尸肾移植肾功能延迟恢复15例分析
作者：黄丽萍 武小桐 杨诗玉 陈再彬 王振兴 周华
单位：黄丽萍(山西肾移植透析中心 030012)；武小桐(山西肾移植透析中心 030012)；杨诗玉(山西肾移植透析中心 030012)；陈再彬(山西肾移植透析中心 030012)；王振兴(山西肾移植透析中心 030012)；周华(山西肾移植透析中心 030012)
关键词：
山西医药杂志000329 尸肾移植肾功能延迟恢复(DGF)，国外报告发生率较高达10%～60%，一般以术后1周内需要血液透析，但经几天或几周等待后能恢复肾功能者为DGF[1]。本组15例中有3例术后泌尿功能恢复但血肌酐及尿素氮值居高不下，经2～3周后才恢复，故亦列入DGF，但未行血液净化治疗。本文分析本中心6 a来(1992年5月至1998年12月)同种异体尸肾移植190例194次尸肾移植发生DGF15例(发生率为7.7%，较国外报告低)，发生的原因及治疗、预防措施总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料：本组15例DGF中男8例，女7例，年龄20～65岁，其中50岁以上3例。原发病：慢性肾小球肾炎9例，肾病综合征2例，慢性肾盂肾炎3例，乙肝相关性肾炎1例。术前合并高血压8例，低血压2例，正常血压5例，不同程度的胸腹水4例，心功能不全2例，低蛋白血症2例。
1.2 组织配型：全部15例淋巴毒交叉试验均≤8%，B型血6例，全部为B型供肾，O型血5例，全部为O型供肾，A型血2例均为A型供肾，AB型2例，分别为A型及B型供肾。HLA A、B位点2个相同3例，1个相同5例，DR位点2个相同1例，1个相同4例，无相同位点4例。
1.3 供肾情况：全部15例中13例热缺血时间≤9 min，2例热缺血时间>15 min，二次热缺血1例，热缺血时间2次均在8 min以内。冷缺血时间3～16 h。供肾血管均无显著畸形，供肾挫伤1例，供肾体积过大1例。全部供者年龄均<40岁，但>20岁。
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1.4 手术情况：15例中4例为供肾动脉与髂内动脉端端吻合，11例为供肾动脉与髂外动脉端侧吻合，输尿管膀胱吻合14例为外隧道式，未放支架管，仅1例放置支架管。1例患者吻合完毕后吻合口出血不止，但恢复泌尿，无法修补吻合口被迫再次阻断供肾动脉重新灌注，经二次缝合后手术完毕未恢复泌尿。
1.5 免疫抑制剂：常规三联环孢素A(CsA)、强的松(Pred)、硫唑嘌呤(Aza)5例，新三联骁悉替代硫唑嘌呤10例。术前1 d给CsA 每日8 mg/kg，强的松80 mg每日1次,Aza 200 mg每日1次，或骁悉1.5～2.0 g每日1次，术中及术后分别给甲基强的松龙(MP)0.75 g每日1次，3 d，0.5 g每日1次1～2 d，0.25 g每日1次，1～2 d，之后给Pred 4 mg每日1次并渐减量至20 mg每日1次。手术当日及术后3～5 d内给环磷酰胺(CTX)0.2 g每日1次。术后CsA的起始剂量为每日4～8 mg/kg。根据谷值浓度调整给药，于术后3～5 d开始使用。本组15例中有3例经济状况允许给予OKT3 5 mg，每日1次，10 d。
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1.6 术后治疗：术后液体补充根据尿量调整，平衡出入液量。抗生素的使用多数根据痰培养及尿培养选择，其中1例选用氨基甙类立克菌星后出现无尿，多数选择无肾毒性药物。血液透析在少尿血肌酐>350～400 μmol/L时即开始，选用碳酸盐透析，必要时行床旁血液滤过，本组有4～5例曾行床旁血滤，抗凝选用低分子肝素10例，另外5例行低剂量肝素透析。
2 结 果
