小骨窗开颅脑小切口清除高血压性脑内血肿
作者：赵宝林 李元柱
单位：赵宝林(天津市蓟县人民医院(301900))；李元柱(天津市蓟县人民医院(301900))
关键词：
山西医药杂志000129 我科自1995年1月至1997年12月采用小骨窗开颅脑小切口清除血肿治疗39例高血压脑出血，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男28例，女11例。年龄39～75岁，平均56.3岁。全部病例均有高血压史。发病前有情绪激动、劳累、排便等诱发因素19例。
1.2 临床表现：本组术前均有昏迷，其中CGS4分3例，5～8分22例，9～12分14例。一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例。锥体束征单侧阳性27例，双侧阳性12例。血压(20～30.7)/(13.5～17.2)kPa。并发心脏损害3例，肺部感染6例，消化道出血10例。
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1.3 头颅CT检查：血肿量35～50mL9例，55～80mL26例，85～110mL4例。中线结构移位1～1.5cm31例，>1.5cm8例。血肿分型[1]：壳核外囊型11例，丘脑内囊型19例，皮层下型5例，混合型4例。
1.4 手术时间及方法：发病后6h内(超早期)手术21例，7h～3d(早期)手术18例。手术均在全麻下，取距血肿最近处头皮直切口，开颅骨窗直径2.5～3cm，严重颅内压增高者切开硬膜前，先穿刺抽吸血肿减压。而后星状剪开硬膜，尽量选择非重要功能区，在距血肿最浅处、无血管的皮层切开，切口长度1～2cm，用宽度小于1cm脑压板插入切口，轻轻扩大血肿腔，吸血肿时由浅入深，从中央到周围，只在血肿内操动。为促血肿移向切口，用宽脑压板缓慢挤压脑表，使血肿变形，涌至切口处，利于吸除血肿。对粘附较紧的小血块予以保留，以免造成新的出血。遭动脉活动出血时使用双极电凝仔细止血。有渗血时用双氧水棉条压迫，然后用生理盐水反复冲洗，直至清澈为止。血肿腔内放置引流管，漂浮硬膜，严密缝合头皮逐层。术后根据引流液含血程度，48～72h拔出引流管。
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2 结 果
本组死亡7例(6例术后脑疝未缓解，1例合并心功能衰竭)。32例存活者随访6个月～1a。按ADL(日常生活能力)分级法：属Ⅰ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。
3 讨 论
3.1 手术时机选择：高血压脑出血多在发病后20～30min内形成血肿。由于血肿急性占位挤压及血液成分对脑组织的损害作用，6～7h血肿周围就有出血、坏死等不可逆病理改变[2]。随后脑损害范围逐渐扩大，颅内压增高，致使意识障碍加深，肢体瘫痪加重。故此尽早手术，最好在发病后6h内清除血肿，才能减轻上述病理改变，使继发性脑损害降至最低程度，从而提高预后质量。本组中超早期手术21例，死亡2例占9.5%，早期手术18例，死亡5例占27.8%，两者差别明显；且超早期术后神经功能恢复良好者(Ⅰ，Ⅱ级)，明显多于早期手术者。可见超早期手术清除血肿对降低死亡率，减少术后致残至关重要。
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3.2 手术适应证：及早手术具有清除血肿，妥善止血，降颅压作用，并最大限度保留和促进神经功能恢复。我们认为病人神志清楚，血肿量30mL以下，占位数应不明显者，宜保守治疗；脑干功能严重损害如双瞳散大、去脑强直、生命体征严重紊乱者应禁忌手术。本组3例术前GCS4分虽经手术，也未能挽救生命。除上述两种情况外的患者均适尽量手术。
3.3 手术方法：高血压脑出血的传统手术方法是开颅清除血肿，去骨瓣减压。近年由于CT能准确显示脑出血的部位及出血量，还能动态观察疗效及演变过程。陆续有学者采用血肿穿刺抽吸术，进而使用碎吸尿激酶溶解引流术，以至更近期的CT立体定向术治疗高血压脑出血，均获较好疗效[3，4]。有学者认为受减压效果的影响，仍提倡开颅清除血肿及液化坏死的脑组织，直视下止血，并去骨瓣减压[5]。本组采用小骨窗开颅脑小切口清除血肿，是在传统术式基础上，将清除血肿所需的骨窗、脑切口进一步缩小，减轻手术创伤，最大限度保留神经功能。我们体会：①骨窗直径2.5～3cm术中显微镜下止血满意，术后视骨窗张力调节脱水剂用量，远期勿需修补颅骨。②脑切口长1～2cm足以清除血肿，在吸出血肿过程中，由于脑组织回缩、搏动及压力梯度变化或用宽脑压板缓慢挤压脑表，促使周边血肿变形，涌至切口处，从而吸除血肿。③血肿腔留置引流管，引流出术区渗血及血性脑脊液，减轻术后反应，有效降低颅内压。
