赴菲律宾对儿童疾病综合管理考察报告
作者：郭湛英
单位：郭湛英(山西省卫生厅(030013))
关键词：
山西医药杂志000160 以卫生部基妇司儿童处带队，由湖南、宁夏、山西组成的一行5人考察团，于1999年8月8日至8月21日对菲律宾儿童疾病综合管理(Integrated management of childhood illness，简称IMCI)项目工作进行了考察。考察期间访问了菲律宾卫生部、国家妇幼培训中心，听取了项目官员和专家对项目工作的计划、实施、评估等情况介绍，考察了实施IMCI项目的国家至乡村级医疗保健机构，例如：菲律宾综合大学医院、Davao市地区级医院、乡卫生保健院、健康服务中心、营养咨询中心、村卫生站。另外，还参观了一所乡级私立医院和外科网络。
1 菲律宾医疗卫生简况
, 百拇医药
1.1 政府管理卫生，提供经费保障
菲律宾有7100个岛屿，7100万人口，行政区划16个区域；管理划分是从国家级→地区级→省级(直辖市)→社区(农村、城市)→村。1992年以前由国家卫生部管理地区级和省级卫生状况。1992年以后，国家将政府级工作下放到地区、省的当地政府卫生行政部门去管理。省(直辖市)以下区域，由当地政府管理。现在菲律宾卫生部也将在近期进行机构改革、精减人员。
在菲律宾实施IMCI项目的有第Ⅸ和第Ⅺ两个地区。按照安排我们去考察了第Ⅺ地区即Davao市。
菲律宾基本上是实行以免费医疗为主的医疗卫生体制，医疗保健事业经费由政府提供，即使是村级医师、助产士工资均在政府固定预算中，保证支付。协助健康服务中心、村卫生站做大量初级保健工作的志愿者工资也由村里支付。
在菲律宾，国家级医院到大多数村级卫生站，从就医诊断、健康营养咨询、基本药物供给、基础的检验均为免费，仅有少数政府财政困难地区，人们转诊或用药要自己支付约1/5的钱来诊治疾病，如果在治疗中，要使用该疾病应提供基本药物以外的药物或药品数量超过规定数量，要患者自己出钱去药店购买药物，政府设立的医疗机构中不允许卖药。
, 百拇医药
医疗部门工作主要是监测人群健康指标、提供服务。我们在Davao市考察了一个地区级医院，2个乡中心卫生院，3个村卫生站和3个健康服务中心、营养咨询中心。这些卫生院(站)和中心、医务人员数量不多，但都有自愿者帮助工作。例如：村卫生站，仅有一名助产士，但有3名自愿者，全村60余户，每个自愿者负责20余户人家的健康监测指标的动态变化，以卫生站为中心提供服务。治疗疾病，提供药物均由卫生行政部门提供。如果药品不足和执行项目中需用限定药品种类时卫生行政部门与药品管理部门协调解决数量和品种。
1.2 菲律宾IMCI的执行情况
菲律宾是1995年6月接受世界卫生组织IMCI项目工作的。菲律宾IMCI主要实施步骤：
1.2.1 介绍阶段：①1995年6月由国家卫生部召开项目定向会(或称启动会)：有部长、国际卫生组织官员和各方专家等参加的会议。②建立IMCI项目管理和协调队伍，1996年2月成立工作小组：工作小组由卫生部人员(妇幼处)和IMCI项目管理疾病方面的专家(例如菲律宾是疟疾、登革热等方面的专家)共同组成。工作小组成立后，有三个任务：①选出国家IMCI的协调员是负责人—由卫生部妇幼处的高级官员担任。该协调员要在项目中起协调、管理及与其他机构联系的作用。协调员负责召开IMCI项目会议。②组织专家选编IMCI指南，1997年7月完成教材改编，要选择在本国造成儿童死亡率高的疾病纳入IMCI项目管理中(改编教材半年余时间)。③1997年7月开始在选定的项目地区定培训点。建立11d IMCI培训模式，并举办培训班。
