残角子宫妊娠8例临床分析
作者：霍艳 李玉英 郭淑敏 张天慧
单位：霍艳(河北省邯郸市第一医院(056002))；李玉英(河北省邯郸市第一医院(056002))；郭淑敏(河北省邯郸市第一医院(056002))；张天慧(河北省邯郸市第一医院(056002))
关键词：
山西医药杂志000142 残角子宫妊娠是一种少见的异位妊娠，临床上易被忽略而误诊，致使妊娠2～5个月发生子宫破裂，造成严重腹腔内出血，甚至危及生命。我院1991年8月至1999年6月共收治残角子宫妊娠8例，其中1例术前确诊，7例误诊。为提高对本病的认识，减少误诊，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组年龄22～28岁，平均为25.5岁；初产妇6例，其中2例曾有人工流产术史，经产妇2例，经产妇前次妊娠均足月顺产。
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1.2 症状与体征：停经时间：8周2例，10～16周3例，20周1例，28周1例。腹痛：8例中除1例停经8周无腹痛外，另外7例均有腹痛。其中4例入院前2～5d开始持续性隐痛，阵发性加剧；1例突发性剧痛；2例中引后剧烈腹痛。5例内出血休克。8例中仅1例入院后有阴道出血。查体：2例腹部扪及与孕周相符的子宫；2例妇检子宫上方扪及包块；4例因腹部膨隆全腹压痛，反跳痛，移动性浊音(+)，腹部包块检查不清。
1.3 辅助检查：B超：8例中2例院外B超诊断为：“宫内妊娠、活胎”；6例在我院行B超检查，其中1例诊断为双子宫，右侧正常妊娠，1例诊断为死胎，1例11周发现妊娠子宫外有混合性包块，诊为宫内妊娠合并宫外孕，2例诊断为宫外孕，1例确诊为残角子宫妊娠。
1.4 误诊情况：误诊7例中，发病前在外院诊断正常妊娠2例，发病后均以急腹症就医。1例因停经7周在外院药流失败，孕14周时出现腹痛，在我院复查B超示正常宫内妊娠并腹腔积液，以妊娠合并腹膜炎收住外科，腹穿(+)，急诊手术。1例孕15周以先兆流产入院保胎，治疗过程中发生破裂。另外5例中，误诊死胎1例，该患者孕28周在院外行中引术后3d出现持续腹痛，阵发性加重，我院B超诊为死胎，因宫体压痛明显，宫口未开，诊为先兆子宫破裂行手术治疗。误诊宫外孕2例，其中1例后穹窿穿刺(+)行手术治疗；另1例停经6周在我院作人流，未见绒毛，术后仍有早孕反应，2周后B超见宫内无孕囊，右侧附件包块内有孕囊，胎心搏动，诊断为宫外孕手术治疗。误诊双子宫1例，该患者B超示双子宫，于孕7周在我院行人流术未见绒毛，1周后重复人流仍未见绒毛，于妊娠20周行中引术，术后40h诉突发撕裂样疼痛，诊为子宫破裂行手术治疗。1例停经11周B超发现早孕，左侧附件实性包块6.8cm×5.2cm，诊断宫内宫外孕行手术治疗。以上病例最后均以手术及病理证实为残角子宫妊娠。
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1.5 手术及转归：8例术中均见子宫稍大，左侧或右侧残角子宫与正常子宫峡部以纤维带相连，无通道。除2例孕8周及孕28周残角子宫妊娠未破裂无出血外，余6例均已破裂，其破口发生在宫底部，4例破口长约2～3cm左右，羊膜囊完整，胎儿胎盘位于子宫内，2例破口长约5cm，胎膜已破，胎儿胎盘已排至腹腔内。内出血150mL1例，2500～3000mL5例。术前确诊1例出血为1500mL。均行残角子宫及同侧输卵管切除。8例均治愈出院。
2 讨 论
2.1 容易造成误诊的原因
