声在原位肝移植 胰肾联合移植围手术期的作用
作者：宋秋美 王如瑛
单位：宋秋美(山西省人民医院(030012)；王如瑛(山西省人民医院(030012)
关键词：
山西医药杂志000422 我院1999年为1例41岁的男性肝病终末期患者，施行了原位肝移植，在围手术期共进行B超检查11次，彩超检查14次。为1例47岁的女性糖尿病合并肾功能衰竭的患者行胰肾联合移植术，在围手术期共进行B超检查4次，彩超检查5次。对移植器官的观测有一些共性的地方，如移植器官大小、形态和结构，移植血管并发症和外科并发症等。基于这些资料，结合文献报道，试论超声在肝移植、胰肾联合移植围手术期的作用。
1 临床资料
使用Dornire5200型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0 MHz。用超声常规检查肝、脾、胰、肾、胸腹水，以及血管的管壁、管腔，彩色多普勒血流显像(CDFI)观察静脉和动脉的频谱，测定静脉最大流速(Vmax),动脉的收缩期峰值流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、阻力指数(RI)等情况。
, 百拇医药
1.1 肝移植围手术期超声观测情况
患者：男，41岁。该患者为肝炎后肝硬化，反复消化道出血18次，顽固性腹水2 a，于1999年10月8日入院准备行肝移植手术，1999年11月12日行原位肝移植术。
术前超声监测：肝硬化，肝脏明显缩小，左叶有2个结节，约1.4 cm×1.2 cm，肝癌可疑，门静脉主干内径1.4 cm，远端内径2.2 cm，胆总管(CBD)直径0.4 cm。脾脏明显增大，厚约7.3 cm，左肋下7.1 cm，伴脾静脉增宽，脾静脉直径2.0 cm内有血栓。大量腹水，最深处10.6 cm，CBD 0.6 cm。术前彩超：肝硬化，门静脉主干内径1.3 cm，门静脉右支Vmax 20 cm/s，CBD直径0.6 cm。肝动脉主干探不清。脾明显增大，厚约8.8 cm，左肋下7 cm，脾静脉增宽，直径2.0 cm，Vmax 20 cm/s，内有血栓。大量腹水，最深处6.8 cm。
, 百拇医药 术后超声监测：术后1个月内B超10次，全部是检查胸水腹水，超声定位穿刺引流。每次抽胸水300～700 mL，抽腹水500～1 000 mL。术后1个月胸水腹水明显减少。术后彩超：第2天上下午各1次，术后第3、4天各1次，以后每隔2～4 d 1次，在术后1个月内共进行12次，术后第80 d 1次。观测的内容有：肝脏的大小、形态和结构，门静脉的内径、壁厚、频谱和Vmax，肝静脉的频谱和流速，肝动脉的频谱、Vs、Vd和RI，胆管壁的厚度，脾脏大小和脾静脉的内径以及胸水腹水多少与增减。
肝脏：术后第14天，肝脏光点稀疏，肝脏增大，伴腹水增加。术后第24天于左外叶肝实质内探及一3 cm×2 cm的液性暗区。术后第28天，该液性暗区变小，为2.3 cm×1.5 cm，术后第80天消失。
门静脉：主干内径1.4～1.5 cm，双向血流，呈涡流频谱，以正向为主，流速变化大，正向Vmax 35～53 cm/s，术后第4天壁厚3 mm，术后第18天变薄为1.8 mm。术后第80天，门静脉主干内径1.3 cm，双向血流，呈涡流频谱，以正向为主，正向Vmax 30 cm/s。
, http://www.100md.com
肝静脉：走行正常，右、中肝静脉呈三相频谱，肝静脉的流速比较稳定，右肝静脉负向Vmax 29 cm/s，中肝静脉负向Vmax 36 cm/s。术后第80天，三支肝静脉呈三相频谱， 负向Vmax 26 cm/s。
肝动脉：肝门部及左、右肝内探及肝动脉血流频谱，肝门部Vs 45～54 cm/s，Vd 19～26 cm/s，RI 0.52～0.58。术后第14天急性轻度排斥反应时，肝门部肝动脉血流频谱，Vs 45 cm/s，Vd 19 cm/s，RI 0.58。左肝内动脉Vs 45 cm/s，Vd 22 cm/s，RI 0.51，右肝内动脉Vs 35 cm/s。术后第80天，肝门部探及肝动脉血流频谱，Vs 36 cm/s，Vd 21 cm/s，RI 0.52。
胆管：壁厚0.4 cm。
