胰肾联合移植的体会
作者：冯变喜 黄博 李德伟 武书胜 底卫东 郝秀原 马海宁 蔚瑞传 邵晋凯 吕永安 柳洁 邵晋康 文涛 郭永清 吴春梅 王毅民
单位：冯变喜(山西省人民医院 030012 普通外科)；黄博(山西省人民医院 030012 普通外科)；李德伟(山西省人民医院 030012 普通外科)；武书胜(山西省人民医院 030012 普通外科)；底卫东(山西省人民医院 030012 普通外科)；郝秀原(山西省人民医院 030012 普通外科)；马海宁(山西省人民医院 030012 普通外科)
关键词：胰移植；肾移植
山西医药杂志000406 【摘要】目的 总结胰肾联合移植的经验与教训。方法 回顾性分析1例胰肾联合移植治疗的全过程和并发症。结果 糖尿病合并肾功能损害的病人，围手术期的并发症很多，有些并发症很凶险。手术顺利完成，移植的胰腺和肾脏功能都很好。绝大多数的并发症均被控制，只是口腔顽固性溃疡没有好办法，可能跟免疫抑制过量有关。术后65 d发生大面积脑梗死，可能跟栓子脱落有关。结论 胰肾联合移植围手术期并发症的处理是管理的重点，应注意免疫抑制剂的个体化。
, http://www.100md.com
Clinical experience in the simultaneous pancreas-kidney transplantation
Feng Bianxi Huang Bo Li Dewei et al
(The People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan,030012,China)
【Abstract】Objective The purpose of this study was to sum up experience and analyse problems of simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation.Method The course of treatment from beginning to the end,including complications,was respectively analyzed in a patient undergoing SPK.Results The patient with type 1 diabetes and renal failure had much complications perioperatively,some of them were very severe.The SPK transplantation was done successfully,and the two grafts had very good function after the operation.Most of complications were cured,except intractable stomatocase and cerebral embolism.The former might be associated with over-dosage of immunosuppressive agents,the latter occurred 65 days after operation.Conclusion Control of perioperative complications is the focal point of SPK transplantation,and the dosage of immunosuppressive agents must be adjusted individually.
, 百拇医药
【Key words】Pancreas transplantation; Kidney transplantation
我院在文献综述和动物实验成功的基础上，于1999年9月3日在同济医科大学陈实教授的指导下，成功地为一位47岁的女性患者施行了胰肾联合移植术。术后近期的胰腺和肾脏功能都很好，但术后63 d发生大面积脑梗死，经抢救无效于术后65 d自动出院。现将诊疗的一些体会报告如下。
1 病历摘要
患者：女，47岁，农民。1978年巨大胎儿分娩史，胎儿体重5 250 g。1985年确诊糖尿病，在1995年前从未正规治疗过，平常不注意饮食控制，间断口服优降糖治疗。1995年第一次住我院发现血糖控制差。眼底出血，同时查出左腓总、正中神经损害。1997年第二次住我院发现眼底出血，出现胸水、浮肿及蛋白尿，轻度贫血，血压开始增高。1998年12月第三次住我院发现双侧中等胸腔积液，大量蛋白尿，重度贫血，视力明显下降，血压明显增高。1999年1月开始血透，2次/周，共8周，1次/周，共18周。1999年1月2日用促红素2 000 U，隔日1次，间断输血及白蛋白。有嗜酒的生活习惯。诊断为成人晚发型(LADA)的1型糖尿病，合并周围神经损害，视网膜病变和肾功能损害，是胰肾联合移植的合适对象。
, http://www.100md.com
2 术前准备
患者入院后常规进行饮食调控及胰岛素降糖治疗，控制血糖在正常范围。四联药降压(倍他乐司，依那普利，得高宁，哌唑嗪)至正常范围。充分血液透析25次后，术前血尿素氮降至4.5～6.2 mmol/L，血肌酐降至254～264 μmol/L。各脏器功能的检查与评价：双眼白内障，双眼底可见增生期视网膜病变的特点，新生血管长入玻璃体，可见增生膜、出血及渗出；右正中神经纤维感觉部分传导速度明显下降(21%)，运动纤维传导速度正常；心电图全导联T波低平，心功能为Ⅰ级；X线胸片心/胸比例增大；肝功能正常；髂血管彩超观测未见明显异常；胃镜检查除外胃十二指肠溃疡。清除体内潜在的感染病灶，包括龋齿和阴道霉菌的治疗。
