青年型大面积脑梗死合并肢体坏死2例
作者：李常新 张桂兰 魏利华
单位：李常新(山西医科大学第一医院 030001)；张桂兰(山西医科大学第一医院 030001)；魏利华(山西医科大学第一医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000366 例1：男，39岁。于入院2周前凌晨5时睡眠中突然左面部抽搐，3～5 min自缓。下床小便时摔倒，左下肢无力。后发现左上肢活动差。9 a前体检发现风湿性心脏病。查体：神志清楚，语言流利，高级神经活动正常。左唇沟浅，左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射()，左babinski氏征(+)。心尖搏动弥散，可闻双期杂音。头颅CT示右侧基底节区脑梗死，面积较大。心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，关节不全，主动脉瓣及三尖瓣关闭不全。发病20 d颅脑核磁(MRI)显像示右侧基底节出血性梗死，右顶、枕区小片状梗死灶。MRA示右大脑中动脉(MCA)分支减少，显影不均。脑ECT示右侧额、顶、枕皮质大面积缺血改变。经治疗患者左上肢肌力1～2级，左下肢3级，可扶床下地行走。入院1个月后因生气突然烦躁，后昏迷、心衰，压眶右肢少动，复查头颅CT未见新病灶。经抢救病情趋于平稳，仍失语，意识朦胧。1周后发现左小腿及足趾花斑样青紫，皮温低，左股动脉、足背动脉、动脉触不到搏动。造影示左髂总动脉、左股动脉血栓形成。次日行取栓术，取出大量粗细不等暗红色条状血栓，左下肢肢冷平面下降至踝关节以上10 cm左右，左足趾及足底干性坏疽。复查颅脑MRI示双侧大脑脚T2高信号，以左侧为著。左下肢化脓感染、高热，2个月后行左股骨中段离断术，之后患者处于植物状态，住院5个月出院。
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例2：男，35岁。5月24日上午11时咳嗽后突然头晕，左侧肢体无力，右上肢发凉、憋胀，晚8时急诊我院，26日凌晨4时行股动脉穿刺造影示右锁骨下动脉血栓形成，行局部溶栓，效果不明显，当晚7时右手及右前臂远端2/3青紫，皮温低，触痛明显，右桡动脉触不到搏动。16 a前患肾病综合征，每日服用强的松10 mg未间断治疗。无烟酒嗜好。查体：神志清楚，语言流利，高级神经活动正常。左唇沟浅，左肢肌力0级，张力低，腱反射()，左babinski氏征(+)，左侧肢体可凹性浮肿增粗，右手及右前臂远端2/3干性坏疽，界线不明确，右桡动脉不能触及，右下肢活动正常。头颅CT示右额、颞、顶大面积梗死灶。经激素、抗凝、溶栓、脱水及保护脑细胞等治疗，效果差，左肢肌力仍为0级，因肢体静脉回流差、浮肿，静脉入液量不足，6月12日行锁骨下静脉穿刺开通液路，左下肢肿胀减轻。于6月20日行右肱骨中段离断术，住院2个月出院。
讨论：青年脑梗死可由多种原因引起。例1患风湿性心脏病(风心病)、瓣膜病、房颤，本次发病诊断急性脑栓塞。房颤是脑栓塞的重要危险因素，心脏病伴房颤者脑栓塞的发生率明显高于无房颤者，因为房颤可明显降低心脏排血量，促使形成附壁血栓，一旦脱落，即形成心源性栓子，既可形成脑栓塞，还可引起肢体、肺、肾、肠系膜等处栓塞。患者因再次心衰、房颤而形成新的栓子引起新的梗死灶及左髂总动脉栓塞，手术取出大量粗细不等、暗红色条状血栓，考虑在栓塞基础上继发血栓形成。所以我们建议风心病、瓣膜病、房颤患者应积极行手术治疗，以免并发肢体或脏器栓塞，危及生命。例2患肾病综合征(NS)16 a，平素服用强的松未间断。NS患者血液处于高凝状态已成公认，类固醇激素应用加重高凝。据Cameron报道，NS引起血栓的发病率随激素及强心尿剂的应用有所增长。长期应用类固醇激素可使Ⅷ因子活性增强，血脂含量增高而促进血凝作用，还能抑制单核—巨噬细胞系统功能，削弱其对已活化的凝血因子的吞噬清除作用，促进了高凝倾向。另外长期肾病综合征，机体免疫机能障碍，易引起血管壁非特异性炎症改变，致血栓形成。患者右锁骨下动脉血栓形成与右大脑中动脉区梗死同时发生，之后出现左肢深静脉血栓形成，考虑与这些因素有关。其病理改变有待今后进一步取得可靠资料来证实。
作者简介：李常新，女，1964年8月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001
