应用综合手术治疗髌骨不稳定
作者：包勤济
单位：包勤济(山西医科大学第二医院(030001))
关键词：
山西医药杂志000126 复发性髌骨脱位是临床上不多见的疾病，对此种病例不少医生只着重平衡股内外侧肌或再加上髌韧带止点内移，术后仍可见到髌骨脱位复发。我们在此基础上重点使股骨轻度内翻，再加上其他术式，保证了手术的成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组11例中，双侧4例，单侧7例，其中男3例，女8例。年龄12～23岁，平均16岁，所有病例中，3例与外伤有关，其余病例都不同程度有膝内侧结构松弛，膝外侧支持带结构挛缩，膝外翻，髌韧带止点偏外。除2例外伤性髌骨复发性脱位，Q角在正常范围内，未做股骨髁上截骨，其余病例均做了截骨术。
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1.2 手术方法：持续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿近端包扎气囊止血带，取膝前内侧切口，长约18cm，首先沿髌骨与髌腱切开髋外侧支持带，关节囊纤维层至滑膜层，不打开关节囊，向上适当分离股外侧肌下部纤维及髂胫束，直至用手可不太费力地将髌骨拉回到正常位置。从关节囊内侧下部起，作一长15cm的关节囊瓣，将其远端游离并切断后翻向上方，紧缩缝合内侧关节囊，在股四头肌腱髌骨处横穿一隧道，将关节囊瓣由内向外穿过该肌腱，将关节囊瓣由股四头肌前面反折回内侧，拉紧后缝合至肌瓣的起点处的肌膜，此处应注意，肌瓣的起点与止点一定要在一个水平面上，最好不要出现止点低于或高于起点的现象。然后游离髌韧带，于胫骨结节处凿下髌韧带止点连同其附着点约1.2cm×1.2cm骨块，于它的平行内侧凿下同样大小的骨块与其交换，用螺钉分别将骨块固定在胫骨上，合并有膝外翻畸形的患者，做股骨下端截骨术：沿股骨内收肌结节做纵行切口，骨膜下显露股骨下段内侧面，计算出所需截骨角度并注意避开骨骺，用骨刀切除一顶角向外的楔形骨块，股骨外侧骨皮质注意不要凿断，以稳定整个股骨干，楔形截骨后，将两骨端严密对合，放止血带，止住伤口的出血，最后缝合，长腿石膏外固定2个半月。
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2 结 果
复位质量按Croby[1]标准，10例(14个膝关节)随访，随访时间12～46个月，平均19个月。优：10个膝，良：2个膝，差：2个膝。
3 讨 论
髌骨的稳定主要依靠股内外侧肌力收缩所产生的动力牵拉保持平衡，当此种平衡受到破坏时，髌骨可偏离正常轨道，常发生向外完全脱出股骨髁间沟之外，患者多有膝关节不稳定，感觉支撑不住[1]。当髌骨在膝关节活动过程中，滑过股骨髁回到股骨髁间沟内时可有关节失去支撑或塌落感。久而久之，导致膝内侧松施，膝外侧挛缩、变短，常规手术松解髌骨外侧结构，重叠缝合内侧结构，将胫骨结节内移，同时下移，会造成膝外侧挛缩进一步加重，进而增加髌股关节压力和髌骨向外的牵拉力，导致脱位复发和髌股骨性关节炎[2]。若结节上移，虽减小了髌股关节的压力，但膝内侧本身扩张部很松施，再加上止点上移，势必会造成膝无力[3]，本组的做法是：Q角在正常范围内的病人，为保证伸膝装置的过伸力量，胫骨结节向内侧平移，同时做松解膝外侧挛缩，紧缩膝内侧筋膜，术后1.5个月即可锻炼屈膝功能。对合并有膝外翻的病人，他们的Q角大都大于正常，我们采用股骨髁上截骨术，此法从股内侧短缩了股骨，缓解了髌骨对股骨髁的压力，同时纠正了伸膝装置的伸膝力线，缓解了髌骨向外的牵拉力，再结合上述术式，就保证了手术的成功。术后石膏固定，屈膝30°～40°2.5个月，股骨愈合后，去石膏功能锻炼。
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综上所述，髌骨脱位术后复发是本病的主要问题[4]，本组采用综合治疗方法能有效地防止术后复发，给本病提供了一种治疗手段。
作者简介：包勤济，男，1952年4月生，副教授，山西医科大学第二医院，030001
参考文献：
[1] Crosby EB,Insall J.Recurrent dislocation of the patella:relati on of treatment to osteoarthritis.J Bone Joint Surg(Am),1976,58(A):9-13
[2] Fulkerson JP,Sheak P.Disorders of patella femoral alignment.J Bone Joint Surg(Am),1990,72(A):1424-1429
, 百拇医药
[3] Heywood AWB.Recurrent dislocation of the patella:a study of it s pathology and treatment in 106 knees.J Bone Joint Surg(Br),1961,43(B):508-517
[4] Fulkerson JP,Schutzer SF.After failure of conservative treatme nt for painful patella-femoral malalignment lateral release or realignment.Orth op Clin North America,1986,47:283-288
收稿日期：1999-10-14, http://www.100md.com
