双蒂双肌瓣在喉功能重建中应用的远期疗效观察
作者：武乃旺 刘建伟 张丁香 王彩凤
单位：武乃旺(山西省肿瘤医院 030013)；刘建伟(山西省肿瘤医院 030013)；张丁香(山西省肿瘤医院 030013)；王彩凤(山西省肿瘤医院 030013)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科皮瓣
山西医药杂志000306 【 摘 要 】 目的 探讨双蒂双肌瓣在晚期喉癌切除、喉功能重建中的应用及远期疗效。方法 1991—1995年对312例喉癌T3、T4病变行扩大部分喉切除，应用单侧或双侧双蒂双肌瓣修复喉腔，重建喉功能。其中男287例，女25例。声门上型226例，声门型72例，声门下型14例。术式包括：扩大声门上水平部分喉切除术，扩大垂直部分喉切除术，3/4喉切除及次全喉切除术。结果 3年生存率78.2%(244/312)，5年生存率56.7%(104/289)，喉功能恢复情况：总拔管率为54.8%(171/312)。其中扩大声门水平喉拔管率为76.6%(98/128)，扩大垂直喉拔管率为42.9%(40/93)，次全喉切除拔管率36.3%(33/91)。吞咽功能在7～10 d后恢复，无呛咳。发声功能良好。结论 该术式的应用，扩大了喉部分切除的适应证，提高了生存质量及生存率，并发症少。
, 百拇医药
Observation on the late result of double peduncle and double muscle flap in reconstruction of laryngeal function
Wu Naiwang Liu Jianwei Zhang Dingxiang et al
(Shanxi Provincial Tumor Hospital,Taiyuan,030013,China)
【 Abstract 】 Objective In order to study the application and the late result of double peduncle and double muscle flap (DP-DMF) in the resection of late stage laryngeal cancer and reconstruction of laryngeal function.Methods From 1991 to 1995 ,312 patients with T3 and T4 laryngeal cancer were treated by expanded partial laryngectomy and repaired with unilateral or bilateral DP-DMF to reconstruct laryngeal function.In the patients,male 287,female 25,the supraglottic cancer 226,the glottic cancer 72,the subglottic cancer 14.The operation includes expanded horizontal supraglottic laryngectomy,expanded vertical partial laryngectomy,3/4 laryngectomy and subtotal laryngectomy.Results The 3-year survival rate was 78.2% (244/312),the 5-year survival rate was 56.7% (104/289). The total tracheal tube extraction rate was 54.8% (171/312), among them the rate of expanded horizontal supraglottic laryngectomy was 76.6% (98/128),the rate of expanded vertical partial laryngectomy was 42.9% (40/93), the rate of subtotal laryngectomy was 36.3% (33/91).After operation,the swallowing function returned to normal in 7 to 10 days,voiced function was good.Conclusion This method expands the indication of partial laryngectomy,improves the life quality and survival rate,with little complications.The late result is satisfactory.
, 百拇医药
【 Key words 】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Surgical flaps
1991年5月至1995年5月对312例喉癌T3、T4病变行扩大部分喉切除，应用单侧或双侧双蒂双肌瓣修复喉腔，重建喉功能，效果满意且并发症少，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
喉癌T3、T4病变312例，男287例，女25例，年龄30～74岁，其中50岁以上者占81.7%。声门上型226例，其中T3N0M0 26例，T3N1M0 32例，T3N2M0 27例，T4N0M0 50例，T4N1M0 41例，T4N2M0 45例。声门型T3N0M0 18例，T3N1M0 20例，T3N2M0 7例，T4N0M0 11例，T4N1M0 16例，声门下型14例。其中扩大声门上水平部分喉切除128例。扩大垂直半喉切除93例，3/4喉切除及次全喉切除91例，以上分型均按UICC1997年标准进行回顾分期，病理均为鳞状上皮细胞癌。
