胸腹联合伤48例的诊断与治疗
作者：高昌荣
单位：高昌荣(大同市第三人民医院 037008)
关键词：
山西医药杂志000340 胸腹联合伤在我们临床工作中比较常见，严格说来，这类损伤是暴力导致胸部及腹腔脏器损伤，同时伴有膈肌损伤。按照陈维庭[1]的观点，对无膈肌损伤的胸腹伤，称之为腹部伤合并胸外伤或者胸部外伤合并腹外伤。只有同时有膈肌损伤的胸腹伤才称为胸腹联合伤。根据这一定义，我们总结了从1985年1月至1999年12月收治的48例病人，作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性40例，女性8例。年龄18～60岁，平均36岁。开放性损伤33例，其中利器伤30例，铁屑击伤3例(火枪伤)。伤口在右侧9例，左侧15例，右腹5例，左腹12例，胸腹均有伤7例；闭合性损伤15例，多为塌方挤压及车祸所致。就诊时间大部分在48 h之内，1个月～1 a者5例，其中1例是在胸部刀伤1 a后，因怀孕发现左侧膈病而就诊。
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1.2 手术所见：本组病例均作了手术探查，开胸者19例，开腹者25例，既开胸又开腹者4例。术中可见右膈肌裂伤12例，左膈肌裂伤34例，双侧膈肌裂伤2例。裂口在1～12 cm之间，其中15例形成膈疝。48例中全部合并胸部或者腹部脏器损伤(见表1)，有5例损伤3个脏器，术后并发脓胸4例，膈下感染5例，肋软骨炎1例，肠粘连3例，胆瘘1例。
表1 膈肌破裂后合并损伤的脏器及其他组织 胸部
例数
腹部
例数
肺
13
肝
7
, 百拇医药
肋骨骨折
15
脾
12
肋间动脉
5
胃
6
胸椎骨折
2
肠
8
合计
35
, 百拇医药
36
2 讨 论2.1 诊断：本组病例膈肌破裂或损伤的原因以穿透伤为主(包括刀伤或枪伤)占全组病例的68.7%，复习文献左侧膈肌损伤较右侧多见，本组病例左侧占70.8%。①胸腹联合伤的早期诊断是决定救治手段的关键，此类损伤多为严重复合伤，伤情重，症状体征容易相互掩盖而发生误诊。诊断中了解受伤机制是十分必要的，膈肌损伤主要是穿透伤或严重的腹部钝性损伤突然增加腹腔压力差而产生的。由于负压作用在膈肌裂开瞬间即突入胸腔，但也可经数月数年逐渐进入胸腔而形成膈疝。早期诊断应详细询问病史，包括致伤环境、武器特征、投射方向、病人体位及伤后出现的症状，结合X线的检查和腹腔穿刺多能获得早期诊断。本组33例开放性损伤患者伤口最上在第5肋间，最下在脐上2 cm平面。有文献报道提到第4肋间至脐平面这一区域损伤时，即使病人无症状也必须考虑潜在的膈肌损伤的可能[2]，所以对这一区域受伤的患者应高度重视。②加强对患者临床症状的动态观察。膈肌损伤的患者临床表现不一致，一般有肩背部疼痛、休克、呼吸困难、胸部皮下气肿等表现，这些临床表现多由合并伤引起，本组病人休克约占33.3%，呼吸障碍占44.4%，我们体会若胸部伤后出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱并闻及肠鸣音，胸穿抽出血性液体，就应想到膈肌损伤的可能。无腹腔脏器损伤的单纯性膈肌损伤诊断较困难，因其裂口小，有时被大网膜、腹内脏器等堵塞。缺乏典型的临床症状和体征，但一旦发生膈疝，疝内容物易嵌顿或绞窄[3]，应提高警惕。对此类诊断国内外大量文献报道，应用诊断性腹腔灌洗其准确率可达94%～96%，但也可出现假阳性。另外人工气腹、CT扫描、B超等对诊断也有一定帮助，但都耗费时间，只有当病情稳定，条件允许时才可选择应用。③X线检查简单而易行，既可了解胸部损伤情况，又可观察腹部有无游离气体。我们体会X线检查有下列情况时可明确诊断：胸部伤合并膈下游离气体或异物存留；腹部伤合并血胸及血气胸或异物存留，胸腔见胃泡(或胃管)或肠形。对膈面不规则，膈肌升高，纵隔移位者应高度怀疑。
, 百拇医药