脾脏：术后第9天，脾脏略缩小，厚约6 cm，术后第12天，脾脏进一步缩小，术后50 d，由平脐回缩到肋下2横指，脾静脉直径2.0 cm，内有血栓。术后第80天，脾脏厚约6.7 cm，肋下5 cm，脾静脉直径1.9 cm，内有血栓。胸水腹水：每次检查都有胸水腹水，经历一个多→少→多→少的过程，术后1个月胸水腹水明显减少。术后第80天，胸水消失，腹水微量。
, http://www.100md.com
1.2 胰肾联合移植围手术期超声观测情况
患者：女，47岁。糖尿病14 a，肾功能损害2 a，血液透析0.5 a，于1999年6月3日住我院内分泌科，进行术前评价与术前准备。于1999年9月3日行胰肾联合移植术。
术前超声监测：双肾损害，左肾重。术前髂血管彩超观测1次：左髂总动脉内径0.93 cm，管腔内透声好，多普勒频谱Vs 45 cm/s,Vd 20 cm/s，RI 0.72；左髂外动脉内径0.82 cm，Vs 51 cm/s，Vd 8 cm/s，RI 0.84；左髂内动脉Vs 63 cm/s,Vd 18 cm/s，RI 0.74。右髂总动脉内径1.1 cm，管腔内透声好，多普勒频谱Vs 63 cm/s,Vd 9cm/s，RI 0.86；右髂外动脉内径0.73 cm，Vs 62 cm/s,Vd 1 cm/s，RI 0.84；右髂内动脉Vs 52 cm/s,Vd 9 cm/s,RI 0.83。
, http://www.100md.com
术后超声监测：术后第3天和术后2个月各1次，均为探查腹腔积液。术后彩色多普勒超声监测4次，分别观测移植的胰腺和肾脏的大小、形态及内部回声，移植血管的状况。
胰腺：术后第12天，胰腺大小正常，主胰管不宽，胃十二指肠动脉内径0.4 cm,Vs 25 cm/s，Vd 8 cm/s，RI 0.64。术后第15天，胰头低回声，胰尾有3.8 cm×1.9 cm的液性暗区，主胰管不宽，胃十二指肠动脉内径0.4 cm，Vs 23 cm/s，Vd 7 cm/s，RI 0.70；术后第21天，胰头低回转为正常，胰尾液性暗区消失，胃十二指肠动脉的血供很好，Vs 37 cm/s，Vd 12 cm/s，RI 0.68，可看到右髂外动脉到胰腺的血管，但由于血液方向的关系，不能测血流指标。能检出胰管内的支撑引流管。术后2个Vs 22 cm/s，Vd 6 cm/s，RI 0.73，有多量腹水。
肾脏：术后第12天，彩色多普勒超声监测移植肾大小、形态及内部回声均正常，肾周无积液，肾动脉内径0.6 cm，Vs 60 cm/s，Vd 18 cm/s，RI 0.70；术后第15天，肾动脉内径0.7 cm，Vs 75 cm/s，Vd 20 cm/s，RI 0.70。术后第21天，Vs 75 cm/s，Vd 22 cm/s，RI 0.70。能检出输尿管内双J支撑管。术后2个月，肾动脉内径0.6 cm，Vs 55cm/s，Vd 12 cm/s，RI 0.78。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 多普勒超声术前对移植部位血管状态的评估作用：器官移植需要血管的重建，而移植部位血管的状态对手术的成败显然是很重要的。肝移植前的影像检查集中在血管和胆管的外科解剖方面[1]，肝动脉、门静脉和脾静脉的状态对手术风险的预测有很大的帮助。本例肝移植，门静脉主干通畅，无血栓，脾静脉有血栓但不影响手术。肝动脉主干探不清，手术台上就遇到了麻烦。固有动脉有陈旧性白色管状血栓，长达肝总动脉全程，剔除肝总动脉全程血栓，做了3次血管吻合才使肝动脉血流通畅。在胰肾联合移植前，了解双侧髂血管的状态是很重要的。本例胰肾联合移植前双侧髂血管未见明显异常，顺利完成手术。
2.2 多普勒超声术后血管并发症的检测作用：术后常规多普勒超声对门静脉和肝动脉血栓的评价非常有用[2]，可检出临床上并不怀疑的血管并发症。原位肝移植术后第2天，以后每隔离2～4 d常规彩色多普勒超声检查，对测定门静脉血流动力学的急速变化有用[3]，流速变化大，Vmax 35～53 cm/s；可检出无症状的肝动脉血栓[4]。本例手术台上就有肝动脉血栓，术后常规检查更显得必要。局灶性的肝动脉血栓引起的肝坏死表现为低密度区，可以自然消退[5]，本例术后第24天于左外叶肝实质内探及一3 cm×2 cm的液性暗区，术后第28天，该液性暗区变小为2.3 cm×1.5 cm，术后第80天消失，与文献报道的经验相符。在175例胰腺移植中，多普勒超声检出11例静脉血栓，全部发生在12 d之内，55%发生在1 d之内。文献报道RI超过或者达到1.0，结合静脉中没有血液流动，是诊断静脉血栓非常敏感和特异的指标[6]。本例胰肾联合移植术后双侧髂血管通畅，移植的胰肾功能良好。