3 供体手术
供体：男，24岁。为脑死亡患者，空腹血糖正常，与受者O型血相符合，淋巴细胞毒性试验阴性，HLA-A、B、DR位点各有2个位点相配，群体反应性抗体(PRA)阴性。供体手术分胰肾原位灌注、快速联合切取和修剪胰肾两部分。
, 百拇医药
3.1 胰肾原位灌注、快速联合切取：采用腹部大十字切口入腹，腹腔内置大冰块，降低温度。倒入腹腔的冰块要大，这样不易融化，降温效果好。用吸引器吸融化的水。将小肠推向上腹，在脐下平面处切开后腹膜，游离腹主动脉分叉处近端4～5 cm，用粗丝线结扎远端，在近端再穿一根线绳控制出血，前壁作一切口，逆行插入一根改良的20 F Foley导尿管，排尽空气，直至膈下。气囊内充水15～20 mL后完全阻断腹主动脉腔。先用1～4 ℃ HCA液3 000 mL，随后用UW溶液1 000 mL作重力匀速灌注，高度约1 m。在肾动静脉平面以下，将下腔静脉前壁切一小口，插入一根直径0.6～0.8 cm的粗管，排放血液和灌洗液于脸盆内。热缺血时间5 min14 s。
在上述灌洗的同时，开始游离双肾，先左后右。助手将肠管推向右侧腹，术者沿结肠脾曲及降结肠外侧沟剪开后腹膜，切开肾包膜，游离左肾和输尿管。于髂血管平面用蚊式血管钳钳夹输尿管，切断并提起近端输尿管，游离输尿管将其游离至肾下极，注意保护输尿管的血供。当左肾及输尿管游离完毕后，再将肠管推向左侧腹腔，将右侧盲肠及升结肠外侧后腹膜剪开，同样方法游离右肾及输尿管。取肾时不要挤压肾脏，肾包膜拉开用力向上，输尿管不能提。游离完毕后，将双肾放回原位，以便整块切取。接着剪开胃结肠韧带，脾结肠韧带，游离脾脏。以脾为蒂，用手指作钝性游离，使整个胰腺体尾部后面从后腹膜分离出来。切开十二指肠的外侧腹膜，游离十二指肠后及胰头，将胰头颈部掀起向左，使整个胰腺处于游离状态。胰腺组织很脆弱，在游离胰腺时应用“少触摸”(no touch)技术。至此，胰、脾、双肾游离完毕。
, http://www.100md.com
剥开肾包膜，看肾的颜色和温度，来判断肾脏是否灌注好。肾发白后，即可作整块切取胰肾。剪断小肠系膜，显露肾脏。第一助手将双侧输尿管、双肾搂上去。术者左手提起腹主动脉和下腔静脉导管，在插管远端横行切断上述血管，插管有助于上提血管。术者左手将组织上推，可增加显露，剪刀向下贴脊柱沿血管后壁向上游离，先后越过肾血管平面、胰腺上缘。在腹腔动脉开口上方，横断腹主动脉和下腔静脉；在十二指肠上缘处横行切断门静脉、胆总管；要胰颈部下缘分别横行切断肠系膜上动、静脉和肠系膜下静脉；最后在幽门下方用闭合器切断关闭十二指肠，远侧空肠可适当长点，用线捆扎，整块取出以腹主动脉和下腔静脉为血管蒂的双侧肾、胰、十二指肠和脾脏。撤去灌洗装置，用盆接着取下来的脏器，放在无菌塑料袋中，袋中倒UW液，剪开远侧空肠的捆扎线，十二指肠内倒UW液，用线捆扎，扎口，再套二层塑料袋分别扎口，泡于冰箱冰水中，尽快送至受者手术室内。脏器整块切下来用14 min。
3.2 修剪胰肾：首先是胰肾分家。将胰肾置于4～8 ℃冰浴盆中，用胆道探子找血管方向。纵行剪开腹主动脉后壁，在胆道探子的指引下确认经腹腔动脉、肠系膜上动脉及左右肾动脉，在肠系膜上动脉的下方剪断腹主动脉。胆道探子插入肾动脉进行游离，切断腰动脉，胆道探子插入下腔静脉做引导，剪开下腔静脉，将双肾分开，胰肾分家。肾的修剪由肾移植组负责，胰腺及十二指肠的修整由胰移植组负责。
, http://www.100md.com
修胰：是最麻烦的工作。全胰移植的基础是门静脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉的完整性。因此，在修整胰腺及十二指肠的过程中，先结扎胃左动脉和肝动脉，保留胃十二指肠动脉，保护脾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉。腹腔动脉和肠系膜上动脉在腹主动脉的开口相距不到1.0 cm，为了避免作两个动脉吻合，利用腹主动脉袖片作吻合。分离解剖动脉时，切记不要过度牵拉，在冷缺血状态下内膜很容易损伤。将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉段取下，沿上述两动脉开口剪除腹主动脉，使之呈一袖口状，辨认清楚门静脉、胆总管和肝动脉的关系。在胰腺上缘提起门静脉外膜，游离修剪门静脉长约3 cm；游离结扎肝动脉；在胰腺下缘找到肠系膜上动静脉，予以结扎。从腹主动脉的肠系膜上动脉开口插入胆道探子，肾贴血管分离，找到胃左动脉予以缝扎和结扎；剪开胰腺被膜，剔除脂肪组织，结扎，因其内有小血管和淋巴管，剪断十二指肠结扎线，用一小碗接其内容物，随后用甲硝唑冲洗十二指肠。由胆管残端伸入一胆囊探子，自十二指肠乳头戳出，并在探子引导下，在乳头对侧的肠壁对系膜缘处剪开，暴露出乳头。剪开乳头并缝牵引线，寻找出胰管开口，向胰管内插入一细硅胶管，在十二指肠内潜行3 cm后引出，结扎胆总管近端。保留十二指肠6～8 cm。修整完毕后夹闭门静脉，经腹主动脉袖口适当加压灌注，使门静脉充盈，检查血管壁有无破口漏水，有则予以修补。修剪完毕后保存于低温UW溶液冰浴水中，放在冰箱内，以待植入病人体内。
, http://www.100md.com
修肾：先修左肾，后修右肾，先修静脉，后修动脉。将供肾置于4～8 ℃冰浴盆中，肾门部要少修，保护好肾动脉、肾静脉和输尿管三大件。剪去肾动脉表面的脂肪。1 mm以下血管结扎，大的分支保留。本例左肾动脉2支，右肾动脉3支开口于腹主动脉，故带腹主动脉袖片。修剪肾静脉主干，结扎分支。保留输尿管周围脂肪组织，以保证输尿管血供，防止输尿管坏死。剪去肾周脂肪组织。修整完毕后夹闭肾静脉，从肾动脉灌注使肾静脉充盈，检查血管有无破口漏液，有则修补。修剪完毕后将双肾保存于UW溶液冰浴水中，放在冰箱内，以待植入病人体内。
4 受体手术