15例中13例均在动脉吻合完毕后恢复泌尿，1例术毕未泌尿但移植肾质地饱满，血流充盈好，颜色呈粉红色，另1例二次热缺血者，首次血管吻合完毕恢复泌尿，但由于动脉漏血无法修补而再次阻断血流灌注，冷保存，二次吻合后8 h恢复泌尿，进入多尿期，但血肌酐下降缓慢并发糖尿病，术后6周血肌酐恢复正常。其余13例恢复泌尿后有8例在术后48～72 h内尿量渐减少，血肌酐值不降或上升，其中1例有明显急性排斥症状如发热、关节疼痛、移植肾区饱满、憋痛，经用甲强冲击及加大骁悉量至2.5 g症状缓解，肾功能恢复。总结15例中DGF病因见表1～2。
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表1 DGF病因分类 分 类
例数
ATN
8
AR
1
ATN+AR
1
急性CsA中毒
2
二次热缺血
1
供肾热缺血>15 min
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2
表2 ATN病因分类 分 类
例数
低蛋白血症
2
输尿管梗阻
1
氨基甙肾毒
1
输注浓缩血小板
1
原因不明
2
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可能与供肾体积过大有关
1
全部15例均在术后2周～45 d肾功能恢复，仅1例血肌酐值偏高在150～180 μmol/L之间。其余14例血肌酐值在150 μmol/L以下。
并发症：肺部感染心功能衰竭2例，糖尿病1例，单纯肺部感染2例。
3 讨 论
DGF对尸肾移植的影响已越来越引起重视，许多研究表明对早期和晚期移植肾预后有明显影响，人们对DGF相关的许多因素有新的认识，DGF与急性排斥关系密切，且增加感染的机会[2]。DGF最常见的病因为急性肾小管坏死。本组15例中有8例为肾小管坏死占53.3%。在鉴别急性肾小管坏死及急性非典型急性排斥时较困难，本组8例中有6例均在恢复泌尿后血肌酐值下降，2～5 d后又出现少尿，血肌酐值上升，与急性排斥类似。我们体会在急性肾小管坏死时患者全身症状不显著，几乎无移植肾区症状及体征的改变，有3例经甲强冲击治疗及OKT3治疗，少尿无改善。DGF的治疗重在预防及病因治疗。ATN的治疗应早期行血液滤过以减去过多血容量，防止肺血过多易发感染，本组肺部感染的发生率还是较高，为26.6%(4/15)及心功能衰竭。血肌酐升高达350～400 μmol/L时即应血液透析治疗，控制液体入量，加强营养支持对症治疗，病因治疗在停用肾毒药物，及时解除梗阻。预防应从各环节着手，包括供肾切取，尽量缩短热缺血时间，手术技术熟练，尽量一次成功，术中保证液体量，注意晶体液及胶体液的比例，术中常规输血，供者术前准备，组织配型尽量满意。术后抗生素选择应选无肾毒药物。本组有1例在术后出现血尿加重经输注浓缩血小板6 U后出现少尿，血肌酐值上升，经血透后肾功能恢复，原因我们认为是血小板对肾小球的作用导致肾功能减退[3]，故应提请注意对有出血倾向者，慎用血小板。DGF的关键治疗主要在免疫抑制剂的调整，由于环孢素A的肾毒性可引起DGF，ATN时CsA的使用更应注意，ATN时激素的用量较普通患者高，由于多数患者受经济条件限制，ATG、ALG、OKT3的使用尚不能普及，仍应以CsA作为基础用药。本组8例ATN患者CsA均在术后4～5 d时给药，初始剂量为每日4 mg/kg，根据血药浓度调整剂量，维持谷值浓度在150 ～350 ng/L之间，未发现有病程延长，故认为4mg/kg每日的剂量还是相对安全的剂量。另外对并发症的治疗，慎用肾毒性抗生素注意观察并发症的发生，及时治疗。
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总之，DGF的防治应从肾移植围手术期的各个环节着手，应注意各个方面的处理。
作者简介：黄丽萍，1964年3月生，主治医师，山西肾移植透析中心，030012
参考文献
1，任吉忠.尸肾移植肾功能延迟恢复70例次总结.中华器官移植杂志，1997，18(2)：103
2，陈劲松.移植肾功能延迟对肾移植早期和晚期存活率的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(2)：182
3 关天俊.血小板在肾小球疾病进展中的作用.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(2)：44-49