2.2 治疗：手术治疗是治疗膈肌损伤的重要环节。①穿透性膈肌损伤可导致通气和循环障碍，因此术前应迅速改善呼吸困难和抗休克治疗，及时处理血胸、气胸及有关并发症。我们对15例胸片所示血气胸和5例不易搬动而有明显血气胸体征和严重休克表现的患者均做了胸腔闭式引流。必要时可以采用呼气末正压通气(PEEP)或高频正压通气(HFV)，穿透性膈肌损伤因伤及胸腹腔，手术入路有时难以确立，我们体会手术入路应视胸腹部伤情而定。如有腹内脏器损伤或出血，应先采取剖腹探查。其优点为切口小，不改变病人体位，对呼吸循环生理干扰小，可探查双侧膈肌并能较好地处理发生率较高的腹部脏器损伤。一般左侧膈肌损伤，腹部入路就足以暴露所需修补的部位。对右侧膈肌损伤的部位显露较困难，如伤情明确，开胸修补则较方便。如伤者的主要危险来源于心脏和胸腔大血管损伤，要毫不犹豫地开胸，开胸的入路以左侧开胸用左后外侧第7肋间，右侧开胸以右后外侧第6肋间为宜。这样便于膈肌裂口的修补和处理损伤脏器。我们一般不使用胸腹联合切口，更不通过破裂膈肌探查腹腔，这样不仅显露差而且腹腔漏出液有加重胸腔感染的可能。膈肌切开后可能影响膈神经和组织愈合，削弱修补，如有必要应分别开胸开腹处理。我院有7例胸腹联合伤分别进行开胸开腹处理，愈合良好。对于膈肌损伤过大者，无法直接修补缝合者，可采用周围组织或其他组织修补，有人报告采用肾周围筋膜，背阔肌或肋间肌等修补。
, 百拇医药
术中仔细检查有否穿孔、脾破裂等情况，避免因遗漏处理而造成严重后果。术后应给足白蛋白、全血，必要时采用静脉高营养。抗生素应给予广谱抗生素或2～3种联用，预防膈下感染，应用利尿剂以降低肺血管阻力，减少肺水肿。
作者简介：高昌荣，男，1944年4月生，副主任医师，大同市第三人民医院，037008
参考文献
1，陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1999，19(7)：389
2，孙衍庆，鲁泽清.创伤性膈疝.国外医学外科分册，1977，4(2)：99
3，Chmidt W,Henyyll MI.Injury of the diaphragm.J Trauma,1980,20(7):587
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药
单位：高昌荣(大同市第三人民医院 037008)
关键词：
山西医药杂志000340 胸腹联合伤在我们临床工作中比较常见，严格说来，这类损伤是暴力导致胸部及腹腔脏器损伤，同时伴有膈肌损伤。按照陈维庭[1]的观点，对无膈肌损伤的胸腹伤，称之为腹部伤合并胸外伤或者胸部外伤合并腹外伤。只有同时有膈肌损伤的胸腹伤才称为胸腹联合伤。根据这一定义，我们总结了从1985年1月至1999年12月收治的48例病人，作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性40例，女性8例。年龄18～60岁，平均36岁。开放性损伤33例，其中利器伤30例，铁屑击伤3例(火枪伤)。伤口在右侧9例，左侧15例，右腹5例，左腹12例，胸腹均有伤7例；闭合性损伤15例，多为塌方挤压及车祸所致。就诊时间大部分在48 h之内，1个月～1 a者5例，其中1例是在胸部刀伤1 a后，因怀孕发现左侧膈病而就诊。
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1.2 手术所见：本组病例均作了手术探查，开胸者19例，开腹者25例，既开胸又开腹者4例。术中可见右膈肌裂伤12例，左膈肌裂伤34例，双侧膈肌裂伤2例。裂口在1～12 cm之间，其中15例形成膈疝。48例中全部合并胸部或者腹部脏器损伤(见表1)，有5例损伤3个脏器，术后并发脓胸4例，膈下感染5例，肋软骨炎1例，肠粘连3例，胆瘘1例。
表1 膈肌破裂后合并损伤的脏器及其他组织 胸部
例数
腹部
例数
肺
13
肝
7
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肋骨骨折
15
脾
12
肋间动脉
5
胃
6
胸椎骨折
2
肠
8
合计
35
, 百拇医药
36