受体手术分植胰和植肾，先植胰，后植肾。为了减少肾冷缺血时间，胰腺血液开放后，就行植肾，供受者十二指肠与空肠吻合在最后作。
4.1 植胰：在修胰的过程中，另一组人同时准备植胰，节省时间。经右旁正中切口入腹，游离右髂总动脉、右髂外动脉和静脉，右髂外动脉在外上，右髂外静脉在内下。游离血管要长点，这样好下大的沙丁钳。将供胰十二指肠放在有冰块的胰袋内，放在右髂窝，摆好位置，准备吻合。①静脉端侧吻合：用干纱布垫放在用胰袋上，防止操作时手的加温作用。用4-0普瑞灵(Prolene)线将供者门静脉与受者右髂外静脉作端侧吻合，血管的口径很大，易吻合。用沙丁钳夹住血管后上提，用纱布填塞在血管下面使血管上移，便于操作。两角缝合标志线，针都是从内向外穿出，打结于壁外。后半圈小，前半圈大，使之成月牙形，这样有助于血管腔的自动显露。两角标志线要拉紧，对抗掉缺血引起的血管痉挛，使吻合口加大。后壁缝合从上角第一针标志线开始，线的短头用作牵引固定，长头从端侧血管壁进入血管腔内，自上而下，在腔内行垂直外翻连续缝合，到下缘后穿出血管腔，和下角标志线打结于壁外。然后行前壁单纯连续缝合，先在月牙形的前壁的中间缝一针打结，垂直向外牵拉增加显露，不用镊子夹血管壁，就可准确缝合。缝合前半部后与中间的牵引线打结，然后缝合后半部，与角部的线打结。血管吻合完成后进行通血试验，在门静脉处用哈巴狗钳夹住，松开沙丁钳观察吻合口有无漏血，如有则将沙丁钳重新夹住，漏血处补针缝合。②动脉端侧吻合：用4-0 Prolene线在两角缝合“U”字形标志线，在前后壁中间各缝一针牵引固定线，分别打结。前后壁的缝合均从下角开始，用标志线在腔外行连续外翻缝合，缝到中间与中间的固定线打结，接着缝完下半部，与上角的标志线打结。血管吻合完成后，进行通血试验，在供体腹腔动脉和肠系膜上动脉处用哈巴狗钳夹住，松开沙丁钳观察吻合口有无漏血，如有将沙丁钳重新夹住，漏血处补针缝合。开放血液前查各项生化检查，备好血。先放开静脉血管夹，后放开动脉血管夹，即可见胰肠及十二指肠和脾脏血供恢复正常，出血点钳夹止血。切除与供胰相连的脾脏和胰尾，减少血循环的“死腔”，减少脾静脉血栓形成的可能。胰总缺血时间6 h40 min。胰管内插入的细硅胶管内流出胰液，试纸测pH值为8～9。③十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合：这步在植肾后进行。在距屈氏韧带70 cm处断空肠，空肠远近端用吻合器行端侧吻合，远端空肠与供体十二指肠用吻合器行侧侧吻合，吻合口再用丝线全层缝合加固一道，关闭系膜孔，关闭并浆肌层包埋十二指肠残端。胰管内插入的细硅胶管穿过肠壁从腹壁另戳口引出，于右髂窝置潘氏引流管，盆腔置套管各一根。
, 百拇医药
4.2 植肾：肾移植在左髂窝。取左下腹部弧形切口，起于髂前上棘内上约2 cm，弧形走行，止于耻骨联合上约2 cm，切开腹壁各层，需结扎腹壁下血管束，结扎切断子宫圆韧带，术毕不再缝合。显露左侧髂内动脉和髂外静脉。在髂动、静脉表面有一层疏松纤维结缔组织，并可见淋巴管呈网状分布于上。沿血管方向用小直角钳分离。0号线掏线结扎，防止术后形成淋巴漏或淋巴囊肿。一般先游离髂外静脉，用花生米在静脉上将疏松结缔组织推开，以使髂外静脉完全显露约4～5 cm，使心耳钳能顺利钳夹髂外静脉。髂内动脉的分离可从髂总动脉开始，向远端分离3～5 cm，直至其分叉处，长度即够。①静脉端侧吻合：用5-0 Prolene缝线作一层连续缝合，方法与胰血管吻合相同。②动脉端端吻合：用6-0 Prolene缝线，行腹主动脉袖片与左髂内动脉端端吻合。完成血管吻合后，先放开静脉血管夹，后放开动脉血管夹，即可见肾脏血供恢复正常，由苍白转为粉红色，然后红润，肾脏变硬，体积增大。肾表面渗血用热盐水纱布压迫片刻止血。肾表面纵行浅浅划开一道以防肾破裂。开放血流后来尿，肾总缺血时间10 h47 min。③输尿管膀胱吻合：以3-0 Vicryl线行供者输尿管与受者膀胱左侧壁抗反流端侧吻合，内置双“J”支架。逐层缝合切口结束手术。整个术程经历11.5 h，过程顺利，只是胰血管开放后血压下降明显，最低收缩压达3～4 kPa，经快速输血输液后血压回升到正常。
, http://www.100md.com
5 移植效果
术后空腹血糖、餐后血糖和血清C-肽的检查，绝大多数在正常范围之内，但血淀粉酶长时间处于较高水平，原因不明。胰管引流量开始每日只有几mL，有时还有微量的血液。自术后32 d开始，胰管引流量突然增加，每日100～350 mL，胰管引流液淀粉酶6 631～4 1919 IU/L。肾移植开放血液后即来尿，很快进入多尿期，每日尿量3000～5000 mL。多尿期结束后，血肌酐恢复到正常，尿素氮检查，绝大多数在正常范围之内。彩色多普勒超声检查3次，肾脏形态、结构正常，移植肾周有无积液，肾动脉通畅，内径0.6～0.7 cm，VS(60～75)cm/s，VD(18～22)cm/s,RI=0.70；胰腺大小正常，主胰管不宽，腹腔内无积液，可探到右髂外动脉到胰腺的血管，但由于血流方向的关系，不能测出血流指标。可探到胃十二指肠动脉内径0.4 cm，VS(25～37)cm/s，VD(7～12)cm/s，RI=0.64～0.70。术后2周胰头低回声，胰尾有3.8 cm×1.9 cm的液性暗区，术后3周低回声消失，胰尾液性暗区消失。
, 百拇医药
6 免疫治疗