(收稿日期：1999-12-30), 百拇医药
单位：李常新(山西医科大学第一医院 030001)；张桂兰(山西医科大学第一医院 030001)；魏利华(山西医科大学第一医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000366 例1：男，39岁。于入院2周前凌晨5时睡眠中突然左面部抽搐，3～5 min自缓。下床小便时摔倒，左下肢无力。后发现左上肢活动差。9 a前体检发现风湿性心脏病。查体：神志清楚，语言流利，高级神经活动正常。左唇沟浅，左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射()，左babinski氏征(+)。心尖搏动弥散，可闻双期杂音。头颅CT示右侧基底节区脑梗死，面积较大。心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，关节不全，主动脉瓣及三尖瓣关闭不全。发病20 d颅脑核磁(MRI)显像示右侧基底节出血性梗死，右顶、枕区小片状梗死灶。MRA示右大脑中动脉(MCA)分支减少，显影不均。脑ECT示右侧额、顶、枕皮质大面积缺血改变。经治疗患者左上肢肌力1～2级，左下肢3级，可扶床下地行走。入院1个月后因生气突然烦躁，后昏迷、心衰，压眶右肢少动，复查头颅CT未见新病灶。经抢救病情趋于平稳，仍失语，意识朦胧。1周后发现左小腿及足趾花斑样青紫，皮温低，左股动脉、足背动脉、动脉触不到搏动。造影示左髂总动脉、左股动脉血栓形成。次日行取栓术，取出大量粗细不等暗红色条状血栓，左下肢肢冷平面下降至踝关节以上10 cm左右，左足趾及足底干性坏疽。复查颅脑MRI示双侧大脑脚T2高信号，以左侧为著。左下肢化脓感染、高热，2个月后行左股骨中段离断术，之后患者处于植物状态，住院5个月出院。
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例2：男，35岁。5月24日上午11时咳嗽后突然头晕，左侧肢体无力，右上肢发凉、憋胀，晚8时急诊我院，26日凌晨4时行股动脉穿刺造影示右锁骨下动脉血栓形成，行局部溶栓，效果不明显，当晚7时右手及右前臂远端2/3青紫，皮温低，触痛明显，右桡动脉触不到搏动。16 a前患肾病综合征，每日服用强的松10 mg未间断治疗。无烟酒嗜好。查体：神志清楚，语言流利，高级神经活动正常。左唇沟浅，左肢肌力0级，张力低，腱反射()，左babinski氏征(+)，左侧肢体可凹性浮肿增粗，右手及右前臂远端2/3干性坏疽，界线不明确，右桡动脉不能触及，右下肢活动正常。头颅CT示右额、颞、顶大面积梗死灶。经激素、抗凝、溶栓、脱水及保护脑细胞等治疗，效果差，左肢肌力仍为0级，因肢体静脉回流差、浮肿，静脉入液量不足，6月12日行锁骨下静脉穿刺开通液路，左下肢肿胀减轻。于6月20日行右肱骨中段离断术，住院2个月出院。
讨论：青年脑梗死可由多种原因引起。例1患风湿性心脏病(风心病)、瓣膜病、房颤，本次发病诊断急性脑栓塞。房颤是脑栓塞的重要危险因素，心脏病伴房颤者脑栓塞的发生率明显高于无房颤者，因为房颤可明显降低心脏排血量，促使形成附壁血栓，一旦脱落，即形成心源性栓子，既可形成脑栓塞，还可引起肢体、肺、肾、肠系膜等处栓塞。患者因再次心衰、房颤而形成新的栓子引起新的梗死灶及左髂总动脉栓塞，手术取出大量粗细不等、暗红色条状血栓，考虑在栓塞基础上继发血栓形成。所以我们建议风心病、瓣膜病、房颤患者应积极行手术治疗，以免并发肢体或脏器栓塞，危及生命。例2患肾病综合征(NS)16 a，平素服用强的松未间断。NS患者血液处于高凝状态已成公认，类固醇激素应用加重高凝。据Cameron报道，NS引起血栓的发病率随激素及强心尿剂的应用有所增长。长期应用类固醇激素可使Ⅷ因子活性增强，血脂含量增高而促进血凝作用，还能抑制单核—巨噬细胞系统功能，削弱其对已活化的凝血因子的吞噬清除作用，促进了高凝倾向。另外长期肾病综合征，机体免疫机能障碍，易引起血管壁非特异性炎症改变，致血栓形成。患者右锁骨下动脉血栓形成与右大脑中动脉区梗死同时发生，之后出现左肢深静脉血栓形成，考虑与这些因素有关。其病理改变有待今后进一步取得可靠资料来证实。
作者简介：李常新，女，1964年8月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001
(收稿日期：1999-12-30), 百拇医药