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1.2.2 早期实施阶段：在试点地区用1～1.5a时间开展IMCI项目工作。菲律宾选定了第Ⅸ和第Ⅺ地区。这两个地区政府的卫生行政部门都是积极主动愿意接受IMCI项目的区域。在这个阶段，主要做以下工作：①制定实施IMCI策略措施、计划。②选定项目地区的项目省(最好是曾执行过ARI、CDD等项目的省)。③根据该地区儿童主要高发疾病改编IMCI指南和教材。④召开一些卫生部门的会议来支持IMCI项目。⑤培训国家级、试点省的人员。培训方法：师资要经过11d师资培训班学习后，挑选出的师资再培训5d才有资格承担省级培训工作。省级培训11d之后再挑选出师资培训5d后，承担县级以下人员培训任务。⑥制定地区级工作计划。
1.2.3 扩展阶段：菲律宾正在争取WHO的支助，有待更多的地区、省开展IMCI项目。
1.3 IMCI的策略
减少全球儿童疾病死亡率，提高儿童健康水平。IMCI组成部分如下。
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1.3.1 改变医务人员病例管理的技巧，把疾病综合管理，而不是单一管理。例如：一个病童发热+咳嗽，或发热+出疹或加哮喘、腹泻。①开展培训：岗前培训(针对医学院校学生或自愿者)。在职人员培训(医生、护士)。②培训后跟踪调查：看培训后是否用到实践中的情况。同时要选好监督员和师资。③评估：看有什么新技巧和项目执行情况。
1.3.2 改善健康状况和体制，促进IMCI项目。①与药品管理部门协调好基本药物供应与管理。②做好组织和管理工作，发现问题：如，疫苗接种重要就把它纳入IMCI项目中。对交通不便地区，解决好转诊问题。③改善家庭和社区保健。如：a.做问卷，采访病童母亲是愿意在家里治疗还是去健康中心。b.培训母亲手册，让母亲学会怎样观察治疗病童的疾病，学会初步治疗。
1.4 菲律宾在IMCI项目中的成绩和问题总结
1.4.1 主要成绩：①召开了定向会。②成立了工作小组，制定了IMCI策略。③选编了IMCI的指南和培训教材。④建立了11d IMCI的培训模式。⑤选定了两个IMCI项目地区及培训点。⑥举办了9期IMCI培训班(包括师资和一线医务人员的培训班5d)。⑦提高了临床治疗质量。⑧树立了医务工作者的信心。⑨增加了母亲服务的满意度。
通过追访发现了一些不合理现象。
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1.4.2 存在的问题：①建立了工作小组后，专家和官员协作有被动现象，开始工作积极，后来工作缓慢。②选编指南不能把其他儿童疾病包括进去。例如精神失常等。③培训过程中，未对医学院校护士培训，无合适培训教材。④各地区缺乏基本设备、药物不同。⑤没有实行有效的跟踪调查，师资培训后回到原单位，不易抽出来。监督员督导不到位，其原因：时间、经费、交通不便。⑥其他工作干扰IMCI，基层卫生系统机构IMCI在各城市、部门未衔接起来。
2 菲律宾在执行IMCI中长足之处
2.1 培训方面
抓住IMCI早期活动主要是培训工作，认真扎实开展活动。首先是重视培训工作，能做到所有参加培训的人员，无论是官员、师资、医务人员，集中在远离市区的培训点，不迟到、不早 退，不能以任何理由请假，必须保证参加11 d的培训。如果没有做到满11 d培训，下轮重新 培训。其次，对所有培训过的人员要跟踪开展IMCI的情况，在考察中我们所去无论国家级医 院，还是健康中心及乡村卫生院(站)，凡是参加过培训的开展IMCI的工作人员(包括自愿者) 都很熟悉IMCI项目。第二，培训点设备较齐全，有教室、录像机、电视机、投影仪、白板、 挂图、册。第三，有的健康中心未培训IMCI，但病员多，也能提供实习，配合实施项目。
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2.2 选编教材方面
