解，患者面色苍白，四肢末端发凉，额部冷汗。测血压90/60mm Hg，急查ECG示急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药 讨论：AMI的典型疼痛部位在胸骨后或心前区，若疼痛发生在上腹部或剑突处，特别是伴有恶心呕吐时，易与急性胃炎或急腹症混淆。但仔细询问病史，前者胸骨下端后部常有憋闷不适，上腹疼痛一般不伴压痛，此二点可与急腹症鉴别。但极个别患者可有反射性肌痉挛，腹部可有不同程度的压痛和肌紧张，极易误诊为急腹症。这是由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时，刺激迷走神经、引起腹痛。因此，如病人为中年以上，出现与饮食关系不大的消化道症状时，应警惕AMI，及时做ECG和血清酶学检查。
2 以急性左心衰为主要表现漏诊3例。
例：男，62岁。因夜间突然呼吸困难、气短2h入院。查体：血压120/80mm Hg，脉搏102次/min，心音低、律齐，各瓣膜区无病理性杂音，双肺底可闻湿口罗音。既往有冠心病史。按急性左心功能不全处理，4h后又感心悸，急查ECG示急性前间壁心肌梗死。
讨论：由于梗死后心脏收缩力显著减弱，可使原有心衰者表现为突然呼吸困难加重，原无心衰者表现为急性左心衰。因此，凡年龄40岁以上，既往有或无冠心病史，突然发生急性左心衰，经全面检查无其他理由可解释者，应警惕发生AMI的可能。
, 百拇医药
3 仅以胸闷不适为主要表现误诊2例。
例：男，65岁。因与人生气后胸闷不适2h就诊。查体：血压140/70mm Hg，心率98次/min，律齐，心音低，各瓣膜区无病理性杂音。既往无高血压及冠心病史。考虑系情绪激动所致，给予镇静剂后留住观察室，2h后病人胸闷加重，急查ECG示急性前间壁心肌梗死。
讨论：绝大多数AMI病人，有较剧烈的左胸痛但有小部分病人仅有心前区不适，胸闷感。后者称为无痛性AMI，多见于老年人，无痛原因为：①老年人神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高。②老年人由于长期发生相对冠状循环障碍，多出现散在性微小的硬死病灶，而急性的大块透壁梗死少见。所以，当老年人出现难以解释的胸闷不适时，应及时作ECG和血清酶学检查。
4 以周围循环衰竭为主要表现漏诊1例。
例：男，63岁。因突然头晕，冷汗1h求医。查体：血压80/50mm Hg，面色苍白，皮肤湿冷，肺部未见异常。心音低钝，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。既往有高血压史。门诊以“休克原因待查”收住院。入院后经挽救脱险。常规作ECG示急性前壁心肌梗死。
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讨论：部分AMI病人发病时以休克为主要表现。休克主要是心原性，由于心肌严重损伤后心排血量急剧降低所致。一般多有较重的心前区疼痛，但个别亦无胸痛的自觉症状，给诊断带来一定困难。故对凡年龄较大，有高血压或冠心病史者，无明显原因，突然发生周围循环衰竭，经全面检查排除由其他病因所致的休克后，应考虑发生AMI的可能。
5 以脑供血障碍为主要表现者5例。
例：男，52岁。入院前8h内2次突然出现头晕、右侧肢体瘫痪，每次发作约经1～2h恢复。查体：血压140/100mm Hg，脉搏96次/min，神志清，肺未见异常，心音低，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。肢体肌力正常、活动自如。入院诊断为“短暂性脑缺血”给予低分子右旋糖苷、“维脑路通”等静滴。次日头晕好转，但出现上腹不适，查ECG示急性前壁心肌梗死。
讨论：部分AMI病人，心前区疼痛不明显，而主要表现为头晕，烦躁不安，肢体瘫痪或突然意识丧失，抽搐等脑循环障碍症状。其发生原因是AMI时，心排血量下降，导致脑动脉供血不足，从而掩盖了心肌梗死的经过，极易误诊为脑血管病，而忽略了有关心肌梗死的必要检查。因此，当老年人因脑血管病入院时，都应常规作ECG检查。
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6 以咽痛及牙痛为主要表现误诊1例。
例：女，55岁。以突发牙痛3h就医。口腔科给予止痛、消炎治疗后回家。1h后患者又感胸闷、大汗、四肢发冷，再次就诊收住院。查体：血压90/60mm Hg，表情淡漠，颜面苍白，肺部无异常，心音低，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。神经系统检查无异变。查ECG示下壁心肌梗死。
讨论：AMI时，少数病人疼痛可以放射到牙齿而引起牙痛。这是由于心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1～5传至丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起咽痛、牙痛。虽少见，但必须警惕。
总之，为了避免AMI的误漏诊现象，作者认为应注意以下几点：①充分认识AMI的不典型性特点；②注意AMI因其部位、个体差异及病程不同而出现的临床多样性；③详细询问病史，认真全面体检；④充分利用现有设备，凡疑及AMI时，应即做ECG及心肌酶学等检查，从而提高AMI的诊断率。
作者简介：曹中有，男，1958年10月生，主治医师，铁道部第十七工程局中心医院，030032
收稿日期：1999-10-14, 百拇医药
单位：曹中有(铁道部第十七工程局中心医院(030032))
关键词：
山西医药杂志000152 急性心肌梗死(AMI)典型者一般诊断不难，而不典型者(约占1/3)易误漏诊，为吸取教训，现将我们遇到的16例误漏诊病例讨论如下。