2.1.1 病史询问不仔细：对残角子宫妊娠症状认识不够，残角子宫妊娠破裂前，与正常妊娠无异。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂，表现为剧烈腹痛及内出血，来势凶猛。而妊娠期多无阴道流血。临床表现与异位妊娠不同，除间质部妊娠以外，后者大多停经短，症状出现早，腹痛及阴道流血持续时间长。本组8例中破裂时间为孕期8～28周，其中误诊4例发生腹痛时间为破裂前数小时至5d之内。由于对病史及腹痛情况认识不足，以致未能在出现症状时及破裂前对本病例提高警惕。对人流、药流尤其是引产失败后继续妊娠者也未予重视，复查随访也不仔细造成误诊。
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2.1.2 未作妇科检查及妇检不仔细：残角子宫妊娠在未破裂前，妇检会发现子宫旁有类似妊娠子宫的包块。误诊7例中有1例术前未作妇检，破裂前腹部扪到妊娠子宫而忽略妇检。4例病人均因休克，妇检不满意未发现情况。2例术前妇检虽发现宫旁包块但未仔细分析包块与子宫关系造成误诊。
2.1.3 受B超诊断的影响：目前B超已普及，但B超正确诊断受到技术水平、观察是否仔细、盆腔解剖熟悉程度等诸多因素影响。B超诊断子宫妊娠准确性极高，但常因宫体的增大及认识不足而妨碍对残角子宫妊娠的正确诊断，甚至B超把残角子宫妊娠误当正常妊娠，反把正常子宫当宫外孕包块。妇科医师单凭B超，不再仔细行双合诊检查，是错误和危险的，这也是造成误诊的常见原因。
2.2 对残角子宫妊娠诊断应注意的问题
残角子宫为少见的先天性发育畸形，胚胎发育过程中，双侧副中肾管中段未能融合，一侧发育为正常子宫，它们之间由纤维索相连[1]。妇检或B超可发现子宫旁有实性包块。子宫可有正常分娩。而残角子宫发育不良，不能承受过大胎儿，所以常以妊娠3～5个月发生破裂及内出血。为了吸取教训，提高对本病的早期诊断水平，笔者认为应注意以下几个问题。
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2.2.1 早孕时需行妇检：早孕妇检如发现正常子宫旁有相连包块，应立即进一步排除残角子宫妊娠。
2.2.2 注意其早期表现：本病是以腹痛为主，不论初孕或经产妇，凡孕中期出现急腹症、休克，或凡临床可疑宫外孕，但停经长、症状出现较晚且严重，有腹部包块，均应考虑本病的可能。
2.2.3 应详细行B超检查及宫腔探查：B超检查对残角子宫妊娠早期诊断有较大价值，可避免因破裂而造成严重后果[2]。凡B超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。凡人流、药流、引产后未见绒毛及胎儿排出者，应详细妇检，怀疑者可反复行B超检查，怀疑双子宫者可在B超引导下行宫腔探查。本文有1例残角子宫妊娠配合B超检查、宫腔探查术前确诊。该例孕期13周，腹痛2h，腹部检查子宫脐下3指，B超发现子宫内有金属环，子宫的右前方有一增大的壁薄子宫，宫内见完整的胎囊胎儿及胎盘，并有腹腔积液，探针不能探进妊娠侧子宫，诊断为残角子宫妊娠破裂及时手术。本文中1例人流后2周复查B超发现宫外见孕囊及胎心，虽诊断为宫外孕，术时才发现残角子宫妊娠，但此例因发现早而未破裂，腹腔内无出血，说明B超早期诊断的价值及监测的重要性。能完全避免子宫破裂的发生，得到即时治疗，取得满意效果。
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因此，只要提高对本病的认识，结合详细的病史询问，仔细的内诊检查，B超检查及宫腔探查，可以及时明确的诊断残角子宫妊娠，甚至避免残角破裂，减轻残角子宫妊娠对患者造成的严重影响。
作者简介：霍艳，女，1968年10月生，主治医师，河北省邯郸市第一医院，056002
参考文献
1乐杰，主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1994.112
2胡象连.残角子宫妊娠的临床表现与诊断处理.实用妇产科杂志，1996 ，12(4)：174