选编好教材是培训的基础。按IMCI规划造成儿童死亡率高的疾病把ARI和CDD、V-A缺乏、母亲安全及耳部感染放进指南，制作了符合国情、多种多样教学材料：7本教材、师资培训班指南、问卷表格、统一的IMCI病历表格、母亲卡、小册子、像片，还计划将IMCI培训教材编入大学教材中并纳入教学计划中。
2.3 药品管理部门与卫生行政部门配合协作
能支持项目点按IMCI需要的基本用药保证供给。一旦有某一区域药品不够，可以从其他药品充足区域顺利调拨，保证项目用药。加之，家庭档案健全，能将免费药品真正用到病童身上。
2.4 基层网络情况
村卫生站在执行IMCI中，把初级保健工作结合在一起。村医和自愿者能非常熟悉初保和IMCI工作内容，而且表格填写认真，资料齐全。转诊机制和制度健全，层层转诊，责任分明。有专门的健康服务中心和营养咨询中心，初步形成网底健全的有利于IMCI实施的网络系统。
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3 体 会
我国体制与菲律宾不同，尤其是乡以下基层医务人员工资大多未纳入政府固定预算中，工资收入不能保障致使人员变更机会多，队伍不稳定，网底常不健全，这样不能保证已培训的人员长期稳定地做IMCI项目。
在执行项目中基本用药不能免费提供，项目点基本用药种类、数量保证尚需与药品管理部门协商，对于有些病童家长在治疗疾病中不接受使用基本药物的做法还需要做说服工作。执行项目点，尤其是基层宣教设备还很落后，需要装备，以适应项目培训活动的需要。
从菲律宾项目经验中可见，乡村级在执行IMCI项目中，尽可能与初保工作结合在一起，既有利于项目执行，又能促进初保工作的管理。
建议执行IMCI项目点要学习菲律宾抓好培训这一执行项目的关键工作。有条件也开展多种咨询活动，把防病、治病的方法培训到病童家长。争取经过认真实施IMCI，探索出一条预防和降低儿童疾病死亡率的有效方法。
作者简介：郭湛英，女，1955年4月生，副教授，山西省卫生厅，030013
(收稿日期：1999-11-08), http://www.100md.com
单位：郭湛英(山西省卫生厅(030013))
关键词：
山西医药杂志000160 以卫生部基妇司儿童处带队，由湖南、宁夏、山西组成的一行5人考察团，于1999年8月8日至8月21日对菲律宾儿童疾病综合管理(Integrated management of childhood illness，简称IMCI)项目工作进行了考察。考察期间访问了菲律宾卫生部、国家妇幼培训中心，听取了项目官员和专家对项目工作的计划、实施、评估等情况介绍，考察了实施IMCI项目的国家至乡村级医疗保健机构，例如：菲律宾综合大学医院、Davao市地区级医院、乡卫生保健院、健康服务中心、营养咨询中心、村卫生站。另外，还参观了一所乡级私立医院和外科网络。
1 菲律宾医疗卫生简况
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1.1 政府管理卫生，提供经费保障
菲律宾有7100个岛屿，7100万人口，行政区划16个区域；管理划分是从国家级→地区级→省级(直辖市)→社区(农村、城市)→村。1992年以前由国家卫生部管理地区级和省级卫生状况。1992年以后，国家将政府级工作下放到地区、省的当地政府卫生行政部门去管理。省(直辖市)以下区域，由当地政府管理。现在菲律宾卫生部也将在近期进行机构改革、精减人员。
在菲律宾实施IMCI项目的有第Ⅸ和第Ⅺ两个地区。按照安排我们去考察了第Ⅺ地区即Davao市。
菲律宾基本上是实行以免费医疗为主的医疗卫生体制，医疗保健事业经费由政府提供，即使是村级医师、助产士工资均在政府固定预算中，保证支付。协助健康服务中心、村卫生站做大量初级保健工作的志愿者工资也由村里支付。