, 百拇医药
2.3 多普勒超声对急性排斥的预测作用：多普勒超声门静脉检查对预测肝移植的急性排斥没用[3]。158例肝静脉多普勒超声检查，异常的肝静脉不能被用来预测肝脏的急性排斥[7]。本例观察到急性轻度排斥反应时，肝动脉血流频谱，Vs和Vd下降，RI增加，同时肝脏光点稀疏，肝脏增大和腹水增加，这些现象有待进一步观察。对胰腺的排斥反应，B超和多普勒超声都缺乏特异性[8]，RI在急性轻度、中度排斥反应和无排斥反应间没有区别[9]。
2.4 B超对外科并发症的检测作用：手术后的胸腹腔积液，B超很容易诊断定位，指导临床穿刺引流。
作者简介：宋秋美，女，1945年10月生，主任医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1，Nghiem HV.Imaging of hepatic transplantation.Radiol Clin North Am,1998,36:429-443
, http://www.100md.com
2，Abbitt PL.Ultrasonography:update on liver technique.Radiol Clin North Am,1998,36:299-307
3，Kok T,Slooff MJ,Peeters PM,et al.Changes in portal hemodynamics and acute rejection in the first 2 weeks after orthotopic liver transplantation:a prospective Doppler ultrasound study.Invest Radiol,1996,31:774-780
4，Sheiner PA,Varma CV,Guarrera JV,et al.Selective revascularization of hepatic artery thromboses after liver transplantation improves patient and graft survival.Transplantation,1997,64:1295-1299
, 百拇医药
5，Cook GJ,Crofton ME.Hepatic artery thrombosis and infarction:evolution of the ultrasound appearances in liver transplant recipients.Br J Radiol,1997,70:248-251
6，Foshager MC,Hedlund LJ,Troppmann C, et al.Venous thrombosis of pancreatic transplants:diagnosis by duplex sonography.AJR,1997,169:1269-1273
7，Zalasin S,Shapiro RS,Glajchen N,et al.Liver transplant rejection:value of hepatic vein Doppler waveform analysis.Abdom Imaging,1998,23:427-430
, 百拇医药
8，Wong JJ,Krebs TL,Klassen DK,et al.Sonographic evaluation of acute pancreatic transplant rejection:morphology-Doppler analysis versus guided percutaneous biopsy.AJR,1996,166:803-807
9，Aideyan OA,Foshager MC,Benedetti E,et al.Correlation of the arterial resistive index in pancreas transplants of patients with transplant rejection.AJR,1997,168:1445-1447
