冠状动脉内切割球囊成形术应用的初步体会
作者：李保 史世平 邱龄 温静霞 李运乾 王绪太
单位：李保(山西省心血管疾病研究所 030001)；史世平(山西省心血管疾病研究所 030001)；邱龄(山西省心血管疾病研究所 030001)；温静霞(山西省心血管疾病研究所 030001)；李运乾(山西省心血管疾病研究所 030001)；王绪太(山西省心血管疾病研究所 030001)
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术；切割球囊成形术
山西医药杂志000404 【摘要】目的 评价经皮冠状动脉内切割球囊成形术的临床疗效。方法 使用切割球囊导管对12例冠心病患者，男11例，女1例，年龄(54±6)岁的15支冠状动脉进行扩张。结果 手术成功率为91.7%(11/12例)，病变成功率为93.3%(14/15支)。未出现死亡、急性Q波型心肌梗死和急性心包填塞等并发症。病变部位狭窄程度由术前的(86±7)%降至术后的(28±9)%。术后随访1～10个月，有2例复发心绞痛，其中1例经血管造影证实为再狭窄。结论 切割球囊成形术是一种安全、有效的介入性治疗技术。
, http://www.100md.com
Clinical application and initial experience of cutting balloon coronary angioplasty
Li Bao Shi Shiping Qiu Ling et al
(Shanxi Cardiovascular Institute,Taiyuan,030001,China)
【Abstract】Objective The purpose of the study was to evaluate the immediate and follow-up clinical outcome of cutting balloon angioplasty.Method Coronary angioplasty was performed using a new cutting balloon into which 3～4 longitudinally inlaid blades were in-corporated.This procedure was performed on 15 lesions in 12 patients [11 men,1 woman,aged (54±6) years].Results The operation success rates for cutting balloon were 91.7% of 11 patients and 93.3% of 14 lesions.There were no major in-hospital comlpications (deaths,Q wave AMI or emergency pericardial tamponade).The stenosis was reduced from (85±7)% to (28±9)% (
±s).A one-to-ten-month follow-up showed that 2 cases had a relapse of chest pain,including 1 case of restenosis proved by coronary angiography.Conclusion Cutting balloon coronary angioplasty has high success rate with few major in-hospital events and lower restenosis rate.It is an effective and safe interventional therapy.
, 百拇医药
【Key words】Percutaneous transluminal coronary angioplasty； Cutting balloon angioplasty
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是冠心病血运重建的有效方法，但是PTCA术中急性血管并发症(如：严重内膜撕裂、夹层形成、急性血管闭塞)和术后再狭窄问题限制了它在临床上的广泛应用。近来的研究表明：经皮冠状动脉内切割球囊成形术(cutting balloon coronary angioplasty)可预防或减轻上述并发症。我们采用该方法对12例冠心病患者进行治疗，取得了满意的疗效，现将初步结果和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1993年3月至2000年1月12例在我所住院的冠心病患者接受切割球囊成形术，其中男性11例、女性1例，平均年龄(54±6)(46～71)岁。全部病人术前均有不同程度的心绞痛发作，活动平板和(或)心肌核素显像提示有明显心肌缺血，冠状动脉造影证实有一支或多支冠状动脉管腔直径≥75%狭窄，其中单支血管病变8例、双支血管病变3例、三支血管病变1例。经切割球囊扩张15支血管，分别为前降支9支，回旋支2支、右冠状动脉4支。
, 百拇医药
切割球囊成形术的适应证：不连续的病变(长度小于10 mm)或管状病变(长度在10～20 mm)、病变近段血管无明显扭曲、病变区无明显成角(<45°)、未涉及主要分支、无血管造影可见的血栓。切割球囊成形术的禁忌证：病变血管直径小于2 mm、弥漫性病变(长度大于20 mm )、完全闭塞性病变、严重钙化、分叉病变(需要双钢丝技术)，不能保护主要的侧支、病变近段血管过度扭曲、病变血管中度或重度成角(≥45°)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备： 术前1 d口服阿司匹林300 mg/次， 1次/d、硫氮
酮30 mg/次，3次/d、消心痛10 mg/次，3次/d；术前6 h内禁饮食、化验出凝血时间、血型及肝肾功能；与心外科联系配合。