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3.4 重视术后处理：①术后再出血是直接影响手术效果的重要原因。除术中严密止血外，术后病人因不同程度脑水肿导致颅内压再次增高，反射性升高血压易引起再出血，所以在有效降低颅内压的同时，必须把术后血压控制在平日低水平。②肺部感染是比较常见的并发症，术后应及早行气管切开，联合使用大剂量抗生素，加强肺部管理，并辅以雾化吸入等。③消化道出血是本组中发生最多的并发症，除预防使用胃粘膜保护剂如甲氰咪呱、泰胃美等药物外，还应早期置入胃管，鼻饲胃酸中和药物，观察胃液情况，一经发现胃内出血，立即应用洛赛克和立止血，并经胃管注入冷盐水来控制出血。④使用脱水剂、支持疗法的同时，注意监测心肾功能状态，保持水电解质平衡。
作者简介：赵宝林，男，1962年12月生，副主任医师，天津市蓟县人民医院，301900
参考文献：
[1]陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压脑出血CT分型和治疗方法的探讨.中华神经外科杂志，1988，4：140
, http://www.100md.com
[2]朱风清,鲍耀东,杜子威.丘脑血肿及超早期手术动物实验模型.中华神经外科杂志,1988，4：41
[3]陈恒年，王绍鹏，王振金，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：37
[4]王勇军,杜吉祥,刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中 华神经外科杂志，1998，14：172
[5]张荣勋，焦保华，白宝忠，等.高血压脑出血的预后因素与手术方法选 择.中华神经外科杂志，1994，10：143
收稿日期：1999-10-22, 百拇医药
单位：赵宝林(天津市蓟县人民医院(301900))；李元柱(天津市蓟县人民医院(301900))
关键词：
山西医药杂志000129 我科自1995年1月至1997年12月采用小骨窗开颅脑小切口清除血肿治疗39例高血压脑出血，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男28例，女11例。年龄39～75岁，平均56.3岁。全部病例均有高血压史。发病前有情绪激动、劳累、排便等诱发因素19例。
1.2 临床表现：本组术前均有昏迷，其中CGS4分3例，5～8分22例，9～12分14例。一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例。锥体束征单侧阳性27例，双侧阳性12例。血压(20～30.7)/(13.5～17.2)kPa。并发心脏损害3例，肺部感染6例，消化道出血10例。
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1.3 头颅CT检查：血肿量35～50mL9例，55～80mL26例，85～110mL4例。中线结构移位1～1.5cm31例，>1.5cm8例。血肿分型[1]：壳核外囊型11例，丘脑内囊型19例，皮层下型5例，混合型4例。
1.4 手术时间及方法：发病后6h内(超早期)手术21例，7h～3d(早期)手术18例。手术均在全麻下，取距血肿最近处头皮直切口，开颅骨窗直径2.5～3cm，严重颅内压增高者切开硬膜前，先穿刺抽吸血肿减压。而后星状剪开硬膜，尽量选择非重要功能区，在距血肿最浅处、无血管的皮层切开，切口长度1～2cm，用宽度小于1cm脑压板插入切口，轻轻扩大血肿腔，吸血肿时由浅入深，从中央到周围，只在血肿内操动。为促血肿移向切口，用宽脑压板缓慢挤压脑表，使血肿变形，涌至切口处，利于吸除血肿。对粘附较紧的小血块予以保留，以免造成新的出血。遭动脉活动出血时使用双极电凝仔细止血。有渗血时用双氧水棉条压迫，然后用生理盐水反复冲洗，直至清澈为止。血肿腔内放置引流管，漂浮硬膜，严密缝合头皮逐层。术后根据引流液含血程度，48～72h拔出引流管。
