输精管造影结合输精管液镜检诊断精道梗阻
作者：吕永安 王志平 路建宏 杨州
单位：吕永安(山西省人民医院 030012)；王志平(山西省人民医院 030012)；路建宏(山西省人民医院 030012)；杨州(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000419 男性不育症至少占不育症总数的50%，而先天性和获得性精道梗阻约占男性不育症的7%～14%[1]，其中多为近段和中段梗阻。虽然远段梗阻占较小比例，但并不罕见[2]，且疗效较好，受到泌尿外科医生和男科医生的关注。射精管梗阻这一疾病在国外文献有较多报道，但国内文献中少见。本文报告4例射精管梗阻和1例右侧输精管中段梗阻合并左侧输精管缺如的诊断情况，并结合文献进行讨论。
1 临床资料
本组5例，年龄21～34岁，平均29.2岁，婚龄0.5～8 a，平均3.5 a，均以不育症就诊，性功能正常。体检：5例中除1例是附睾及输精管未触及外，余未发现其他异常。
, 百拇医药
诊断过程：至少2次精液化验无精子，果糖阴性，行输精管造影[3]：2%利多卡因行阴囊局部浸润麻醉，用输精管皮下固定钳固定输精管于皮下，经皮穿刺输精管并向管腔注入30%泛影葡胺3～8 mL，摄骨盆正位片。摄片完成后用空注射器抽输精管内残留液体，立即涂片镜检。
2 结 果
造影前2次精液检查均为稀薄的灰白或无色液体，镜检未见精子，射精后立即排尿离心镜检未见精子。其余各项指标见表1。例1～4经输精管推入造影剂无阻力，回抽得少量液体；例5右侧输精管注入造影剂阻力大，注入2 mL后，回抽得棕色液体约1 mL，化验结果见表2。例1～4造影显示输精管行程高度迂曲，精囊膨胀，有时显示射精管，后尿道和膀胱内未见造影剂；例5右侧输精管部分显影。
表1 5例精液化验结果 项目
1
, 百拇医药
2
3
4
5
外观
灰稀
灰稀
灰稀
灰稀
灰稀
液量(mL)
0.5
0.6
1.0
, 百拇医药
0.5
0.5
pH值
6.0
6.0
6.5
6.0
6.8
果糖定性
阴性
阴性
阴性
阴性
, 百拇医药 阴性
注
灰稀=灰白稀薄不凝固
表2 造影后输精管液化验结果 项目
1
2
3
4
5
L
R
L
R
, 百拇医药 L
R
L
R
R
外 观
混
混
混
混
混
混
混
混
, 百拇医药
棕
液量(mL)
0.5
0.4
0.5
0.3
0.1
0.2
0.6
0.6
1.0
精子计数(103/mL)
40
, 百拇医药
60
40
40
37
18
18
20
140
活动率
20
25
20
20
10
, http://www.100md.com
16
15
15
5
向前运动(a+b级)
10
4
15
11
8
15
13
11
3
, 百拇医药
注
混=混浊 棕=棕褐色 L=左侧 R=右侧
3 讨 论
或由于睾丸生精障碍，或由于精道梗阻，无精子症占男性人群约2%[4]。过去认为射精管引起梗阻无精子症罕见，1983年Hendry等[5]调查168例梗阻性无精子症，只有1例为射精管梗阻所致，1990年他再次调查370例梗阻性无精子症，14例(3.8%)为射精管梗阻所致[6]。
在引起射精管梗阻的原因中，先天性发育异常(包括Mullerian管囊肿和Woffian管畸形)占1/3，其次为泌尿生殖系统感染、外伤和手术、泌尿生殖系统结核、巨精囊症以及前列腺癌等[6]。
射精管梗阻多为双侧完全性梗阻。Hendry等[2]报道的14例均为双侧完全性梗阻；Pryor等[6]报道的87例射精管梗阻中，67例为双侧完全性梗阻，20例为不完全性梗阻，表现为极度少精子症(少于109/L)，这是由于尽管射精管左右各一，但在其行程中逐渐接近，并且开口较窄，容易同时遭受病变侵犯造成完全性双侧梗阻。
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与睾丸性无精子症相比，梗阻性无精子症治疗方法较多，尤以射精管梗阻治疗效果为最好：经膀胱尿道镜行精阜两侧切除，直到看到精液喷出或造影剂中加入的美蓝喷出，留置尿管5 d左右[2，6]。由于经尿道切除精囊操作容易，许多作者都报道了成功的个案[7-9]，而对该病的诊断方法的报道较少。
对梗阻性无精子症患者，测定其精液量、精液凝固情况、精液果糖含量、精液pH值，基本可以确定射精管是否存在梗阻[10-12]，但不能确定精道的其他部位是否同时存在梗阻。完全性双侧射精管梗阻患者精液量通常少于1 mL，呈稀薄不凝固状，pH值常偏酸性，果糖阴性。射精管不全梗阻多表现为极度少精子症(少于103/L)[2]，含少量果糖。这是因为精囊液不仅是精液量的重要来源，也是精液中果糖和凝固因子的来源。输精管造影在正常情况下可显示输精管全程、精囊和射精管，足够量的造影剂可使后尿道和膀胱显影[3]。射精管梗阻则显示精囊扩张，注入大剂量造影剂也不能使后尿道和膀胱显影[2，6，8]。经直肠超声检查及MR检查可显示扩张的输精管和精囊，并观察是否存在先天性畸形[13，14]。
, 百拇医药
Weintraub等[14]综合以上方法提出一个诊断模式，这是一套严谨的诊断模式，该模式虽重视输精管造影的重要性，但认为确诊该病仍需要结合精液化验，经直肠精囊B超和MR、睾丸活检等进行综合判断，比较繁琐。文献中记载的输精管造影方法都是损伤较大的切开阴囊输精管插管法或切开输精管造影法。我科采用经皮穿刺输精管造影结合输精管液镜检，成功诊断了射精管梗阻。