1 以胃肠道症状为主要表现误诊为急性胃炎者2例，急性胆囊炎者2例。
例：男，54岁。因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1h就诊。查体：血压110/70mm Hg，表情痛苦，上腹部无明显压痛。诊为“急性胃炎”。肌注654-210mg，0.5h后疼痛仍不缓解，患者面色苍白，四肢末端发凉，额部冷汗。测血压90/60mm Hg，急查ECG示急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药 讨论：AMI的典型疼痛部位在胸骨后或心前区，若疼痛发生在上腹部或剑突处，特别是伴有恶心呕吐时，易与急性胃炎或急腹症混淆。但仔细询问病史，前者胸骨下端后部常有憋闷不适，上腹疼痛一般不伴压痛，此二点可与急腹症鉴别。但极个别患者可有反射性肌痉挛，腹部可有不同程度的压痛和肌紧张，极易误诊为急腹症。这是由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时，刺激迷走神经、引起腹痛。因此，如病人为中年以上，出现与饮食关系不大的消化道症状时，应警惕AMI，及时做ECG和血清酶学检查。
2 以急性左心衰为主要表现漏诊3例。
例：男，62岁。因夜间突然呼吸困难、气短2h入院。查体：血压120/80mm Hg，脉搏102次/min，心音低、律齐，各瓣膜区无病理性杂音，双肺底可闻湿口罗音。既往有冠心病史。按急性左心功能不全处理，4h后又感心悸，急查ECG示急性前间壁心肌梗死。
讨论：由于梗死后心脏收缩力显著减弱，可使原有心衰者表现为突然呼吸困难加重，原无心衰者表现为急性左心衰。因此，凡年龄40岁以上，既往有或无冠心病史，突然发生急性左心衰，经全面检查无其他理由可解释者，应警惕发生AMI的可能。
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3 仅以胸闷不适为主要表现误诊2例。
例：男，65岁。因与人生气后胸闷不适2h就诊。查体：血压140/70mm Hg，心率98次/min，律齐，心音低，各瓣膜区无病理性杂音。既往无高血压及冠心病史。考虑系情绪激动所致，给予镇静剂后留住观察室，2h后病人胸闷加重，急查ECG示急性前间壁心肌梗死。
讨论：绝大多数AMI病人，有较剧烈的左胸痛但有小部分病人仅有心前区不适，胸闷感。后者称为无痛性AMI，多见于老年人，无痛原因为：①老年人神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高。②老年人由于长期发生相对冠状循环障碍，多出现散在性微小的硬死病灶，而急性的大块透壁梗死少见。所以，当老年人出现难以解释的胸闷不适时，应及时作ECG和血清酶学检查。
4 以周围循环衰竭为主要表现漏诊1例。
例：男，63岁。因突然头晕，冷汗1h求医。查体：血压80/50mm Hg，面色苍白，皮肤湿冷，肺部未见异常。心音低钝，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。既往有高血压史。门诊以“休克原因待查”收住院。入院后经挽救脱险。常规作ECG示急性前壁心肌梗死。
, http://www.100md.com
讨论：部分AMI病人发病时以休克为主要表现。休克主要是心原性，由于心肌严重损伤后心排血量急剧降低所致。一般多有较重的心前区疼痛，但个别亦无胸痛的自觉症状，给诊断带来一定困难。故对凡年龄较大，有高血压或冠心病史者，无明显原因，突然发生周围循环衰竭，经全面检查排除由其他病因所致的休克后，应考虑发生AMI的可能。
5 以脑供血障碍为主要表现者5例。
例：男，52岁。入院前8h内2次突然出现头晕、右侧肢体瘫痪，每次发作约经1～2h恢复。查体：血压140/100mm Hg，脉搏96次/min，神志清，肺未见异常，心音低，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。肢体肌力正常、活动自如。入院诊断为“短暂性脑缺血”给予低分子右旋糖苷、“维脑路通”等静滴。次日头晕好转，但出现上腹不适，查ECG示急性前壁心肌梗死。
讨论：部分AMI病人，心前区疼痛不明显，而主要表现为头晕，烦躁不安，肢体瘫痪或突然意识丧失，抽搐等脑循环障碍症状。其发生原因是AMI时，心排血量下降，导致脑动脉供血不足，从而掩盖了心肌梗死的经过，极易误诊为脑血管病，而忽略了有关心肌梗死的必要检查。因此，当老年人因脑血管病入院时，都应常规作ECG检查。
, 百拇医药
6 以咽痛及牙痛为主要表现误诊1例。
例：女，55岁。以突发牙痛3h就医。口腔科给予止痛、消炎治疗后回家。1h后患者又感胸闷、大汗、四肢发冷，再次就诊收住院。查体：血压90/60mm Hg，表情淡漠，颜面苍白，肺部无异常，心音低，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。神经系统检查无异变。查ECG示下壁心肌梗死。
讨论：AMI时，少数病人疼痛可以放射到牙齿而引起牙痛。这是由于心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1～5传至丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起咽痛、牙痛。虽少见，但必须警惕。
总之，为了避免AMI的误漏诊现象，作者认为应注意以下几点：①充分认识AMI的不典型性特点；②注意AMI因其部位、个体差异及病程不同而出现的临床多样性；③详细询问病史，认真全面体检；④充分利用现有设备，凡疑及AMI时，应即做ECG及心肌酶学等检查，从而提高AMI的诊断率。
作者简介：曹中有，男，1958年10月生，主治医师，铁道部第十七工程局中心医院，030032
收稿日期：1999-10-14, 百拇医药