单位：包勤济(山西医科大学第二医院(030001))
关键词：
山西医药杂志000126 复发性髌骨脱位是临床上不多见的疾病，对此种病例不少医生只着重平衡股内外侧肌或再加上髌韧带止点内移，术后仍可见到髌骨脱位复发。我们在此基础上重点使股骨轻度内翻，再加上其他术式，保证了手术的成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组11例中，双侧4例，单侧7例，其中男3例，女8例。年龄12～23岁，平均16岁，所有病例中，3例与外伤有关，其余病例都不同程度有膝内侧结构松弛，膝外侧支持带结构挛缩，膝外翻，髌韧带止点偏外。除2例外伤性髌骨复发性脱位，Q角在正常范围内，未做股骨髁上截骨，其余病例均做了截骨术。
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1.2 手术方法：持续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿近端包扎气囊止血带，取膝前内侧切口，长约18cm，首先沿髌骨与髌腱切开髋外侧支持带，关节囊纤维层至滑膜层，不打开关节囊，向上适当分离股外侧肌下部纤维及髂胫束，直至用手可不太费力地将髌骨拉回到正常位置。从关节囊内侧下部起，作一长15cm的关节囊瓣，将其远端游离并切断后翻向上方，紧缩缝合内侧关节囊，在股四头肌腱髌骨处横穿一隧道，将关节囊瓣由内向外穿过该肌腱，将关节囊瓣由股四头肌前面反折回内侧，拉紧后缝合至肌瓣的起点处的肌膜，此处应注意，肌瓣的起点与止点一定要在一个水平面上，最好不要出现止点低于或高于起点的现象。然后游离髌韧带，于胫骨结节处凿下髌韧带止点连同其附着点约1.2cm×1.2cm骨块，于它的平行内侧凿下同样大小的骨块与其交换，用螺钉分别将骨块固定在胫骨上，合并有膝外翻畸形的患者，做股骨下端截骨术：沿股骨内收肌结节做纵行切口，骨膜下显露股骨下段内侧面，计算出所需截骨角度并注意避开骨骺，用骨刀切除一顶角向外的楔形骨块，股骨外侧骨皮质注意不要凿断，以稳定整个股骨干，楔形截骨后，将两骨端严密对合，放止血带，止住伤口的出血，最后缝合，长腿石膏外固定2个半月。
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2 结 果
复位质量按Croby[1]标准，10例(14个膝关节)随访，随访时间12～46个月，平均19个月。优：10个膝，良：2个膝，差：2个膝。
3 讨 论
髌骨的稳定主要依靠股内外侧肌力收缩所产生的动力牵拉保持平衡，当此种平衡受到破坏时，髌骨可偏离正常轨道，常发生向外完全脱出股骨髁间沟之外，患者多有膝关节不稳定，感觉支撑不住[1]。当髌骨在膝关节活动过程中，滑过股骨髁回到股骨髁间沟内时可有关节失去支撑或塌落感。久而久之，导致膝内侧松施，膝外侧挛缩、变短，常规手术松解髌骨外侧结构，重叠缝合内侧结构，将胫骨结节内移，同时下移，会造成膝外侧挛缩进一步加重，进而增加髌股关节压力和髌骨向外的牵拉力，导致脱位复发和髌股骨性关节炎[2]。若结节上移，虽减小了髌股关节的压力，但膝内侧本身扩张部很松施，再加上止点上移，势必会造成膝无力[3]，本组的做法是：Q角在正常范围内的病人，为保证伸膝装置的过伸力量，胫骨结节向内侧平移，同时做松解膝外侧挛缩，紧缩膝内侧筋膜，术后1.5个月即可锻炼屈膝功能。对合并有膝外翻的病人，他们的Q角大都大于正常，我们采用股骨髁上截骨术，此法从股内侧短缩了股骨，缓解了髌骨对股骨髁的压力，同时纠正了伸膝装置的伸膝力线，缓解了髌骨向外的牵拉力，再结合上述术式，就保证了手术的成功。术后石膏固定，屈膝30°～40°2.5个月，股骨愈合后，去石膏功能锻炼。
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综上所述，髌骨脱位术后复发是本病的主要问题[4]，本组采用综合治疗方法能有效地防止术后复发，给本病提供了一种治疗手段。
作者简介：包勤济，男，1952年4月生，副教授，山西医科大学第二医院，030001
参考文献：
[1] Crosby EB,Insall J.Recurrent dislocation of the patella:relati on of treatment to osteoarthritis.J Bone Joint Surg(Am),1976,58(A):9-13
[2] Fulkerson JP,Sheak P.Disorders of patella femoral alignment.J Bone Joint Surg(Am),1990,72(A):1424-1429
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[3] Heywood AWB.Recurrent dislocation of the patella:a study of it s pathology and treatment in 106 knees.J Bone Joint Surg(Br),1961,43(B):508-517
[4] Fulkerson JP,Schutzer SF.After failure of conservative treatme nt for painful patella-femoral malalignment lateral release or realignment.Orth op Clin North America,1986,47:283-288
收稿日期：1999-10-14, http://www.100md.com