在输精管栓堵节育术中[15]，曾连续观察38例共76支正常输精管液的精子检出情况：向输精管远端注入1%普鲁卡因液3～5 mL，回抽中精子检出率为67.8%。精道远段梗阻者，输精管腔内可能会聚集大量精子，其密度会高出正常许多倍。我们根据这一推理成功地诊断了本组5例无精子症为精道梗阻而非睾丸生精障碍所致。
该方法对输精管梗阻诊断价值的探讨：①完全性双侧射精管梗阻：造影检查输精管、精囊显影的无精子症患者，一旦在输精管液中镜检出精子，即可确诊为射精管梗阻，排除睾丸性无精子症的可能，不必再行损伤性大的阴囊探查和睾丸活检，可作为首选检查。②射精管不全梗阻：多数射精管不全梗阻表现为极度少精子症，除输精管造影可显示膨胀的精囊外，输精管液可查到高浓度的精子，是其重要特征，对诊断有参考价值。
, http://www.100md.com
我们体会该方法有以下优点：①费用低廉，不需使用经直肠超声及MR检查。②吸取了输精管穿刺技术的优点，损伤小，不必切开阴囊及输精管。③由于输精管穿刺节育技术[15，16]的开展，大批临床和研究人员掌握了输精管的穿刺技术，因此该方法有实用价值。
作者简介：吕永安，男，1962年10月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1，White RD,Paulson D.Obstruction of the male reproductive tract.J Urol,1977,118:266
2，Hendry WF,Parlson JM,Levison DA.Testicular obstruction:clinicopathological studies.Ann R Coll Surg Engl,1990,72:396
, 百拇医药
3，李顺强，朱金波，王庆仁.经阴囊皮肤直接穿刺输精管精道造影(附正常精道造影208例X线分析).中华泌尿外科杂志，1980，1：193
4，Willot GM.Frequency of azoospermia.Forensic Sci Int,1982,20:9
5，Hendry WF,Parslow JM,Stedronska J.Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males.Br J Urol,1983,55:785
6，Pryor JP,Hendry WF.Ejaculatory duct obstruction in subfertile males:analysis of 87 patients.Fertil Steril,1991,56:725
7，Dunetz GN,Krane RJ.Successful treatment of azoospermia secondary to obstruction of ejaculatory duct.Urology,1986,27:529
, 百拇医药
8，Gaboardi F,Dotti E,Zago T.The neodymium:YAG laser recanalization in a patient with azoospermia due to ejaculatory duct agenesis.J Urol,1991,146:1120
9，Porch PP Jr.Aspermia owing to obstruction of distal ejaculatory duct and treatment by transurethral resection.J Urol,1978,119:141
10，Goldwasser BZ,Weinerth JL,Carson CC.Ejaculatory duct obstruction:the case for aggressive diagnosis and treatment.J Urol,1985,134:964
, 百拇医药
11，Silber SJ.Ejaculatory duct obstruction.J Urol,1980,124:294
12，Jarow JP,Espeland MA,Lipshultz LI.Evaluation of the azoospermic patient.J Urol,1989,142:62
13，Wessels EC,Ohori M,Grantmyre JE.The prevalence of cystic dilatation of the ejaculatory duct detected by transrectal ultrasound(TRUS)in a self referred(screening)group of men.J Urol,1992,147(456A)：abstract 937
14，Weintraub MP,Mouy ED,Hellstrom WJG.New modalities in the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction.J Urol,1993,150:1150
15，赵生才.输精管可复性注射栓堵法研究.生殖与避孕，1986，6：12
16，李顺强.输精管注射黏堵法研究.生殖与避孕，1980，12：20
收稿日期：2000-05-24, 百拇医药