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1.2 手术方法
1.2.1 切除范围：扩大声门上水平部分喉切除，即切除会厌前间隙，部分舌根，一侧或双侧杓区及杓状软骨，部分梨状窝内侧壁及咽侧黏膜。扩大垂直部分喉切除可扩大到对侧室带、声带前1/3，及相应的甲状软骨板，向下切除同侧环状软骨弓部和板部，同侧甲状腺及部分气管环，最多可切至第4环。在切除甲状软骨板时，应保留约1 cm宽的甲状软骨后缘。次全喉切除，可将甲状软骨板整块切除。
1.2.2 修复方法：切除后无论是扩大声门上水平半喉切除，扩大垂直半喉、次全喉切除，均利用双蒂双肌瓣修复，所不同的是扩大垂直部分喉切除后用一侧双蒂双肌瓣修复，而扩大声门上水平部分喉切除，次全喉切除用双侧双蒂双肌瓣修复。
1.2.3 颈淋巴清扫：术前有淋巴结肿大，考虑为转移者，与喉行同期治疗性清扫，无淋巴结转移者或术中病检淋巴结阴性者，可以观察。
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2 结 果
2.1 吞咽功能恢复情况：312例扩大部分喉切除术后的病人均在1周后，经口进食、进水，在开始进水时部分患者有轻微呛咳现象，经过3～4 d的锻炼，饮水不呛后拔除胃管。有18例患者，因伤口感染咽瘘，延期拔除胃管外，其余294例病人均在8～12 d拔除胃管。
2.2 拔管及发音情况：312例中，总拔管率为54.8%(171/312)，其中扩大垂直半喉拔管率为42.9%(40/93)，扩大声门上水平部分喉切除为76.6%(98/128)，次全喉切除拔管率为36.3%(33/91)。其余未拔管者堵管发音，且无须经过发音训练，即可连续而有节奏讲话，发音低粗。
2.3 生存率及复发情况：312例患者，满3年者312例，生存率为78.2%(244/312)，满5年者289例，5年生存率为56.7%(164/289)，失访6例按死亡计算。本组病例均在术后行Co60放疗50 Gy，3年后复发12例，5年后复发远处转移46例，复发率为14.7%。
, 百拇医药
2.4 并发症：312例中除18例，伤口感染咽瘘形成，延期拔除胃管外，未见有并发症发生。
3 讨 论
3.1 扩大喉部分切除术后生存率：T3、T4喉癌，做扩大部分喉切除，在彻底切除肿瘤的前提下，保留喉功能，利用双蒂双肌瓣修复大面积缺损，提高了生存质量，本组生存率3、5年分别为78.2%、56.7%，与费声重等[1]5年生存率57.5%和陈琪等[2]5年生存率60.8%的报道相近。根据本组资料以往认为T3、T4行全喉切除，而目前行扩大部分喉切除，不但保留喉功能，而且生存率并不低于全喉切除的病例。术后复发是影响生存率的主要因素。本组术后复发46例，复发率为14.74%，与屠规益等[3]报道16.7%，Bocca[4]报道18.6%相近。复发部位为舌根部16例，其余依次为前联合、声门旁间隙、咽侧。复发主要的原因是术中切除范围不够，因此术中要正确判断肿瘤侵犯的范围，尤其正确估计黏膜下浸润范围，切除时要有足够的安全界，利用双蒂双肌瓣修复创面，可以不顾及切除范围，而彻底切除肿瘤，减少复发。
, 百拇医药
3.2 关于手术适应证：以往T3、T4病变的喉癌均行全喉切除，目前部分医师在严格选择病例的情况下，行部分喉切除。对较晚期的喉癌因切除范围较大，难以修复，而放弃部分切除。本组病例在大范围切除肿瘤之后，利用双蒂双肌瓣修复，解决了难以修复的创面。由于该肌瓣不仅有长度和宽度，而且有一定的弹性张力，并且能加宽和加高梨状窝内侧壁。因而既能容易地覆盖较大创面，双解决了误咽。双蒂双肌瓣既可单侧应用，也可双侧同时应用(但当肿瘤侵犯甲状软骨外膜时，则该肌瓣不能应用)。因此该肌瓣的应用，扩大了喉部分切除术的适应证，并就近取材，修复简单方便，缩短了手术时间。
3.3 修复方法：双蒂肌肌瓣的应用已在国内刊物发表[5]，但对于该肌瓣的应用，经多年的临床应用和结合病人修复后的情况，得出了一些体会。对于典型的声门上水平及垂直部分喉切除的修复来说，比其它方法方便，但肌瓣的游离不易过长，尤其是在声门上水平部分喉切除后，双侧应用时仅将肌瓣游离到能覆盖创面为宜。但是在扩大声门上水平喉切除时，该肌瓣的应用，可提高双侧梨状窝，术后误咽少。但如果肌瓣应用不正确相当披裂间黏膜过多，而坠入后联合处，将影响拔管。对于扩大垂直部分喉切除，单侧双蒂双肌瓣的修复是最理想的。当垂直半喉切除时，应尽量切除组织，以利扩大喉腔，其拔管率较高。本组拔管率为54.8%。因此作者认为双蒂双肌瓣应用好，拔管率就高。而掌握不好，将影响拔管率。但值得提出的是，应用双蒂双肌瓣修复各型晚期喉癌扩大切除后创面时，比其它方法省时、省事。既使有部分病人术后不能拔管，但堵管发音良好，而且并发症少。
, 百拇医药
3.4 恢复正常呼吸道和发音功能：拔除气管套管，恢复正常呼吸通道，是喉切除功能重建理想的标志之一。本文利用双蒂双肌瓣修复大面积缺损，免除全喉切除痛苦。并不断改进修复技巧，拔管率为54.8%，达到满意效果。
3.5 并发症：全喉切除、咽气管吻合术，常有吸入性肺炎和咽瘘并发症，拔除胃管时间较长。咽瘘发生率为7.6%～25%。而在本方法修复后，吞咽功能良好，一般在8～12 d拔除胃管，未见有吸入性肺炎发生，咽瘘发生率为5.7%，这是由于双蒂双肌瓣能够加强和提高梨状窝内侧壁，而使吞咽功能良好的原因。短时间内恢复吞咽功能，经口进食，身体恢复快，缩短了住院时间。
作者简介：武乃旺，男，1952年10月生，副主任医师，山西省肿瘤医院，030013
参考文献
1，费声重，时
晞，李惠萍.喉全切除术的远期疗效分析—附525例报告.中华肿瘤杂志，1985，7(1)：45-47