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2 结 果
本组死亡7例(6例术后脑疝未缓解，1例合并心功能衰竭)。32例存活者随访6个月～1a。按ADL(日常生活能力)分级法：属Ⅰ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。
3 讨 论
3.1 手术时机选择：高血压脑出血多在发病后20～30min内形成血肿。由于血肿急性占位挤压及血液成分对脑组织的损害作用，6～7h血肿周围就有出血、坏死等不可逆病理改变[2]。随后脑损害范围逐渐扩大，颅内压增高，致使意识障碍加深，肢体瘫痪加重。故此尽早手术，最好在发病后6h内清除血肿，才能减轻上述病理改变，使继发性脑损害降至最低程度，从而提高预后质量。本组中超早期手术21例，死亡2例占9.5%，早期手术18例，死亡5例占27.8%，两者差别明显；且超早期术后神经功能恢复良好者(Ⅰ，Ⅱ级)，明显多于早期手术者。可见超早期手术清除血肿对降低死亡率，减少术后致残至关重要。
, 百拇医药
3.2 手术适应证：及早手术具有清除血肿，妥善止血，降颅压作用，并最大限度保留和促进神经功能恢复。我们认为病人神志清楚，血肿量30mL以下，占位数应不明显者，宜保守治疗；脑干功能严重损害如双瞳散大、去脑强直、生命体征严重紊乱者应禁忌手术。本组3例术前GCS4分虽经手术，也未能挽救生命。除上述两种情况外的患者均适尽量手术。
3.3 手术方法：高血压脑出血的传统手术方法是开颅清除血肿，去骨瓣减压。近年由于CT能准确显示脑出血的部位及出血量，还能动态观察疗效及演变过程。陆续有学者采用血肿穿刺抽吸术，进而使用碎吸尿激酶溶解引流术，以至更近期的CT立体定向术治疗高血压脑出血，均获较好疗效[3，4]。有学者认为受减压效果的影响，仍提倡开颅清除血肿及液化坏死的脑组织，直视下止血，并去骨瓣减压[5]。本组采用小骨窗开颅脑小切口清除血肿，是在传统术式基础上，将清除血肿所需的骨窗、脑切口进一步缩小，减轻手术创伤，最大限度保留神经功能。我们体会：①骨窗直径2.5～3cm术中显微镜下止血满意，术后视骨窗张力调节脱水剂用量，远期勿需修补颅骨。②脑切口长1～2cm足以清除血肿，在吸出血肿过程中，由于脑组织回缩、搏动及压力梯度变化或用宽脑压板缓慢挤压脑表，促使周边血肿变形，涌至切口处，从而吸除血肿。③血肿腔留置引流管，引流出术区渗血及血性脑脊液，减轻术后反应，有效降低颅内压。
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3.4 重视术后处理：①术后再出血是直接影响手术效果的重要原因。除术中严密止血外，术后病人因不同程度脑水肿导致颅内压再次增高，反射性升高血压易引起再出血，所以在有效降低颅内压的同时，必须把术后血压控制在平日低水平。②肺部感染是比较常见的并发症，术后应及早行气管切开，联合使用大剂量抗生素，加强肺部管理，并辅以雾化吸入等。③消化道出血是本组中发生最多的并发症，除预防使用胃粘膜保护剂如甲氰咪呱、泰胃美等药物外，还应早期置入胃管，鼻饲胃酸中和药物，观察胃液情况，一经发现胃内出血，立即应用洛赛克和立止血，并经胃管注入冷盐水来控制出血。④使用脱水剂、支持疗法的同时，注意监测心肾功能状态，保持水电解质平衡。
作者简介：赵宝林，男，1962年12月生，副主任医师，天津市蓟县人民医院，301900
参考文献：
[1]陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压脑出血CT分型和治疗方法的探讨.中华神经外科杂志，1988，4：140
, http://www.100md.com
[2]朱风清,鲍耀东,杜子威.丘脑血肿及超早期手术动物实验模型.中华神经外科杂志,1988，4：41
[3]陈恒年，王绍鹏，王振金，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：37
[4]王勇军,杜吉祥,刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中 华神经外科杂志，1998，14：172
[5]张荣勋，焦保华，白宝忠，等.高血压脑出血的预后因素与手术方法选 择.中华神经外科杂志，1994，10：143
收稿日期：1999-10-22, 百拇医药