收稿日期：1999-08-27, 百拇医药
单位：霍艳(河北省邯郸市第一医院(056002))；李玉英(河北省邯郸市第一医院(056002))；郭淑敏(河北省邯郸市第一医院(056002))；张天慧(河北省邯郸市第一医院(056002))
关键词：
山西医药杂志000142 残角子宫妊娠是一种少见的异位妊娠，临床上易被忽略而误诊，致使妊娠2～5个月发生子宫破裂，造成严重腹腔内出血，甚至危及生命。我院1991年8月至1999年6月共收治残角子宫妊娠8例，其中1例术前确诊，7例误诊。为提高对本病的认识，减少误诊，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组年龄22～28岁，平均为25.5岁；初产妇6例，其中2例曾有人工流产术史，经产妇2例，经产妇前次妊娠均足月顺产。
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1.2 症状与体征：停经时间：8周2例，10～16周3例，20周1例，28周1例。腹痛：8例中除1例停经8周无腹痛外，另外7例均有腹痛。其中4例入院前2～5d开始持续性隐痛，阵发性加剧；1例突发性剧痛；2例中引后剧烈腹痛。5例内出血休克。8例中仅1例入院后有阴道出血。查体：2例腹部扪及与孕周相符的子宫；2例妇检子宫上方扪及包块；4例因腹部膨隆全腹压痛，反跳痛，移动性浊音(+)，腹部包块检查不清。
1.3 辅助检查：B超：8例中2例院外B超诊断为：“宫内妊娠、活胎”；6例在我院行B超检查，其中1例诊断为双子宫，右侧正常妊娠，1例诊断为死胎，1例11周发现妊娠子宫外有混合性包块，诊为宫内妊娠合并宫外孕，2例诊断为宫外孕，1例确诊为残角子宫妊娠。
1.4 误诊情况：误诊7例中，发病前在外院诊断正常妊娠2例，发病后均以急腹症就医。1例因停经7周在外院药流失败，孕14周时出现腹痛，在我院复查B超示正常宫内妊娠并腹腔积液，以妊娠合并腹膜炎收住外科，腹穿(+)，急诊手术。1例孕15周以先兆流产入院保胎，治疗过程中发生破裂。另外5例中，误诊死胎1例，该患者孕28周在院外行中引术后3d出现持续腹痛，阵发性加重，我院B超诊为死胎，因宫体压痛明显，宫口未开，诊为先兆子宫破裂行手术治疗。误诊宫外孕2例，其中1例后穹窿穿刺(+)行手术治疗；另1例停经6周在我院作人流，未见绒毛，术后仍有早孕反应，2周后B超见宫内无孕囊，右侧附件包块内有孕囊，胎心搏动，诊断为宫外孕手术治疗。误诊双子宫1例，该患者B超示双子宫，于孕7周在我院行人流术未见绒毛，1周后重复人流仍未见绒毛，于妊娠20周行中引术，术后40h诉突发撕裂样疼痛，诊为子宫破裂行手术治疗。1例停经11周B超发现早孕，左侧附件实性包块6.8cm×5.2cm，诊断宫内宫外孕行手术治疗。以上病例最后均以手术及病理证实为残角子宫妊娠。
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1.5 手术及转归：8例术中均见子宫稍大，左侧或右侧残角子宫与正常子宫峡部以纤维带相连，无通道。除2例孕8周及孕28周残角子宫妊娠未破裂无出血外，余6例均已破裂，其破口发生在宫底部，4例破口长约2～3cm左右，羊膜囊完整，胎儿胎盘位于子宫内，2例破口长约5cm，胎膜已破，胎儿胎盘已排至腹腔内。内出血150mL1例，2500～3000mL5例。术前确诊1例出血为1500mL。均行残角子宫及同侧输卵管切除。8例均治愈出院。
2 讨 论
2.1 容易造成误诊的原因