, 百拇医药
2，陈
,徐基铨.喉切除咽气管吻合喉功能重建术远期疗效分析.中华耳鼻喉科杂志,1993，28(5)：300-302
3，屠规益，徐震钢.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻喉科杂志，1986，21(3)：279-280
4，Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastasis in a conservation prospective.Am Otol Rhinol Laryngol,1991,100:261
5，武乃旺，刘建伟，康秀水.双蒂双肌瓣喉功能重建法.中华耳鼻喉科杂志，1996，31(3)：128-180
(收稿日期：2000-02-24), 百拇医药
单位：武乃旺(山西省肿瘤医院 030013)；刘建伟(山西省肿瘤医院 030013)；张丁香(山西省肿瘤医院 030013)；王彩凤(山西省肿瘤医院 030013)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科皮瓣
山西医药杂志000306 【 摘 要 】 目的 探讨双蒂双肌瓣在晚期喉癌切除、喉功能重建中的应用及远期疗效。方法 1991—1995年对312例喉癌T3、T4病变行扩大部分喉切除，应用单侧或双侧双蒂双肌瓣修复喉腔，重建喉功能。其中男287例，女25例。声门上型226例，声门型72例，声门下型14例。术式包括：扩大声门上水平部分喉切除术，扩大垂直部分喉切除术，3/4喉切除及次全喉切除术。结果 3年生存率78.2%(244/312)，5年生存率56.7%(104/289)，喉功能恢复情况：总拔管率为54.8%(171/312)。其中扩大声门水平喉拔管率为76.6%(98/128)，扩大垂直喉拔管率为42.9%(40/93)，次全喉切除拔管率36.3%(33/91)。吞咽功能在7～10 d后恢复，无呛咳。发声功能良好。结论 该术式的应用，扩大了喉部分切除的适应证，提高了生存质量及生存率，并发症少。
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Observation on the late result of double peduncle and double muscle flap in reconstruction of laryngeal function
Wu Naiwang Liu Jianwei Zhang Dingxiang et al
(Shanxi Provincial Tumor Hospital,Taiyuan,030013,China)
【 Abstract 】 Objective In order to study the application and the late result of double peduncle and double muscle flap (DP-DMF) in the resection of late stage laryngeal cancer and reconstruction of laryngeal function.Methods From 1991 to 1995 ,312 patients with T3 and T4 laryngeal cancer were treated by expanded partial laryngectomy and repaired with unilateral or bilateral DP-DMF to reconstruct laryngeal function.In the patients,male 287,female 25,the supraglottic cancer 226,the glottic cancer 72,the subglottic cancer 14.The operation includes expanded horizontal supraglottic laryngectomy,expanded vertical partial laryngectomy,3/4 laryngectomy and subtotal laryngectomy.Results The 3-year survival rate was 78.2% (244/312),the 5-year survival rate was 56.7% (104/289). The total tracheal tube extraction rate was 54.8% (171/312), among them the rate of expanded horizontal supraglottic laryngectomy was 76.6% (98/128),the rate of expanded vertical partial laryngectomy was 42.9% (40/93), the rate of subtotal laryngectomy was 36.3% (33/91).After operation,the swallowing function returned to normal in 7 to 10 days,voiced function was good.Conclusion This method expands the indication of partial laryngectomy,improves the life quality and survival rate,with little complications.The late result is satisfactory.