(收稿日期：2000-01-25), 百拇医药
单位：黄丽萍(山西肾移植透析中心 030012)；武小桐(山西肾移植透析中心 030012)；杨诗玉(山西肾移植透析中心 030012)；陈再彬(山西肾移植透析中心 030012)；王振兴(山西肾移植透析中心 030012)；周华(山西肾移植透析中心 030012)
关键词：
山西医药杂志000329 尸肾移植肾功能延迟恢复(DGF)，国外报告发生率较高达10%～60%，一般以术后1周内需要血液透析，但经几天或几周等待后能恢复肾功能者为DGF[1]。本组15例中有3例术后泌尿功能恢复但血肌酐及尿素氮值居高不下，经2～3周后才恢复，故亦列入DGF，但未行血液净化治疗。本文分析本中心6 a来(1992年5月至1998年12月)同种异体尸肾移植190例194次尸肾移植发生DGF15例(发生率为7.7%，较国外报告低)，发生的原因及治疗、预防措施总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料：本组15例DGF中男8例，女7例，年龄20～65岁，其中50岁以上3例。原发病：慢性肾小球肾炎9例，肾病综合征2例，慢性肾盂肾炎3例，乙肝相关性肾炎1例。术前合并高血压8例，低血压2例，正常血压5例，不同程度的胸腹水4例，心功能不全2例，低蛋白血症2例。
1.2 组织配型：全部15例淋巴毒交叉试验均≤8%，B型血6例，全部为B型供肾，O型血5例，全部为O型供肾，A型血2例均为A型供肾，AB型2例，分别为A型及B型供肾。HLA A、B位点2个相同3例，1个相同5例，DR位点2个相同1例，1个相同4例，无相同位点4例。
1.3 供肾情况：全部15例中13例热缺血时间≤9 min，2例热缺血时间>15 min，二次热缺血1例，热缺血时间2次均在8 min以内。冷缺血时间3～16 h。供肾血管均无显著畸形，供肾挫伤1例，供肾体积过大1例。全部供者年龄均<40岁，但>20岁。
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1.4 手术情况：15例中4例为供肾动脉与髂内动脉端端吻合，11例为供肾动脉与髂外动脉端侧吻合，输尿管膀胱吻合14例为外隧道式，未放支架管，仅1例放置支架管。1例患者吻合完毕后吻合口出血不止，但恢复泌尿，无法修补吻合口被迫再次阻断供肾动脉重新灌注，经二次缝合后手术完毕未恢复泌尿。
1.5 免疫抑制剂：常规三联环孢素A(CsA)、强的松(Pred)、硫唑嘌呤(Aza)5例，新三联骁悉替代硫唑嘌呤10例。术前1 d给CsA 每日8 mg/kg，强的松80 mg每日1次,Aza 200 mg每日1次，或骁悉1.5～2.0 g每日1次，术中及术后分别给甲基强的松龙(MP)0.75 g每日1次，3 d，0.5 g每日1次1～2 d，0.25 g每日1次，1～2 d，之后给Pred 4 mg每日1次并渐减量至20 mg每日1次。手术当日及术后3～5 d内给环磷酰胺(CTX)0.2 g每日1次。术后CsA的起始剂量为每日4～8 mg/kg。根据谷值浓度调整给药，于术后3～5 d开始使用。本组15例中有3例经济状况允许给予OKT3 5 mg，每日1次，10 d。
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1.6 术后治疗：术后液体补充根据尿量调整，平衡出入液量。抗生素的使用多数根据痰培养及尿培养选择，其中1例选用氨基甙类立克菌星后出现无尿，多数选择无肾毒性药物。血液透析在少尿血肌酐>350～400 μmol/L时即开始，选用碳酸盐透析，必要时行床旁血液滤过，本组有4～5例曾行床旁血滤，抗凝选用低分子肝素10例，另外5例行低剂量肝素透析。
2 结 果