术前晚服硫唑嘌呤100 mg，术中在肾血管开放前，静脉滴注环磷酰胺200 mg，甲基强的松龙(甲强)500 mg，在30 min内滴进，术后12 h又重复1次；术后第1天开始用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)500 mg，每日1次，静脉点滴，连用10 d；术后第1～7天用甲强静脉点滴，第8天改为口服强的松，剂量递减，最后减至15 mg/d维持。术后第5天用环孢菌素(CsA)针100 mg+生理盐水48 mL，微量泵给，每小时2 mL，连用2 d。术后第7天开始用赛斯平(Cyspin)口服液，190 mg,每日2次(7 mg.kg-1.d-1)，一直维持。在治疗期间，共查CsA的谷值14次，范围133.5～415.1 μg/L，均值为306.2 μg/L，标准差为88.3 μg/L。因为CsA的血浓度不稳定，术后第7天开始用骁悉1 g，每日2次，因其有白细胞和血小板减少和消化道出血的问题，术后第26天开始，骁悉减量0.75 g，每日2次，一直维持。
, http://www.100md.com
7 术后并发症
术后出现应激性溃疡，口腔顽固性溃疡，胰管引流血性液，胰腺炎和脑梗死。术后63 d发生神志障碍，经CT确诊为大面积脑梗死，经抢救无效于术后65 d自动出院。
8 讨 论
8.1 热缺血时间要尽可能短：对器官的损害，热缺血是以分计算，冷缺血是以小时计算。胰热缺血时间控制在5～8 min内[1]。因此，胰肾原位灌注的操作要快而准确。采用腹部大十字切口，直切口上端至剑突，下端至耻骨联合，横切口平双侧肋缘，两侧分别达腋中线。术者纵切一刀，第一助手切左边，术者横切右边，不要切破肠管，迅速进腹。入腹后腹腔内倒入冰块局部降温。灌洗装置和灌洗液事先就连接好，血管钳上带好结扎线，分离用的血管钳夹在术者和第一助手的手术衣前，节省器械准备的时间。分离显露血管的操作准确，插入灌注管的配合默契，在5 min左右就应完成冷灌注。一旦灌注开始就不着急了，反过来要检查灌注管道是否扭曲，有无脱落，及时纠正。
, http://www.100md.com
8.2 器官的修整要仔细：胰腺的修剪结扎或缝合要过细，宁可多花半小时，也不可疏忽大意。这样，手术台上少出血，术后可减少渗出或发生胰瘘的机会。肾脏修剪的整个过程应遵守轻巧、细致、认真和娴熟的操作原则，熟悉掌握肾脏血管的变异的处理方法，为肾脏移植的血管重建打下基础。修整完毕后一定要进行通水试验，检查血管壁有无破口漏水，有则予以修补。本例修胰后未进行通水试验，胰血管开放后，胰腺到处出血，血压下降明显，最低收缩压到3～4 kPa，经快速输血输液后血压回升到正常。
8.3 血管吻合的技术要过关：移植器官的血供好，抗排斥、抗感染的能力就强。在445例胰腺移植中，移植血管栓塞率12%[2]。再次手术中，有57%的需要切除移植胰腺[3]。肾移植手术后的并发症有肾动脉栓塞、静脉血栓和肾动脉狭窄。一旦确诊，需手术探查切除[4]。我们在临床应用之前进行过12次动物实验，其中一个主要的目的是练习血管吻合的技术。髂血管要有足够的显露，所用的器械性能可靠。动脉吻合口和静脉吻合口的位置要上下错开，错位越大，越易操作。每针的进、出针都要准确，针距匀称，不能有小皱角。术者与助手配合默契，术者后壁连续垂直外翻缝合时，可连续缝2针，抽一次线，第二次出针后先用镊子夹住针，然后用持针器一次夹住针尾，再用镊子夹住上一针抽紧的缝线的根部，术者用持针器拉线，助手从线的中部拉住线，双手交替倒线，每一针都要注意压好线，使针距均匀，松紧适度，并用血管镊将黏膜外翻。在吻合过程中，不断用肝素盐水冲洗管腔，打结时湿手，掌握好松紧度。吻合完毕后一定要进行通血试验，如有漏血可将沙丁钳重新夹住，将漏血处补针缝合。
, 百拇医药
8.4 围手术期并发症的处理要抓紧：胰肾联合移植围手术期的并发症最多。在所有器官移植中，胰腺移植的并发症最多。术前准备要充分，争取早日移植。术前术后病情突变后要采取紧急应对措施。后来发生脑梗死，除有血管硬化的因素外，与高血压不易控制，血压波动较大，容易造成栓子的脱落有关。
作者简介：冯变喜，男，1946年12月生，主任医师，山西省人民医院，030012
作者单位：蔚瑞传(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
邵晋凯(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
吕永安(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
柳洁(山西省人民医院 030012 内分泌科)
邵晋康(山西省人民医院 030012 内分泌科)
, 百拇医药
文涛(山西省人民医院 030012 肾内科)
郭永清(山西省人民医院 030012 手术室)
吴春梅(山西省人民医院 030012 手术室)
王毅民(山西省人民医院 030012 检验科)
参考文献
1，雨霖，主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.369-383
2，Gruessner RW,Sutherland DE,Troppmann C,et al.The surgical risk of pancreas transplantation in the cyclosporine era:an overview.J Am Coll Surg,1997,185:128-144
, 百拇医药
3，Tropmann C,Gruessner AC,Dunn DL,et al.Surgical complications requiring early relaparotomy after pancreas transpantation:a multivariate risk factor and economic impact analysis of the cyclosporine era.Ann Surg,1998,227:255-268
4，陈香美，主编.实用肾脏病学.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1995.503-515
5，郑树森.实施胰肾联合移植的体会.临床外科杂志，1996，4：245-247