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【 Key words 】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Surgical flaps
1991年5月至1995年5月对312例喉癌T3、T4病变行扩大部分喉切除，应用单侧或双侧双蒂双肌瓣修复喉腔，重建喉功能，效果满意且并发症少，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
喉癌T3、T4病变312例，男287例，女25例，年龄30～74岁，其中50岁以上者占81.7%。声门上型226例，其中T3N0M0 26例，T3N1M0 32例，T3N2M0 27例，T4N0M0 50例，T4N1M0 41例，T4N2M0 45例。声门型T3N0M0 18例，T3N1M0 20例，T3N2M0 7例，T4N0M0 11例，T4N1M0 16例，声门下型14例。其中扩大声门上水平部分喉切除128例。扩大垂直半喉切除93例，3/4喉切除及次全喉切除91例，以上分型均按UICC1997年标准进行回顾分期，病理均为鳞状上皮细胞癌。
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1.2 手术方法
1.2.1 切除范围：扩大声门上水平部分喉切除，即切除会厌前间隙，部分舌根，一侧或双侧杓区及杓状软骨，部分梨状窝内侧壁及咽侧黏膜。扩大垂直部分喉切除可扩大到对侧室带、声带前1/3，及相应的甲状软骨板，向下切除同侧环状软骨弓部和板部，同侧甲状腺及部分气管环，最多可切至第4环。在切除甲状软骨板时，应保留约1 cm宽的甲状软骨后缘。次全喉切除，可将甲状软骨板整块切除。
1.2.2 修复方法：切除后无论是扩大声门上水平半喉切除，扩大垂直半喉、次全喉切除，均利用双蒂双肌瓣修复，所不同的是扩大垂直部分喉切除后用一侧双蒂双肌瓣修复，而扩大声门上水平部分喉切除，次全喉切除用双侧双蒂双肌瓣修复。
1.2.3 颈淋巴清扫：术前有淋巴结肿大，考虑为转移者，与喉行同期治疗性清扫，无淋巴结转移者或术中病检淋巴结阴性者，可以观察。
, http://www.100md.com
2 结 果
2.1 吞咽功能恢复情况：312例扩大部分喉切除术后的病人均在1周后，经口进食、进水，在开始进水时部分患者有轻微呛咳现象，经过3～4 d的锻炼，饮水不呛后拔除胃管。有18例患者，因伤口感染咽瘘，延期拔除胃管外，其余294例病人均在8～12 d拔除胃管。
2.2 拔管及发音情况：312例中，总拔管率为54.8%(171/312)，其中扩大垂直半喉拔管率为42.9%(40/93)，扩大声门上水平部分喉切除为76.6%(98/128)，次全喉切除拔管率为36.3%(33/91)。其余未拔管者堵管发音，且无须经过发音训练，即可连续而有节奏讲话，发音低粗。
2.3 生存率及复发情况：312例患者，满3年者312例，生存率为78.2%(244/312)，满5年者289例，5年生存率为56.7%(164/289)，失访6例按死亡计算。本组病例均在术后行Co60放疗50 Gy，3年后复发12例，5年后复发远处转移46例，复发率为14.7%。
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2.4 并发症：312例中除18例，伤口感染咽瘘形成，延期拔除胃管外，未见有并发症发生。
3 讨 论
3.1 扩大喉部分切除术后生存率：T3、T4喉癌，做扩大部分喉切除，在彻底切除肿瘤的前提下，保留喉功能，利用双蒂双肌瓣修复大面积缺损，提高了生存质量，本组生存率3、5年分别为78.2%、56.7%，与费声重等[1]5年生存率57.5%和陈琪等[2]5年生存率60.8%的报道相近。根据本组资料以往认为T3、T4行全喉切除，而目前行扩大部分喉切除，不但保留喉功能，而且生存率并不低于全喉切除的病例。术后复发是影响生存率的主要因素。本组术后复发46例，复发率为14.74%，与屠规益等[3]报道16.7%，Bocca[4]报道18.6%相近。复发部位为舌根部16例，其余依次为前联合、声门旁间隙、咽侧。复发主要的原因是术中切除范围不够，因此术中要正确判断肿瘤侵犯的范围，尤其正确估计黏膜下浸润范围，切除时要有足够的安全界，利用双蒂双肌瓣修复创面，可以不顾及切除范围，而彻底切除肿瘤，减少复发。