单位：吕永安(山西省人民医院 030012)；王志平(山西省人民医院 030012)；路建宏(山西省人民医院 030012)；杨州(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000419 男性不育症至少占不育症总数的50%，而先天性和获得性精道梗阻约占男性不育症的7%～14%[1]，其中多为近段和中段梗阻。虽然远段梗阻占较小比例，但并不罕见[2]，且疗效较好，受到泌尿外科医生和男科医生的关注。射精管梗阻这一疾病在国外文献有较多报道，但国内文献中少见。本文报告4例射精管梗阻和1例右侧输精管中段梗阻合并左侧输精管缺如的诊断情况，并结合文献进行讨论。
1 临床资料
本组5例，年龄21～34岁，平均29.2岁，婚龄0.5～8 a，平均3.5 a，均以不育症就诊，性功能正常。体检：5例中除1例是附睾及输精管未触及外，余未发现其他异常。
, 百拇医药
诊断过程：至少2次精液化验无精子，果糖阴性，行输精管造影[3]：2%利多卡因行阴囊局部浸润麻醉，用输精管皮下固定钳固定输精管于皮下，经皮穿刺输精管并向管腔注入30%泛影葡胺3～8 mL，摄骨盆正位片。摄片完成后用空注射器抽输精管内残留液体，立即涂片镜检。
2 结 果
造影前2次精液检查均为稀薄的灰白或无色液体，镜检未见精子，射精后立即排尿离心镜检未见精子。其余各项指标见表1。例1～4经输精管推入造影剂无阻力，回抽得少量液体；例5右侧输精管注入造影剂阻力大，注入2 mL后，回抽得棕色液体约1 mL，化验结果见表2。例1～4造影显示输精管行程高度迂曲，精囊膨胀，有时显示射精管，后尿道和膀胱内未见造影剂；例5右侧输精管部分显影。
表1 5例精液化验结果 项目
1
, 百拇医药
2
3
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外观
灰稀
灰稀
灰稀
灰稀
灰稀
液量(mL)
0.5
0.6
1.0
, 百拇医药
0.5
0.5
pH值
6.0
6.0
6.5
6.0
6.8
果糖定性
阴性
阴性
阴性
阴性
, 百拇医药 阴性
注
灰稀=灰白稀薄不凝固
表2 造影后输精管液化验结果 项目
1
2
3
4
5
L
R
L
R
, 百拇医药 L
R
L
R
R
外 观
混
混
混
混
混
混
混
混
, 百拇医药
棕
液量(mL)
0.5
0.4
0.5
0.3
0.1
0.2
0.6
0.6
1.0
精子计数(103/mL)
40
, 百拇医药
60
40
40
37
18
18
20
140
活动率
20
25
20
20
10
, http://www.100md.com
16
15
15
5
向前运动(a+b级)
10
4
15
11
8
15
13
11
3
, 百拇医药
注
混=混浊 棕=棕褐色 L=左侧 R=右侧
3 讨 论
或由于睾丸生精障碍，或由于精道梗阻，无精子症占男性人群约2%[4]。过去认为射精管引起梗阻无精子症罕见，1983年Hendry等[5]调查168例梗阻性无精子症，只有1例为射精管梗阻所致，1990年他再次调查370例梗阻性无精子症，14例(3.8%)为射精管梗阻所致[6]。
在引起射精管梗阻的原因中，先天性发育异常(包括Mullerian管囊肿和Woffian管畸形)占1/3，其次为泌尿生殖系统感染、外伤和手术、泌尿生殖系统结核、巨精囊症以及前列腺癌等[6]。
射精管梗阻多为双侧完全性梗阻。Hendry等[2]报道的14例均为双侧完全性梗阻；Pryor等[6]报道的87例射精管梗阻中，67例为双侧完全性梗阻，20例为不完全性梗阻，表现为极度少精子症(少于109/L)，这是由于尽管射精管左右各一，但在其行程中逐渐接近，并且开口较窄，容易同时遭受病变侵犯造成完全性双侧梗阻。
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与睾丸性无精子症相比，梗阻性无精子症治疗方法较多，尤以射精管梗阻治疗效果为最好：经膀胱尿道镜行精阜两侧切除，直到看到精液喷出或造影剂中加入的美蓝喷出，留置尿管5 d左右[2，6]。由于经尿道切除精囊操作容易，许多作者都报道了成功的个案[7-9]，而对该病的诊断方法的报道较少。
对梗阻性无精子症患者，测定其精液量、精液凝固情况、精液果糖含量、精液pH值，基本可以确定射精管是否存在梗阻[10-12]，但不能确定精道的其他部位是否同时存在梗阻。完全性双侧射精管梗阻患者精液量通常少于1 mL，呈稀薄不凝固状，pH值常偏酸性，果糖阴性。射精管不全梗阻多表现为极度少精子症(少于103/L)[2]，含少量果糖。这是因为精囊液不仅是精液量的重要来源，也是精液中果糖和凝固因子的来源。输精管造影在正常情况下可显示输精管全程、精囊和射精管，足够量的造影剂可使后尿道和膀胱显影[3]。射精管梗阻则显示精囊扩张，注入大剂量造影剂也不能使后尿道和膀胱显影[2，6，8]。经直肠超声检查及MR检查可显示扩张的输精管和精囊，并观察是否存在先天性畸形[13，14]。
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Weintraub等[14]综合以上方法提出一个诊断模式，这是一套严谨的诊断模式，该模式虽重视输精管造影的重要性，但认为确诊该病仍需要结合精液化验，经直肠精囊B超和MR、睾丸活检等进行综合判断，比较繁琐。文献中记载的输精管造影方法都是损伤较大的切开阴囊输精管插管法或切开输精管造影法。我科采用经皮穿刺输精管造影结合输精管液镜检，成功诊断了射精管梗阻。