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药
单位：冯变喜(山西省人民医院 030012 普通外科)；黄博(山西省人民医院 030012 普通外科)；李德伟(山西省人民医院 030012 普通外科)；武书胜(山西省人民医院 030012 普通外科)；底卫东(山西省人民医院 030012 普通外科)；郝秀原(山西省人民医院 030012 普通外科)；马海宁(山西省人民医院 030012 普通外科)
关键词：胰移植；肾移植
山西医药杂志000406 【摘要】目的 总结胰肾联合移植的经验与教训。方法 回顾性分析1例胰肾联合移植治疗的全过程和并发症。结果 糖尿病合并肾功能损害的病人，围手术期的并发症很多，有些并发症很凶险。手术顺利完成，移植的胰腺和肾脏功能都很好。绝大多数的并发症均被控制，只是口腔顽固性溃疡没有好办法，可能跟免疫抑制过量有关。术后65 d发生大面积脑梗死，可能跟栓子脱落有关。结论 胰肾联合移植围手术期并发症的处理是管理的重点，应注意免疫抑制剂的个体化。
, http://www.100md.com
Clinical experience in the simultaneous pancreas-kidney transplantation
Feng Bianxi Huang Bo Li Dewei et al
(The People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan,030012,China)
【Abstract】Objective The purpose of this study was to sum up experience and analyse problems of simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation.Method The course of treatment from beginning to the end,including complications,was respectively analyzed in a patient undergoing SPK.Results The patient with type 1 diabetes and renal failure had much complications perioperatively,some of them were very severe.The SPK transplantation was done successfully,and the two grafts had very good function after the operation.Most of complications were cured,except intractable stomatocase and cerebral embolism.The former might be associated with over-dosage of immunosuppressive agents,the latter occurred 65 days after operation.Conclusion Control of perioperative complications is the focal point of SPK transplantation,and the dosage of immunosuppressive agents must be adjusted individually.
, 百拇医药
【Key words】Pancreas transplantation; Kidney transplantation
我院在文献综述和动物实验成功的基础上，于1999年9月3日在同济医科大学陈实教授的指导下，成功地为一位47岁的女性患者施行了胰肾联合移植术。术后近期的胰腺和肾脏功能都很好，但术后63 d发生大面积脑梗死，经抢救无效于术后65 d自动出院。现将诊疗的一些体会报告如下。
1 病历摘要
患者：女，47岁，农民。1978年巨大胎儿分娩史，胎儿体重5 250 g。1985年确诊糖尿病，在1995年前从未正规治疗过，平常不注意饮食控制，间断口服优降糖治疗。1995年第一次住我院发现血糖控制差。眼底出血，同时查出左腓总、正中神经损害。1997年第二次住我院发现眼底出血，出现胸水、浮肿及蛋白尿，轻度贫血，血压开始增高。1998年12月第三次住我院发现双侧中等胸腔积液，大量蛋白尿，重度贫血，视力明显下降，血压明显增高。1999年1月开始血透，2次/周，共8周，1次/周，共18周。1999年1月2日用促红素2 000 U，隔日1次，间断输血及白蛋白。有嗜酒的生活习惯。诊断为成人晚发型(LADA)的1型糖尿病，合并周围神经损害，视网膜病变和肾功能损害，是胰肾联合移植的合适对象。
, http://www.100md.com
2 术前准备
患者入院后常规进行饮食调控及胰岛素降糖治疗，控制血糖在正常范围。四联药降压(倍他乐司，依那普利，得高宁，哌唑嗪)至正常范围。充分血液透析25次后，术前血尿素氮降至4.5～6.2 mmol/L，血肌酐降至254～264 μmol/L。各脏器功能的检查与评价：双眼白内障，双眼底可见增生期视网膜病变的特点，新生血管长入玻璃体，可见增生膜、出血及渗出；右正中神经纤维感觉部分传导速度明显下降(21%)，运动纤维传导速度正常；心电图全导联T波低平，心功能为Ⅰ级；X线胸片心/胸比例增大；肝功能正常；髂血管彩超观测未见明显异常；胃镜检查除外胃十二指肠溃疡。清除体内潜在的感染病灶，包括龋齿和阴道霉菌的治疗。
3 供体手术