在菲律宾，国家级医院到大多数村级卫生站，从就医诊断、健康营养咨询、基本药物供给、基础的检验均为免费，仅有少数政府财政困难地区，人们转诊或用药要自己支付约1/5的钱来诊治疾病，如果在治疗中，要使用该疾病应提供基本药物以外的药物或药品数量超过规定数量，要患者自己出钱去药店购买药物，政府设立的医疗机构中不允许卖药。
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医疗部门工作主要是监测人群健康指标、提供服务。我们在Davao市考察了一个地区级医院，2个乡中心卫生院，3个村卫生站和3个健康服务中心、营养咨询中心。这些卫生院(站)和中心、医务人员数量不多，但都有自愿者帮助工作。例如：村卫生站，仅有一名助产士，但有3名自愿者，全村60余户，每个自愿者负责20余户人家的健康监测指标的动态变化，以卫生站为中心提供服务。治疗疾病，提供药物均由卫生行政部门提供。如果药品不足和执行项目中需用限定药品种类时卫生行政部门与药品管理部门协调解决数量和品种。
1.2 菲律宾IMCI的执行情况
菲律宾是1995年6月接受世界卫生组织IMCI项目工作的。菲律宾IMCI主要实施步骤：
1.2.1 介绍阶段：①1995年6月由国家卫生部召开项目定向会(或称启动会)：有部长、国际卫生组织官员和各方专家等参加的会议。②建立IMCI项目管理和协调队伍，1996年2月成立工作小组：工作小组由卫生部人员(妇幼处)和IMCI项目管理疾病方面的专家(例如菲律宾是疟疾、登革热等方面的专家)共同组成。工作小组成立后，有三个任务：①选出国家IMCI的协调员是负责人—由卫生部妇幼处的高级官员担任。该协调员要在项目中起协调、管理及与其他机构联系的作用。协调员负责召开IMCI项目会议。②组织专家选编IMCI指南，1997年7月完成教材改编，要选择在本国造成儿童死亡率高的疾病纳入IMCI项目管理中(改编教材半年余时间)。③1997年7月开始在选定的项目地区定培训点。建立11d IMCI培训模式，并举办培训班。
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1.2.2 早期实施阶段：在试点地区用1～1.5a时间开展IMCI项目工作。菲律宾选定了第Ⅸ和第Ⅺ地区。这两个地区政府的卫生行政部门都是积极主动愿意接受IMCI项目的区域。在这个阶段，主要做以下工作：①制定实施IMCI策略措施、计划。②选定项目地区的项目省(最好是曾执行过ARI、CDD等项目的省)。③根据该地区儿童主要高发疾病改编IMCI指南和教材。④召开一些卫生部门的会议来支持IMCI项目。⑤培训国家级、试点省的人员。培训方法：师资要经过11d师资培训班学习后，挑选出的师资再培训5d才有资格承担省级培训工作。省级培训11d之后再挑选出师资培训5d后，承担县级以下人员培训任务。⑥制定地区级工作计划。
1.2.3 扩展阶段：菲律宾正在争取WHO的支助，有待更多的地区、省开展IMCI项目。
1.3 IMCI的策略
减少全球儿童疾病死亡率，提高儿童健康水平。IMCI组成部分如下。
, http://www.100md.com
1.3.1 改变医务人员病例管理的技巧，把疾病综合管理，而不是单一管理。例如：一个病童发热+咳嗽，或发热+出疹或加哮喘、腹泻。①开展培训：岗前培训(针对医学院校学生或自愿者)。在职人员培训(医生、护士)。②培训后跟踪调查：看培训后是否用到实践中的情况。同时要选好监督员和师资。③评估：看有什么新技巧和项目执行情况。
1.3.2 改善健康状况和体制，促进IMCI项目。①与药品管理部门协调好基本药物供应与管理。②做好组织和管理工作，发现问题：如，疫苗接种重要就把它纳入IMCI项目中。对交通不便地区，解决好转诊问题。③改善家庭和社区保健。如：a.做问卷，采访病童母亲是愿意在家里治疗还是去健康中心。b.培训母亲手册，让母亲学会怎样观察治疗病童的疾病，学会初步治疗。
1.4 菲律宾在IMCI项目中的成绩和问题总结