2.1.1 病史询问不仔细：对残角子宫妊娠症状认识不够，残角子宫妊娠破裂前，与正常妊娠无异。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂，表现为剧烈腹痛及内出血，来势凶猛。而妊娠期多无阴道流血。临床表现与异位妊娠不同，除间质部妊娠以外，后者大多停经短，症状出现早，腹痛及阴道流血持续时间长。本组8例中破裂时间为孕期8～28周，其中误诊4例发生腹痛时间为破裂前数小时至5d之内。由于对病史及腹痛情况认识不足，以致未能在出现症状时及破裂前对本病例提高警惕。对人流、药流尤其是引产失败后继续妊娠者也未予重视，复查随访也不仔细造成误诊。
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2.1.2 未作妇科检查及妇检不仔细：残角子宫妊娠在未破裂前，妇检会发现子宫旁有类似妊娠子宫的包块。误诊7例中有1例术前未作妇检，破裂前腹部扪到妊娠子宫而忽略妇检。4例病人均因休克，妇检不满意未发现情况。2例术前妇检虽发现宫旁包块但未仔细分析包块与子宫关系造成误诊。
2.1.3 受B超诊断的影响：目前B超已普及，但B超正确诊断受到技术水平、观察是否仔细、盆腔解剖熟悉程度等诸多因素影响。B超诊断子宫妊娠准确性极高，但常因宫体的增大及认识不足而妨碍对残角子宫妊娠的正确诊断，甚至B超把残角子宫妊娠误当正常妊娠，反把正常子宫当宫外孕包块。妇科医师单凭B超，不再仔细行双合诊检查，是错误和危险的，这也是造成误诊的常见原因。
2.2 对残角子宫妊娠诊断应注意的问题
残角子宫为少见的先天性发育畸形，胚胎发育过程中，双侧副中肾管中段未能融合，一侧发育为正常子宫，它们之间由纤维索相连[1]。妇检或B超可发现子宫旁有实性包块。子宫可有正常分娩。而残角子宫发育不良，不能承受过大胎儿，所以常以妊娠3～5个月发生破裂及内出血。为了吸取教训，提高对本病的早期诊断水平，笔者认为应注意以下几个问题。
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2.2.1 早孕时需行妇检：早孕妇检如发现正常子宫旁有相连包块，应立即进一步排除残角子宫妊娠。
2.2.2 注意其早期表现：本病是以腹痛为主，不论初孕或经产妇，凡孕中期出现急腹症、休克，或凡临床可疑宫外孕，但停经长、症状出现较晚且严重，有腹部包块，均应考虑本病的可能。
2.2.3 应详细行B超检查及宫腔探查：B超检查对残角子宫妊娠早期诊断有较大价值，可避免因破裂而造成严重后果[2]。凡B超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。凡人流、药流、引产后未见绒毛及胎儿排出者，应详细妇检，怀疑者可反复行B超检查，怀疑双子宫者可在B超引导下行宫腔探查。本文有1例残角子宫妊娠配合B超检查、宫腔探查术前确诊。该例孕期13周，腹痛2h，腹部检查子宫脐下3指，B超发现子宫内有金属环，子宫的右前方有一增大的壁薄子宫，宫内见完整的胎囊胎儿及胎盘，并有腹腔积液，探针不能探进妊娠侧子宫，诊断为残角子宫妊娠破裂及时手术。本文中1例人流后2周复查B超发现宫外见孕囊及胎心，虽诊断为宫外孕，术时才发现残角子宫妊娠，但此例因发现早而未破裂，腹腔内无出血，说明B超早期诊断的价值及监测的重要性。能完全避免子宫破裂的发生，得到即时治疗，取得满意效果。
, http://www.100md.com
因此，只要提高对本病的认识，结合详细的病史询问，仔细的内诊检查，B超检查及宫腔探查，可以及时明确的诊断残角子宫妊娠，甚至避免残角破裂，减轻残角子宫妊娠对患者造成的严重影响。
作者简介：霍艳，女，1968年10月生，主治医师，河北省邯郸市第一医院，056002
参考文献
1乐杰，主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1994.112
2胡象连.残角子宫妊娠的临床表现与诊断处理.实用妇产科杂志，1996 ，12(4)：174
收稿日期：1999-08-27, 百拇医药