供体：男，24岁。为脑死亡患者，空腹血糖正常，与受者O型血相符合，淋巴细胞毒性试验阴性，HLA-A、B、DR位点各有2个位点相配，群体反应性抗体(PRA)阴性。供体手术分胰肾原位灌注、快速联合切取和修剪胰肾两部分。
, 百拇医药
3.1 胰肾原位灌注、快速联合切取：采用腹部大十字切口入腹，腹腔内置大冰块，降低温度。倒入腹腔的冰块要大，这样不易融化，降温效果好。用吸引器吸融化的水。将小肠推向上腹，在脐下平面处切开后腹膜，游离腹主动脉分叉处近端4～5 cm，用粗丝线结扎远端，在近端再穿一根线绳控制出血，前壁作一切口，逆行插入一根改良的20 F Foley导尿管，排尽空气，直至膈下。气囊内充水15～20 mL后完全阻断腹主动脉腔。先用1～4 ℃ HCA液3 000 mL，随后用UW溶液1 000 mL作重力匀速灌注，高度约1 m。在肾动静脉平面以下，将下腔静脉前壁切一小口，插入一根直径0.6～0.8 cm的粗管，排放血液和灌洗液于脸盆内。热缺血时间5 min14 s。
在上述灌洗的同时，开始游离双肾，先左后右。助手将肠管推向右侧腹，术者沿结肠脾曲及降结肠外侧沟剪开后腹膜，切开肾包膜，游离左肾和输尿管。于髂血管平面用蚊式血管钳钳夹输尿管，切断并提起近端输尿管，游离输尿管将其游离至肾下极，注意保护输尿管的血供。当左肾及输尿管游离完毕后，再将肠管推向左侧腹腔，将右侧盲肠及升结肠外侧后腹膜剪开，同样方法游离右肾及输尿管。取肾时不要挤压肾脏，肾包膜拉开用力向上，输尿管不能提。游离完毕后，将双肾放回原位，以便整块切取。接着剪开胃结肠韧带，脾结肠韧带，游离脾脏。以脾为蒂，用手指作钝性游离，使整个胰腺体尾部后面从后腹膜分离出来。切开十二指肠的外侧腹膜，游离十二指肠后及胰头，将胰头颈部掀起向左，使整个胰腺处于游离状态。胰腺组织很脆弱，在游离胰腺时应用“少触摸”(no touch)技术。至此，胰、脾、双肾游离完毕。
, http://www.100md.com
剥开肾包膜，看肾的颜色和温度，来判断肾脏是否灌注好。肾发白后，即可作整块切取胰肾。剪断小肠系膜，显露肾脏。第一助手将双侧输尿管、双肾搂上去。术者左手提起腹主动脉和下腔静脉导管，在插管远端横行切断上述血管，插管有助于上提血管。术者左手将组织上推，可增加显露，剪刀向下贴脊柱沿血管后壁向上游离，先后越过肾血管平面、胰腺上缘。在腹腔动脉开口上方，横断腹主动脉和下腔静脉；在十二指肠上缘处横行切断门静脉、胆总管；要胰颈部下缘分别横行切断肠系膜上动、静脉和肠系膜下静脉；最后在幽门下方用闭合器切断关闭十二指肠，远侧空肠可适当长点，用线捆扎，整块取出以腹主动脉和下腔静脉为血管蒂的双侧肾、胰、十二指肠和脾脏。撤去灌洗装置，用盆接着取下来的脏器，放在无菌塑料袋中，袋中倒UW液，剪开远侧空肠的捆扎线，十二指肠内倒UW液，用线捆扎，扎口，再套二层塑料袋分别扎口，泡于冰箱冰水中，尽快送至受者手术室内。脏器整块切下来用14 min。
3.2 修剪胰肾：首先是胰肾分家。将胰肾置于4～8 ℃冰浴盆中，用胆道探子找血管方向。纵行剪开腹主动脉后壁，在胆道探子的指引下确认经腹腔动脉、肠系膜上动脉及左右肾动脉，在肠系膜上动脉的下方剪断腹主动脉。胆道探子插入肾动脉进行游离，切断腰动脉，胆道探子插入下腔静脉做引导，剪开下腔静脉，将双肾分开，胰肾分家。肾的修剪由肾移植组负责，胰腺及十二指肠的修整由胰移植组负责。
, http://www.100md.com
修胰：是最麻烦的工作。全胰移植的基础是门静脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉的完整性。因此，在修整胰腺及十二指肠的过程中，先结扎胃左动脉和肝动脉，保留胃十二指肠动脉，保护脾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉。腹腔动脉和肠系膜上动脉在腹主动脉的开口相距不到1.0 cm，为了避免作两个动脉吻合，利用腹主动脉袖片作吻合。分离解剖动脉时，切记不要过度牵拉，在冷缺血状态下内膜很容易损伤。将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉段取下，沿上述两动脉开口剪除腹主动脉，使之呈一袖口状，辨认清楚门静脉、胆总管和肝动脉的关系。在胰腺上缘提起门静脉外膜，游离修剪门静脉长约3 cm；游离结扎肝动脉；在胰腺下缘找到肠系膜上动静脉，予以结扎。从腹主动脉的肠系膜上动脉开口插入胆道探子，肾贴血管分离，找到胃左动脉予以缝扎和结扎；剪开胰腺被膜，剔除脂肪组织，结扎，因其内有小血管和淋巴管，剪断十二指肠结扎线，用一小碗接其内容物，随后用甲硝唑冲洗十二指肠。由胆管残端伸入一胆囊探子，自十二指肠乳头戳出，并在探子引导下，在乳头对侧的肠壁对系膜缘处剪开，暴露出乳头。剪开乳头并缝牵引线，寻找出胰管开口，向胰管内插入一细硅胶管，在十二指肠内潜行3 cm后引出，结扎胆总管近端。保留十二指肠6～8 cm。修整完毕后夹闭门静脉，经腹主动脉袖口适当加压灌注，使门静脉充盈，检查血管壁有无破口漏水，有则予以修补。修剪完毕后保存于低温UW溶液冰浴水中，放在冰箱内，以待植入病人体内。
, http://www.100md.com
修肾：先修左肾，后修右肾，先修静脉，后修动脉。将供肾置于4～8 ℃冰浴盆中，肾门部要少修，保护好肾动脉、肾静脉和输尿管三大件。剪去肾动脉表面的脂肪。1 mm以下血管结扎，大的分支保留。本例左肾动脉2支，右肾动脉3支开口于腹主动脉，故带腹主动脉袖片。修剪肾静脉主干，结扎分支。保留输尿管周围脂肪组织，以保证输尿管血供，防止输尿管坏死。剪去肾周脂肪组织。修整完毕后夹闭肾静脉，从肾动脉灌注使肾静脉充盈，检查血管有无破口漏液，有则修补。修剪完毕后将双肾保存于UW溶液冰浴水中，放在冰箱内，以待植入病人体内。
4 受体手术
受体手术分植胰和植肾，先植胰，后植肾。为了减少肾冷缺血时间，胰腺血液开放后，就行植肾，供受者十二指肠与空肠吻合在最后作。