收稿日期：2000-03-27, 百拇医药
单位：宋秋美(山西省人民医院(030012)；王如瑛(山西省人民医院(030012)
关键词：
山西医药杂志000422 我院1999年为1例41岁的男性肝病终末期患者，施行了原位肝移植，在围手术期共进行B超检查11次，彩超检查14次。为1例47岁的女性糖尿病合并肾功能衰竭的患者行胰肾联合移植术，在围手术期共进行B超检查4次，彩超检查5次。对移植器官的观测有一些共性的地方，如移植器官大小、形态和结构，移植血管并发症和外科并发症等。基于这些资料，结合文献报道，试论超声在肝移植、胰肾联合移植围手术期的作用。
1 临床资料
使用Dornire5200型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0 MHz。用超声常规检查肝、脾、胰、肾、胸腹水，以及血管的管壁、管腔，彩色多普勒血流显像(CDFI)观察静脉和动脉的频谱，测定静脉最大流速(Vmax),动脉的收缩期峰值流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、阻力指数(RI)等情况。
, 百拇医药
1.1 肝移植围手术期超声观测情况
患者：男，41岁。该患者为肝炎后肝硬化，反复消化道出血18次，顽固性腹水2 a，于1999年10月8日入院准备行肝移植手术，1999年11月12日行原位肝移植术。
术前超声监测：肝硬化，肝脏明显缩小，左叶有2个结节，约1.4 cm×1.2 cm，肝癌可疑，门静脉主干内径1.4 cm，远端内径2.2 cm，胆总管(CBD)直径0.4 cm。脾脏明显增大，厚约7.3 cm，左肋下7.1 cm，伴脾静脉增宽，脾静脉直径2.0 cm内有血栓。大量腹水，最深处10.6 cm，CBD 0.6 cm。术前彩超：肝硬化，门静脉主干内径1.3 cm，门静脉右支Vmax 20 cm/s，CBD直径0.6 cm。肝动脉主干探不清。脾明显增大，厚约8.8 cm，左肋下7 cm，脾静脉增宽，直径2.0 cm，Vmax 20 cm/s，内有血栓。大量腹水，最深处6.8 cm。
, 百拇医药 术后超声监测：术后1个月内B超10次，全部是检查胸水腹水，超声定位穿刺引流。每次抽胸水300～700 mL，抽腹水500～1 000 mL。术后1个月胸水腹水明显减少。术后彩超：第2天上下午各1次，术后第3、4天各1次，以后每隔2～4 d 1次，在术后1个月内共进行12次，术后第80 d 1次。观测的内容有：肝脏的大小、形态和结构，门静脉的内径、壁厚、频谱和Vmax，肝静脉的频谱和流速，肝动脉的频谱、Vs、Vd和RI，胆管壁的厚度，脾脏大小和脾静脉的内径以及胸水腹水多少与增减。
肝脏：术后第14天，肝脏光点稀疏，肝脏增大，伴腹水增加。术后第24天于左外叶肝实质内探及一3 cm×2 cm的液性暗区。术后第28天，该液性暗区变小，为2.3 cm×1.5 cm，术后第80天消失。
门静脉：主干内径1.4～1.5 cm，双向血流，呈涡流频谱，以正向为主，流速变化大，正向Vmax 35～53 cm/s，术后第4天壁厚3 mm，术后第18天变薄为1.8 mm。术后第80天，门静脉主干内径1.3 cm，双向血流，呈涡流频谱，以正向为主，正向Vmax 30 cm/s。
, http://www.100md.com
肝静脉：走行正常，右、中肝静脉呈三相频谱，肝静脉的流速比较稳定，右肝静脉负向Vmax 29 cm/s，中肝静脉负向Vmax 36 cm/s。术后第80天，三支肝静脉呈三相频谱， 负向Vmax 26 cm/s。
肝动脉：肝门部及左、右肝内探及肝动脉血流频谱，肝门部Vs 45～54 cm/s，Vd 19～26 cm/s，RI 0.52～0.58。术后第14天急性轻度排斥反应时，肝门部肝动脉血流频谱，Vs 45 cm/s，Vd 19 cm/s，RI 0.58。左肝内动脉Vs 45 cm/s，Vd 22 cm/s，RI 0.51，右肝内动脉Vs 35 cm/s。术后第80天，肝门部探及肝动脉血流频谱，Vs 36 cm/s，Vd 21 cm/s，RI 0.52。
胆管：壁厚0.4 cm。
脾脏：术后第9天，脾脏略缩小，厚约6 cm，术后第12天，脾脏进一步缩小，术后50 d，由平脐回缩到肋下2横指，脾静脉直径2.0 cm，内有血栓。术后第80天，脾脏厚约6.7 cm，肋下5 cm，脾静脉直径1.9 cm，内有血栓。胸水腹水：每次检查都有胸水腹水，经历一个多→少→多→少的过程，术后1个月胸水腹水明显减少。术后第80天，胸水消失，腹水微量。