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3.2 关于手术适应证：以往T3、T4病变的喉癌均行全喉切除，目前部分医师在严格选择病例的情况下，行部分喉切除。对较晚期的喉癌因切除范围较大，难以修复，而放弃部分切除。本组病例在大范围切除肿瘤之后，利用双蒂双肌瓣修复，解决了难以修复的创面。由于该肌瓣不仅有长度和宽度，而且有一定的弹性张力，并且能加宽和加高梨状窝内侧壁。因而既能容易地覆盖较大创面，双解决了误咽。双蒂双肌瓣既可单侧应用，也可双侧同时应用(但当肿瘤侵犯甲状软骨外膜时，则该肌瓣不能应用)。因此该肌瓣的应用，扩大了喉部分切除术的适应证，并就近取材，修复简单方便，缩短了手术时间。
3.3 修复方法：双蒂肌肌瓣的应用已在国内刊物发表[5]，但对于该肌瓣的应用，经多年的临床应用和结合病人修复后的情况，得出了一些体会。对于典型的声门上水平及垂直部分喉切除的修复来说，比其它方法方便，但肌瓣的游离不易过长，尤其是在声门上水平部分喉切除后，双侧应用时仅将肌瓣游离到能覆盖创面为宜。但是在扩大声门上水平喉切除时，该肌瓣的应用，可提高双侧梨状窝，术后误咽少。但如果肌瓣应用不正确相当披裂间黏膜过多，而坠入后联合处，将影响拔管。对于扩大垂直部分喉切除，单侧双蒂双肌瓣的修复是最理想的。当垂直半喉切除时，应尽量切除组织，以利扩大喉腔，其拔管率较高。本组拔管率为54.8%。因此作者认为双蒂双肌瓣应用好，拔管率就高。而掌握不好，将影响拔管率。但值得提出的是，应用双蒂双肌瓣修复各型晚期喉癌扩大切除后创面时，比其它方法省时、省事。既使有部分病人术后不能拔管，但堵管发音良好，而且并发症少。
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3.4 恢复正常呼吸道和发音功能：拔除气管套管，恢复正常呼吸通道，是喉切除功能重建理想的标志之一。本文利用双蒂双肌瓣修复大面积缺损，免除全喉切除痛苦。并不断改进修复技巧，拔管率为54.8%，达到满意效果。
3.5 并发症：全喉切除、咽气管吻合术，常有吸入性肺炎和咽瘘并发症，拔除胃管时间较长。咽瘘发生率为7.6%～25%。而在本方法修复后，吞咽功能良好，一般在8～12 d拔除胃管，未见有吸入性肺炎发生，咽瘘发生率为5.7%，这是由于双蒂双肌瓣能够加强和提高梨状窝内侧壁，而使吞咽功能良好的原因。短时间内恢复吞咽功能，经口进食，身体恢复快，缩短了住院时间。
作者简介：武乃旺，男，1952年10月生，副主任医师，山西省肿瘤医院，030013
参考文献
1，费声重，时
晞，李惠萍.喉全切除术的远期疗效分析—附525例报告.中华肿瘤杂志，1985，7(1)：45-47, 百拇医药
2，陈
,徐基铨.喉切除咽气管吻合喉功能重建术远期疗效分析.中华耳鼻喉科杂志,1993，28(5)：300-3023，屠规益，徐震钢.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻喉科杂志，1986，21(3)：279-280
4，Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastasis in a conservation prospective.Am Otol Rhinol Laryngol,1991,100:261
5，武乃旺，刘建伟，康秀水.双蒂双肌瓣喉功能重建法.中华耳鼻喉科杂志，1996，31(3)：128-180
(收稿日期：2000-02-24), 百拇医药