4.1 植胰：在修胰的过程中，另一组人同时准备植胰，节省时间。经右旁正中切口入腹，游离右髂总动脉、右髂外动脉和静脉，右髂外动脉在外上，右髂外静脉在内下。游离血管要长点，这样好下大的沙丁钳。将供胰十二指肠放在有冰块的胰袋内，放在右髂窝，摆好位置，准备吻合。①静脉端侧吻合：用干纱布垫放在用胰袋上，防止操作时手的加温作用。用4-0普瑞灵(Prolene)线将供者门静脉与受者右髂外静脉作端侧吻合，血管的口径很大，易吻合。用沙丁钳夹住血管后上提，用纱布填塞在血管下面使血管上移，便于操作。两角缝合标志线，针都是从内向外穿出，打结于壁外。后半圈小，前半圈大，使之成月牙形，这样有助于血管腔的自动显露。两角标志线要拉紧，对抗掉缺血引起的血管痉挛，使吻合口加大。后壁缝合从上角第一针标志线开始，线的短头用作牵引固定，长头从端侧血管壁进入血管腔内，自上而下，在腔内行垂直外翻连续缝合，到下缘后穿出血管腔，和下角标志线打结于壁外。然后行前壁单纯连续缝合，先在月牙形的前壁的中间缝一针打结，垂直向外牵拉增加显露，不用镊子夹血管壁，就可准确缝合。缝合前半部后与中间的牵引线打结，然后缝合后半部，与角部的线打结。血管吻合完成后进行通血试验，在门静脉处用哈巴狗钳夹住，松开沙丁钳观察吻合口有无漏血，如有则将沙丁钳重新夹住，漏血处补针缝合。②动脉端侧吻合：用4-0 Prolene线在两角缝合“U”字形标志线，在前后壁中间各缝一针牵引固定线，分别打结。前后壁的缝合均从下角开始，用标志线在腔外行连续外翻缝合，缝到中间与中间的固定线打结，接着缝完下半部，与上角的标志线打结。血管吻合完成后，进行通血试验，在供体腹腔动脉和肠系膜上动脉处用哈巴狗钳夹住，松开沙丁钳观察吻合口有无漏血，如有将沙丁钳重新夹住，漏血处补针缝合。开放血液前查各项生化检查，备好血。先放开静脉血管夹，后放开动脉血管夹，即可见胰肠及十二指肠和脾脏血供恢复正常，出血点钳夹止血。切除与供胰相连的脾脏和胰尾，减少血循环的“死腔”，减少脾静脉血栓形成的可能。胰总缺血时间6 h40 min。胰管内插入的细硅胶管内流出胰液，试纸测pH值为8～9。③十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合：这步在植肾后进行。在距屈氏韧带70 cm处断空肠，空肠远近端用吻合器行端侧吻合，远端空肠与供体十二指肠用吻合器行侧侧吻合，吻合口再用丝线全层缝合加固一道，关闭系膜孔，关闭并浆肌层包埋十二指肠残端。胰管内插入的细硅胶管穿过肠壁从腹壁另戳口引出，于右髂窝置潘氏引流管，盆腔置套管各一根。
, 百拇医药
4.2 植肾：肾移植在左髂窝。取左下腹部弧形切口，起于髂前上棘内上约2 cm，弧形走行，止于耻骨联合上约2 cm，切开腹壁各层，需结扎腹壁下血管束，结扎切断子宫圆韧带，术毕不再缝合。显露左侧髂内动脉和髂外静脉。在髂动、静脉表面有一层疏松纤维结缔组织，并可见淋巴管呈网状分布于上。沿血管方向用小直角钳分离。0号线掏线结扎，防止术后形成淋巴漏或淋巴囊肿。一般先游离髂外静脉，用花生米在静脉上将疏松结缔组织推开，以使髂外静脉完全显露约4～5 cm，使心耳钳能顺利钳夹髂外静脉。髂内动脉的分离可从髂总动脉开始，向远端分离3～5 cm，直至其分叉处，长度即够。①静脉端侧吻合：用5-0 Prolene缝线作一层连续缝合，方法与胰血管吻合相同。②动脉端端吻合：用6-0 Prolene缝线，行腹主动脉袖片与左髂内动脉端端吻合。完成血管吻合后，先放开静脉血管夹，后放开动脉血管夹，即可见肾脏血供恢复正常，由苍白转为粉红色，然后红润，肾脏变硬，体积增大。肾表面渗血用热盐水纱布压迫片刻止血。肾表面纵行浅浅划开一道以防肾破裂。开放血流后来尿，肾总缺血时间10 h47 min。③输尿管膀胱吻合：以3-0 Vicryl线行供者输尿管与受者膀胱左侧壁抗反流端侧吻合，内置双“J”支架。逐层缝合切口结束手术。整个术程经历11.5 h，过程顺利，只是胰血管开放后血压下降明显，最低收缩压达3～4 kPa，经快速输血输液后血压回升到正常。
, http://www.100md.com
5 移植效果
术后空腹血糖、餐后血糖和血清C-肽的检查，绝大多数在正常范围之内，但血淀粉酶长时间处于较高水平，原因不明。胰管引流量开始每日只有几mL，有时还有微量的血液。自术后32 d开始，胰管引流量突然增加，每日100～350 mL，胰管引流液淀粉酶6 631～4 1919 IU/L。肾移植开放血液后即来尿，很快进入多尿期，每日尿量3000～5000 mL。多尿期结束后，血肌酐恢复到正常，尿素氮检查，绝大多数在正常范围之内。彩色多普勒超声检查3次，肾脏形态、结构正常，移植肾周有无积液，肾动脉通畅，内径0.6～0.7 cm，VS(60～75)cm/s，VD(18～22)cm/s,RI=0.70；胰腺大小正常，主胰管不宽，腹腔内无积液，可探到右髂外动脉到胰腺的血管，但由于血流方向的关系，不能测出血流指标。可探到胃十二指肠动脉内径0.4 cm，VS(25～37)cm/s，VD(7～12)cm/s，RI=0.64～0.70。术后2周胰头低回声，胰尾有3.8 cm×1.9 cm的液性暗区，术后3周低回声消失，胰尾液性暗区消失。
, 百拇医药
6 免疫治疗
术前晚服硫唑嘌呤100 mg，术中在肾血管开放前，静脉滴注环磷酰胺200 mg，甲基强的松龙(甲强)500 mg，在30 min内滴进，术后12 h又重复1次；术后第1天开始用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)500 mg，每日1次，静脉点滴，连用10 d；术后第1～7天用甲强静脉点滴，第8天改为口服强的松，剂量递减，最后减至15 mg/d维持。术后第5天用环孢菌素(CsA)针100 mg+生理盐水48 mL，微量泵给，每小时2 mL，连用2 d。术后第7天开始用赛斯平(Cyspin)口服液，190 mg,每日2次(7 mg.kg-1.d-1)，一直维持。在治疗期间，共查CsA的谷值14次，范围133.5～415.1 μg/L，均值为306.2 μg/L，标准差为88.3 μg/L。因为CsA的血浓度不稳定，术后第7天开始用骁悉1 g，每日2次，因其有白细胞和血小板减少和消化道出血的问题，术后第26天开始，骁悉减量0.75 g，每日2次，一直维持。