, http://www.100md.com
1.2 胰肾联合移植围手术期超声观测情况
患者：女，47岁。糖尿病14 a，肾功能损害2 a，血液透析0.5 a，于1999年6月3日住我院内分泌科，进行术前评价与术前准备。于1999年9月3日行胰肾联合移植术。
术前超声监测：双肾损害，左肾重。术前髂血管彩超观测1次：左髂总动脉内径0.93 cm，管腔内透声好，多普勒频谱Vs 45 cm/s,Vd 20 cm/s，RI 0.72；左髂外动脉内径0.82 cm，Vs 51 cm/s，Vd 8 cm/s，RI 0.84；左髂内动脉Vs 63 cm/s,Vd 18 cm/s，RI 0.74。右髂总动脉内径1.1 cm，管腔内透声好，多普勒频谱Vs 63 cm/s,Vd 9cm/s，RI 0.86；右髂外动脉内径0.73 cm，Vs 62 cm/s,Vd 1 cm/s，RI 0.84；右髂内动脉Vs 52 cm/s,Vd 9 cm/s,RI 0.83。
, http://www.100md.com
术后超声监测：术后第3天和术后2个月各1次，均为探查腹腔积液。术后彩色多普勒超声监测4次，分别观测移植的胰腺和肾脏的大小、形态及内部回声，移植血管的状况。
胰腺：术后第12天，胰腺大小正常，主胰管不宽，胃十二指肠动脉内径0.4 cm,Vs 25 cm/s，Vd 8 cm/s，RI 0.64。术后第15天，胰头低回声，胰尾有3.8 cm×1.9 cm的液性暗区，主胰管不宽，胃十二指肠动脉内径0.4 cm，Vs 23 cm/s，Vd 7 cm/s，RI 0.70；术后第21天，胰头低回转为正常，胰尾液性暗区消失，胃十二指肠动脉的血供很好，Vs 37 cm/s，Vd 12 cm/s，RI 0.68，可看到右髂外动脉到胰腺的血管，但由于血液方向的关系，不能测血流指标。能检出胰管内的支撑引流管。术后2个Vs 22 cm/s，Vd 6 cm/s，RI 0.73，有多量腹水。
肾脏：术后第12天，彩色多普勒超声监测移植肾大小、形态及内部回声均正常，肾周无积液，肾动脉内径0.6 cm，Vs 60 cm/s，Vd 18 cm/s，RI 0.70；术后第15天，肾动脉内径0.7 cm，Vs 75 cm/s，Vd 20 cm/s，RI 0.70。术后第21天，Vs 75 cm/s，Vd 22 cm/s，RI 0.70。能检出输尿管内双J支撑管。术后2个月，肾动脉内径0.6 cm，Vs 55cm/s，Vd 12 cm/s，RI 0.78。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 多普勒超声术前对移植部位血管状态的评估作用：器官移植需要血管的重建，而移植部位血管的状态对手术的成败显然是很重要的。肝移植前的影像检查集中在血管和胆管的外科解剖方面[1]，肝动脉、门静脉和脾静脉的状态对手术风险的预测有很大的帮助。本例肝移植，门静脉主干通畅，无血栓，脾静脉有血栓但不影响手术。肝动脉主干探不清，手术台上就遇到了麻烦。固有动脉有陈旧性白色管状血栓，长达肝总动脉全程，剔除肝总动脉全程血栓，做了3次血管吻合才使肝动脉血流通畅。在胰肾联合移植前，了解双侧髂血管的状态是很重要的。本例胰肾联合移植前双侧髂血管未见明显异常，顺利完成手术。
2.2 多普勒超声术后血管并发症的检测作用：术后常规多普勒超声对门静脉和肝动脉血栓的评价非常有用[2]，可检出临床上并不怀疑的血管并发症。原位肝移植术后第2天，以后每隔离2～4 d常规彩色多普勒超声检查，对测定门静脉血流动力学的急速变化有用[3]，流速变化大，Vmax 35～53 cm/s；可检出无症状的肝动脉血栓[4]。本例手术台上就有肝动脉血栓，术后常规检查更显得必要。局灶性的肝动脉血栓引起的肝坏死表现为低密度区，可以自然消退[5]，本例术后第24天于左外叶肝实质内探及一3 cm×2 cm的液性暗区，术后第28天，该液性暗区变小为2.3 cm×1.5 cm，术后第80天消失，与文献报道的经验相符。在175例胰腺移植中，多普勒超声检出11例静脉血栓，全部发生在12 d之内，55%发生在1 d之内。文献报道RI超过或者达到1.0，结合静脉中没有血液流动，是诊断静脉血栓非常敏感和特异的指标[6]。本例胰肾联合移植术后双侧髂血管通畅，移植的胰肾功能良好。