在输精管栓堵节育术中[15]，曾连续观察38例共76支正常输精管液的精子检出情况：向输精管远端注入1%普鲁卡因液3～5 mL，回抽中精子检出率为67.8%。精道远段梗阻者，输精管腔内可能会聚集大量精子，其密度会高出正常许多倍。我们根据这一推理成功地诊断了本组5例无精子症为精道梗阻而非睾丸生精障碍所致。
该方法对输精管梗阻诊断价值的探讨：①完全性双侧射精管梗阻：造影检查输精管、精囊显影的无精子症患者，一旦在输精管液中镜检出精子，即可确诊为射精管梗阻，排除睾丸性无精子症的可能，不必再行损伤性大的阴囊探查和睾丸活检，可作为首选检查。②射精管不全梗阻：多数射精管不全梗阻表现为极度少精子症，除输精管造影可显示膨胀的精囊外，输精管液可查到高浓度的精子，是其重要特征，对诊断有参考价值。
, http://www.100md.com
我们体会该方法有以下优点：①费用低廉，不需使用经直肠超声及MR检查。②吸取了输精管穿刺技术的优点，损伤小，不必切开阴囊及输精管。③由于输精管穿刺节育技术[15，16]的开展，大批临床和研究人员掌握了输精管的穿刺技术，因此该方法有实用价值。
作者简介：吕永安，男，1962年10月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1，White RD,Paulson D.Obstruction of the male reproductive tract.J Urol,1977,118:266
2，Hendry WF,Parlson JM,Levison DA.Testicular obstruction:clinicopathological studies.Ann R Coll Surg Engl,1990,72:396
, 百拇医药
3，李顺强，朱金波，王庆仁.经阴囊皮肤直接穿刺输精管精道造影(附正常精道造影208例X线分析).中华泌尿外科杂志，1980，1：193
4，Willot GM.Frequency of azoospermia.Forensic Sci Int,1982,20:9
5，Hendry WF,Parslow JM,Stedronska J.Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males.Br J Urol,1983,55:785
6，Pryor JP,Hendry WF.Ejaculatory duct obstruction in subfertile males:analysis of 87 patients.Fertil Steril,1991,56:725
7，Dunetz GN,Krane RJ.Successful treatment of azoospermia secondary to obstruction of ejaculatory duct.Urology,1986,27:529
, 百拇医药
8，Gaboardi F,Dotti E,Zago T.The neodymium:YAG laser recanalization in a patient with azoospermia due to ejaculatory duct agenesis.J Urol,1991,146:1120
9，Porch PP Jr.Aspermia owing to obstruction of distal ejaculatory duct and treatment by transurethral resection.J Urol,1978,119:141
10，Goldwasser BZ,Weinerth JL,Carson CC.Ejaculatory duct obstruction:the case for aggressive diagnosis and treatment.J Urol,1985,134:964
, 百拇医药
11，Silber SJ.Ejaculatory duct obstruction.J Urol,1980,124:294
12，Jarow JP,Espeland MA,Lipshultz LI.Evaluation of the azoospermic patient.J Urol,1989,142:62
13，Wessels EC,Ohori M,Grantmyre JE.The prevalence of cystic dilatation of the ejaculatory duct detected by transrectal ultrasound(TRUS)in a self referred(screening)group of men.J Urol,1992,147(456A)：abstract 937
14，Weintraub MP,Mouy ED,Hellstrom WJG.New modalities in the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction.J Urol,1993,150:1150
15，赵生才.输精管可复性注射栓堵法研究.生殖与避孕，1986，6：12
16，李顺强.输精管注射黏堵法研究.生殖与避孕，1980，12：20
收稿日期：2000-05-24, 百拇医药