, http://www.100md.com
7 术后并发症
术后出现应激性溃疡，口腔顽固性溃疡，胰管引流血性液，胰腺炎和脑梗死。术后63 d发生神志障碍，经CT确诊为大面积脑梗死，经抢救无效于术后65 d自动出院。
8 讨 论
8.1 热缺血时间要尽可能短：对器官的损害，热缺血是以分计算，冷缺血是以小时计算。胰热缺血时间控制在5～8 min内[1]。因此，胰肾原位灌注的操作要快而准确。采用腹部大十字切口，直切口上端至剑突，下端至耻骨联合，横切口平双侧肋缘，两侧分别达腋中线。术者纵切一刀，第一助手切左边，术者横切右边，不要切破肠管，迅速进腹。入腹后腹腔内倒入冰块局部降温。灌洗装置和灌洗液事先就连接好，血管钳上带好结扎线，分离用的血管钳夹在术者和第一助手的手术衣前，节省器械准备的时间。分离显露血管的操作准确，插入灌注管的配合默契，在5 min左右就应完成冷灌注。一旦灌注开始就不着急了，反过来要检查灌注管道是否扭曲，有无脱落，及时纠正。
, http://www.100md.com
8.2 器官的修整要仔细：胰腺的修剪结扎或缝合要过细，宁可多花半小时，也不可疏忽大意。这样，手术台上少出血，术后可减少渗出或发生胰瘘的机会。肾脏修剪的整个过程应遵守轻巧、细致、认真和娴熟的操作原则，熟悉掌握肾脏血管的变异的处理方法，为肾脏移植的血管重建打下基础。修整完毕后一定要进行通水试验，检查血管壁有无破口漏水，有则予以修补。本例修胰后未进行通水试验，胰血管开放后，胰腺到处出血，血压下降明显，最低收缩压到3～4 kPa，经快速输血输液后血压回升到正常。
8.3 血管吻合的技术要过关：移植器官的血供好，抗排斥、抗感染的能力就强。在445例胰腺移植中，移植血管栓塞率12%[2]。再次手术中，有57%的需要切除移植胰腺[3]。肾移植手术后的并发症有肾动脉栓塞、静脉血栓和肾动脉狭窄。一旦确诊，需手术探查切除[4]。我们在临床应用之前进行过12次动物实验，其中一个主要的目的是练习血管吻合的技术。髂血管要有足够的显露，所用的器械性能可靠。动脉吻合口和静脉吻合口的位置要上下错开，错位越大，越易操作。每针的进、出针都要准确，针距匀称，不能有小皱角。术者与助手配合默契，术者后壁连续垂直外翻缝合时，可连续缝2针，抽一次线，第二次出针后先用镊子夹住针，然后用持针器一次夹住针尾，再用镊子夹住上一针抽紧的缝线的根部，术者用持针器拉线，助手从线的中部拉住线，双手交替倒线，每一针都要注意压好线，使针距均匀，松紧适度，并用血管镊将黏膜外翻。在吻合过程中，不断用肝素盐水冲洗管腔，打结时湿手，掌握好松紧度。吻合完毕后一定要进行通血试验，如有漏血可将沙丁钳重新夹住，将漏血处补针缝合。
, 百拇医药
8.4 围手术期并发症的处理要抓紧：胰肾联合移植围手术期的并发症最多。在所有器官移植中，胰腺移植的并发症最多。术前准备要充分，争取早日移植。术前术后病情突变后要采取紧急应对措施。后来发生脑梗死，除有血管硬化的因素外，与高血压不易控制，血压波动较大，容易造成栓子的脱落有关。
作者简介：冯变喜，男，1946年12月生，主任医师，山西省人民医院，030012
作者单位：蔚瑞传(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
邵晋凯(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
吕永安(山西省人民医院 030012 泌尿外科)
柳洁(山西省人民医院 030012 内分泌科)
邵晋康(山西省人民医院 030012 内分泌科)
, 百拇医药
文涛(山西省人民医院 030012 肾内科)
郭永清(山西省人民医院 030012 手术室)
吴春梅(山西省人民医院 030012 手术室)
王毅民(山西省人民医院 030012 检验科)
参考文献
1，雨霖，主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.369-383
2，Gruessner RW,Sutherland DE,Troppmann C,et al.The surgical risk of pancreas transplantation in the cyclosporine era:an overview.J Am Coll Surg,1997,185:128-144
, 百拇医药
3，Tropmann C,Gruessner AC,Dunn DL,et al.Surgical complications requiring early relaparotomy after pancreas transpantation:a multivariate risk factor and economic impact analysis of the cyclosporine era.Ann Surg,1998,227:255-268
4，陈香美，主编.实用肾脏病学.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1995.503-515
5，郑树森.实施胰肾联合移植的体会.临床外科杂志，1996，4：245-247
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药