, 百拇医药
2.3 多普勒超声对急性排斥的预测作用：多普勒超声门静脉检查对预测肝移植的急性排斥没用[3]。158例肝静脉多普勒超声检查，异常的肝静脉不能被用来预测肝脏的急性排斥[7]。本例观察到急性轻度排斥反应时，肝动脉血流频谱，Vs和Vd下降，RI增加，同时肝脏光点稀疏，肝脏增大和腹水增加，这些现象有待进一步观察。对胰腺的排斥反应，B超和多普勒超声都缺乏特异性[8]，RI在急性轻度、中度排斥反应和无排斥反应间没有区别[9]。
2.4 B超对外科并发症的检测作用：手术后的胸腹腔积液，B超很容易诊断定位，指导临床穿刺引流。
作者简介：宋秋美，女，1945年10月生，主任医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1，Nghiem HV.Imaging of hepatic transplantation.Radiol Clin North Am,1998,36:429-443
, http://www.100md.com
2，Abbitt PL.Ultrasonography:update on liver technique.Radiol Clin North Am,1998,36:299-307
3，Kok T,Slooff MJ,Peeters PM,et al.Changes in portal hemodynamics and acute rejection in the first 2 weeks after orthotopic liver transplantation:a prospective Doppler ultrasound study.Invest Radiol,1996,31:774-780
4，Sheiner PA,Varma CV,Guarrera JV,et al.Selective revascularization of hepatic artery thromboses after liver transplantation improves patient and graft survival.Transplantation,1997,64:1295-1299
, 百拇医药
5，Cook GJ,Crofton ME.Hepatic artery thrombosis and infarction:evolution of the ultrasound appearances in liver transplant recipients.Br J Radiol,1997,70:248-251
6，Foshager MC,Hedlund LJ,Troppmann C, et al.Venous thrombosis of pancreatic transplants:diagnosis by duplex sonography.AJR,1997,169:1269-1273
7，Zalasin S,Shapiro RS,Glajchen N,et al.Liver transplant rejection:value of hepatic vein Doppler waveform analysis.Abdom Imaging,1998,23:427-430
, 百拇医药
8，Wong JJ,Krebs TL,Klassen DK,et al.Sonographic evaluation of acute pancreatic transplant rejection:morphology-Doppler analysis versus guided percutaneous biopsy.AJR,1996,166:803-807
9，Aideyan OA,Foshager MC,Benedetti E,et al.Correlation of the arterial resistive index in pancreas transplants of patients with transplant rejection.AJR,1997,168:1445-1447
收稿日期：2000-03-27, 百拇医药