1.4.1 主要成绩：①召开了定向会。②成立了工作小组，制定了IMCI策略。③选编了IMCI的指南和培训教材。④建立了11d IMCI的培训模式。⑤选定了两个IMCI项目地区及培训点。⑥举办了9期IMCI培训班(包括师资和一线医务人员的培训班5d)。⑦提高了临床治疗质量。⑧树立了医务工作者的信心。⑨增加了母亲服务的满意度。
通过追访发现了一些不合理现象。, http://www.100md.com
1.4.2 存在的问题：①建立了工作小组后，专家和官员协作有被动现象，开始工作积极，后来工作缓慢。②选编指南不能把其他儿童疾病包括进去。例如精神失常等。③培训过程中，未对医学院校护士培训，无合适培训教材。④各地区缺乏基本设备、药物不同。⑤没有实行有效的跟踪调查，师资培训后回到原单位，不易抽出来。监督员督导不到位，其原因：时间、经费、交通不便。⑥其他工作干扰IMCI，基层卫生系统机构IMCI在各城市、部门未衔接起来。
2 菲律宾在执行IMCI中长足之处
2.1 培训方面
抓住IMCI早期活动主要是培训工作，认真扎实开展活动。首先是重视培训工作，能做到所有参加培训的人员，无论是官员、师资、医务人员，集中在远离市区的培训点，不迟到、不早 退，不能以任何理由请假，必须保证参加11 d的培训。如果没有做到满11 d培训，下轮重新 培训。其次，对所有培训过的人员要跟踪开展IMCI的情况，在考察中我们所去无论国家级医 院，还是健康中心及乡村卫生院(站)，凡是参加过培训的开展IMCI的工作人员(包括自愿者) 都很熟悉IMCI项目。第二，培训点设备较齐全，有教室、录像机、电视机、投影仪、白板、 挂图、册。第三，有的健康中心未培训IMCI，但病员多，也能提供实习，配合实施项目。
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2.2 选编教材方面
选编好教材是培训的基础。按IMCI规划造成儿童死亡率高的疾病把ARI和CDD、V-A缺乏、母亲安全及耳部感染放进指南，制作了符合国情、多种多样教学材料：7本教材、师资培训班指南、问卷表格、统一的IMCI病历表格、母亲卡、小册子、像片，还计划将IMCI培训教材编入大学教材中并纳入教学计划中。
2.3 药品管理部门与卫生行政部门配合协作
能支持项目点按IMCI需要的基本用药保证供给。一旦有某一区域药品不够，可以从其他药品充足区域顺利调拨，保证项目用药。加之，家庭档案健全，能将免费药品真正用到病童身上。
2.4 基层网络情况
村卫生站在执行IMCI中，把初级保健工作结合在一起。村医和自愿者能非常熟悉初保和IMCI工作内容，而且表格填写认真，资料齐全。转诊机制和制度健全，层层转诊，责任分明。有专门的健康服务中心和营养咨询中心，初步形成网底健全的有利于IMCI实施的网络系统。
, 百拇医药
3 体 会
我国体制与菲律宾不同，尤其是乡以下基层医务人员工资大多未纳入政府固定预算中，工资收入不能保障致使人员变更机会多，队伍不稳定，网底常不健全，这样不能保证已培训的人员长期稳定地做IMCI项目。
在执行项目中基本用药不能免费提供，项目点基本用药种类、数量保证尚需与药品管理部门协商，对于有些病童家长在治疗疾病中不接受使用基本药物的做法还需要做说服工作。执行项目点，尤其是基层宣教设备还很落后，需要装备，以适应项目培训活动的需要。
从菲律宾项目经验中可见，乡村级在执行IMCI项目中，尽可能与初保工作结合在一起，既有利于项目执行，又能促进初保工作的管理。
建议执行IMCI项目点要学习菲律宾抓好培训这一执行项目的关键工作。有条件也开展多种咨询活动，把防病、治病的方法培训到病童家长。争取经过认真实施IMCI，探索出一条预防和降低儿童疾病死亡率的有效方法。
作者简介：郭湛英，女，1955年4月生，副教授，山西省卫生厅，030013
(收稿日期：1999-11-08), http://www.100md.com