2 讨 论2.1 诊断：本组病例膈肌破裂或损伤的原因以穿透伤为主(包括刀伤或枪伤)占全组病例的68.7%，复习文献左侧膈肌损伤较右侧多见，本组病例左侧占70.8%。①胸腹联合伤的早期诊断是决定救治手段的关键，此类损伤多为严重复合伤，伤情重，症状体征容易相互掩盖而发生误诊。诊断中了解受伤机制是十分必要的，膈肌损伤主要是穿透伤或严重的腹部钝性损伤突然增加腹腔压力差而产生的。由于负压作用在膈肌裂开瞬间即突入胸腔，但也可经数月数年逐渐进入胸腔而形成膈疝。早期诊断应详细询问病史，包括致伤环境、武器特征、投射方向、病人体位及伤后出现的症状，结合X线的检查和腹腔穿刺多能获得早期诊断。本组33例开放性损伤患者伤口最上在第5肋间，最下在脐上2 cm平面。有文献报道提到第4肋间至脐平面这一区域损伤时，即使病人无症状也必须考虑潜在的膈肌损伤的可能[2]，所以对这一区域受伤的患者应高度重视。②加强对患者临床症状的动态观察。膈肌损伤的患者临床表现不一致，一般有肩背部疼痛、休克、呼吸困难、胸部皮下气肿等表现，这些临床表现多由合并伤引起，本组病人休克约占33.3%，呼吸障碍占44.4%，我们体会若胸部伤后出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱并闻及肠鸣音，胸穿抽出血性液体，就应想到膈肌损伤的可能。无腹腔脏器损伤的单纯性膈肌损伤诊断较困难，因其裂口小，有时被大网膜、腹内脏器等堵塞。缺乏典型的临床症状和体征，但一旦发生膈疝，疝内容物易嵌顿或绞窄[3]，应提高警惕。对此类诊断国内外大量文献报道，应用诊断性腹腔灌洗其准确率可达94%～96%，但也可出现假阳性。另外人工气腹、CT扫描、B超等对诊断也有一定帮助，但都耗费时间，只有当病情稳定，条件允许时才可选择应用。③X线检查简单而易行，既可了解胸部损伤情况，又可观察腹部有无游离气体。我们体会X线检查有下列情况时可明确诊断：胸部伤合并膈下游离气体或异物存留；腹部伤合并血胸及血气胸或异物存留，胸腔见胃泡(或胃管)或肠形。对膈面不规则，膈肌升高，纵隔移位者应高度怀疑。
, 百拇医药
2.2 治疗：手术治疗是治疗膈肌损伤的重要环节。①穿透性膈肌损伤可导致通气和循环障碍，因此术前应迅速改善呼吸困难和抗休克治疗，及时处理血胸、气胸及有关并发症。我们对15例胸片所示血气胸和5例不易搬动而有明显血气胸体征和严重休克表现的患者均做了胸腔闭式引流。必要时可以采用呼气末正压通气(PEEP)或高频正压通气(HFV)，穿透性膈肌损伤因伤及胸腹腔，手术入路有时难以确立，我们体会手术入路应视胸腹部伤情而定。如有腹内脏器损伤或出血，应先采取剖腹探查。其优点为切口小，不改变病人体位，对呼吸循环生理干扰小，可探查双侧膈肌并能较好地处理发生率较高的腹部脏器损伤。一般左侧膈肌损伤，腹部入路就足以暴露所需修补的部位。对右侧膈肌损伤的部位显露较困难，如伤情明确，开胸修补则较方便。如伤者的主要危险来源于心脏和胸腔大血管损伤，要毫不犹豫地开胸，开胸的入路以左侧开胸用左后外侧第7肋间，右侧开胸以右后外侧第6肋间为宜。这样便于膈肌裂口的修补和处理损伤脏器。我们一般不使用胸腹联合切口，更不通过破裂膈肌探查腹腔，这样不仅显露差而且腹腔漏出液有加重胸腔感染的可能。膈肌切开后可能影响膈神经和组织愈合，削弱修补，如有必要应分别开胸开腹处理。我院有7例胸腹联合伤分别进行开胸开腹处理，愈合良好。对于膈肌损伤过大者，无法直接修补缝合者，可采用周围组织或其他组织修补，有人报告采用肾周围筋膜，背阔肌或肋间肌等修补。
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术中仔细检查有否穿孔、脾破裂等情况，避免因遗漏处理而造成严重后果。术后应给足白蛋白、全血，必要时采用静脉高营养。抗生素应给予广谱抗生素或2～3种联用，预防膈下感染，应用利尿剂以降低肺血管阻力，减少肺水肿。
作者简介：高昌荣，男，1944年4月生，副主任医师，大同市第三人民医院，037008
参考文献
1，陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1999，19(7)：389
2，孙衍庆，鲁泽清.创伤性膈疝.国外医学外科分册，1977，4(2)：99
3，Chmidt W,Henyyll MI.Injury of the diaphragm.J Trauma,1980,20(7):587
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药