15例中13例均在动脉吻合完毕后恢复泌尿，1例术毕未泌尿但移植肾质地饱满，血流充盈好，颜色呈粉红色，另1例二次热缺血者，首次血管吻合完毕恢复泌尿，但由于动脉漏血无法修补而再次阻断血流灌注，冷保存，二次吻合后8 h恢复泌尿，进入多尿期，但血肌酐下降缓慢并发糖尿病，术后6周血肌酐恢复正常。其余13例恢复泌尿后有8例在术后48～72 h内尿量渐减少，血肌酐值不降或上升，其中1例有明显急性排斥症状如发热、关节疼痛、移植肾区饱满、憋痛，经用甲强冲击及加大骁悉量至2.5 g症状缓解，肾功能恢复。总结15例中DGF病因见表1～2。
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表1 DGF病因分类 分 类
例数
ATN
8
AR
1
ATN+AR
1
急性CsA中毒
2
二次热缺血
1
供肾热缺血>15 min
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2
表2 ATN病因分类 分 类
例数
低蛋白血症
2
输尿管梗阻
1
氨基甙肾毒
1
输注浓缩血小板
1
原因不明
2
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可能与供肾体积过大有关
1
全部15例均在术后2周～45 d肾功能恢复，仅1例血肌酐值偏高在150～180 μmol/L之间。其余14例血肌酐值在150 μmol/L以下。
并发症：肺部感染心功能衰竭2例，糖尿病1例，单纯肺部感染2例。
3 讨 论
DGF对尸肾移植的影响已越来越引起重视，许多研究表明对早期和晚期移植肾预后有明显影响，人们对DGF相关的许多因素有新的认识，DGF与急性排斥关系密切，且增加感染的机会[2]。DGF最常见的病因为急性肾小管坏死。本组15例中有8例为肾小管坏死占53.3%。在鉴别急性肾小管坏死及急性非典型急性排斥时较困难，本组8例中有6例均在恢复泌尿后血肌酐值下降，2～5 d后又出现少尿，血肌酐值上升，与急性排斥类似。我们体会在急性肾小管坏死时患者全身症状不显著，几乎无移植肾区症状及体征的改变，有3例经甲强冲击治疗及OKT3治疗，少尿无改善。DGF的治疗重在预防及病因治疗。ATN的治疗应早期行血液滤过以减去过多血容量，防止肺血过多易发感染，本组肺部感染的发生率还是较高，为26.6%(4/15)及心功能衰竭。血肌酐升高达350～400 μmol/L时即应血液透析治疗，控制液体入量，加强营养支持对症治疗，病因治疗在停用肾毒药物，及时解除梗阻。预防应从各环节着手，包括供肾切取，尽量缩短热缺血时间，手术技术熟练，尽量一次成功，术中保证液体量，注意晶体液及胶体液的比例，术中常规输血，供者术前准备，组织配型尽量满意。术后抗生素选择应选无肾毒药物。本组有1例在术后出现血尿加重经输注浓缩血小板6 U后出现少尿，血肌酐值上升，经血透后肾功能恢复，原因我们认为是血小板对肾小球的作用导致肾功能减退[3]，故应提请注意对有出血倾向者，慎用血小板。DGF的关键治疗主要在免疫抑制剂的调整，由于环孢素A的肾毒性可引起DGF，ATN时CsA的使用更应注意，ATN时激素的用量较普通患者高，由于多数患者受经济条件限制，ATG、ALG、OKT3的使用尚不能普及，仍应以CsA作为基础用药。本组8例ATN患者CsA均在术后4～5 d时给药，初始剂量为每日4 mg/kg，根据血药浓度调整剂量，维持谷值浓度在150 ～350 ng/L之间，未发现有病程延长，故认为4mg/kg每日的剂量还是相对安全的剂量。另外对并发症的治疗，慎用肾毒性抗生素注意观察并发症的发生，及时治疗。
, 百拇医药
总之，DGF的防治应从肾移植围手术期的各个环节着手，应注意各个方面的处理。
作者简介：黄丽萍，1964年3月生，主治医师，山西肾移植透析中心，030012
参考文献
1，任吉忠.尸肾移植肾功能延迟恢复70例次总结.中华器官移植杂志，1997，18(2)：103
2，陈劲松.移植肾功能延迟对肾移植早期和晚期存活率的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(2)：182
3 关天俊.血小板在肾小球疾病进展中的作用.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(2)：44-49
(收稿日期：2000-01-25), 百拇医药