1.2.2 操作技术：经皮穿刺右或左侧股动脉，放入动脉鞘管(7～8 F)，经鞘管内注入肝素10 000 U，并根据手术时间的长短给予补充。选用7～8 F的大腔指引导管。将导引钢丝(0.014)通过病变至远端。所选切割球囊的直径应与病变部位远、近端直径平均值的比率为1.1～1.2比1。对切割球囊的准备工作非常重要，具体过程如下：①从保护环中取下切割球囊；②将三通连接于球囊通道口，并将该三通关闭；③用1～2 mL造影剂通过中孔净化三通，将三通与压力表相连，并抽负压，防止气体或液体进入球囊内，如果发现气体或液体已进入球囊内，就不要再使用该球囊；④从保护环中取出球囊导管，使用直力(不是旋转力)将保护鞘从球囊上拉出，切割球囊准备完毕后即可按常规方法将该球囊导管沿导引钢丝送至病变处，在透视监视下，缓慢扩张球囊，每5 s增加101.3 kPa(atm)，直至球囊的切迹消失或达到607.8 kPa(atm)，最大不超过810.4 kPa(atm)。用切割球囊扩张后如果结果不满意，可用切割球囊再次扩张，如残留狭窄>50%或出现严重内膜撕裂或夹层时，则植入冠脉内支架。如果切割球囊不能到达病变部位，可用小球囊进行预扩张后，再将切割球囊送至病变部位进行扩张。
, 百拇医药
1.2.3 术后处理：术后带动脉鞘将病人送至CCU病房，每小时测激活凝血时间(ACT)一次，当ACT≤150 s时拔除动脉鞘管，局部压迫止血后加压包扎12～24 h。连续服用阿司匹林，每日300 mg，连服3个月后改为每日100 mg，长期服用。如同时植入支架，则加服抵克力得(250 mg、每日2次，2周后改为250 mg，每日1次，再服2周)。
1.3 随访
病人出院后定期(术后1、3、6个月)复查心电图、运动平板试验或核素心肌显像，并询问有无心绞痛症状。
2 结 果
用切割球囊对12例冠心病患者的15支冠状动脉全部扩张成功，但其中有一处病变(狭窄为95%)切割球囊不能到位，在用小号普通球囊(直径2 mm)预扩张后切割球囊则顺利到位，并成功扩张。狭窄程度由术前(86±7)%减少到术后(28±9)%，其中1例用切割球囊多次扩张后残留狭窄仍>50%，故植入一支架，本组支架植入率为16.6%(2/12)。单纯切割球囊成形术手术成功率为91.7%(11/12)，病变扩张成功率为93.3%(14/15)，如配合使用支架植入，其成功率可达100%，住院期间无死亡、急性心肌梗死、心外科急诊手术的病例。术后所有患者的心绞痛症状较术前明显减轻或消失，活动耐量显著增加。随访1～10个月，有2例病人心绞痛复发，其中1例经冠动状脉造影证实为再狭窄，此2例病人中有1例系用普通球囊预扩张后再行切割球囊扩张，另1例系切割球囊扩张后出现较严重内膜撕裂，并植入支架，单纯用切割球囊扩张而未用普通球囊预扩张或未出现严重内膜撕裂的16例患者均未再发心绞痛。
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3 讨 论
尽管PTCA术已广泛用于临床，但其术中急性血管并发症和术后再狭窄发生率较高。用普通球囊进行冠状动脉扩张术是通过球囊对血管机械性挤压，造成斑块不规则地碎裂并使管腔增大，这样很容易形成严重内膜撕裂、夹层，使急性血管闭塞的发生率高达2%～10%[1]。此外，对血管壁的严重损伤可刺激内皮和平滑肌细胞的过度增生最终导致血管再狭窄。普通球囊扩张冠状动脉后的再狭窄率约25%～40%[2]。近年来一些动物实验和临床研究提示：切割球囊成形术可以克服普通球囊成形术的上述不足之处[3，4]。切割球囊的特点是在球囊的表面有3或4个刀片(显微外科刀片)，刀片纵行镶嵌于非顺应性球囊壁内，当切割球囊开始扩张后，刀片就逐渐露出于球囊表面，随着球囊扩张，刀片同时切割病变部位，解除环匝应力，这样就减少了球囊扩张时对血管壁的损伤程度，使得术中急性血管闭塞发生率和术后再狭窄率降低。本组12例患者的15处病变，采用切割球囊成形术手术成功率为91.7%，病变扩张成功率为93.3%，具有较高的成功率。有2例扩张不满意的病变，经植入冠状动脉内支架后，达到理想的结果。另有1例病变用切割球囊不能到达病变部位，而用2 mm直径的普通小球囊进行预扩张后，则可将切割球囊顺利送至病变部位，这提示对于严重狭窄的病变，可用普通小球囊先进行预扩张，以提高手术成功率。本组只有2例用切割球囊扩张后结果不满意而植入支架，支架植入率为16.6%，明显低于我院同期内用普通球囊成形术后的支架植入率(82%)。无1例发生急性血管闭塞，也较文献[1]报道的用普通球囊扩张后急性血管闭塞的发生率低。本组亦未发生因切割而引起的急性心包填塞，说明切割球囊成形术较安全，这是因为正常人的冠状动脉厚度一般都大于1 mm，冠心病患者的冠状动脉内膜又有粥样斑块，而切割球囊的刀片高度只有0.22 mm，所以只要选择大小合适的球囊，就不会造成冠状动脉穿孔。
, http://www.100md.com
PTCA术后再狭窄是影响其长期疗效的主要问题，如何降低扩张后再狭窄是多年来研究的热点。人们从药物治疗、冠状动脉其他介入治疗手段(如定向旋切术、旋磨术、激光成形术等)以及基因工程等方面作了巨大努力。迄今为止，临床研究证实只有冠状动脉内支架可降低PTCA术后的再狭窄率[5]。近年来有临床研究提示切割球囊成形术后再狭窄率较普通球囊成形术后再狭窄率低[4，6]，这是因为切割球囊扩张时对血管壁的损伤小，从而减少了内皮和平滑肌细胞的过度增生，使再狭窄率降低。本组病人术后随访1～10个月，有2例患者复发心绞痛(16.6%)，其中1例经冠状动脉造影证实为再狭窄，本组由于接受冠状动脉造影复查的病例数太少，尚不能对再狭窄率作出准确的判断。
总之，我们的初步临床观察结果表明，经皮冠状动脉内切割球囊成形术是一种安全、有效的介入性治疗技术，其成功率高、并发症少，可减少冠状动脉内支架植入率，并有可能降低再狭窄率。
基金项目：卫生部优秀青年科技人才基金资助项目(9921)
, 百拇医药
作者简介：李保，男，1963年8月生，副主任医师，山西省心血管疾病研究所，030001
参考文献
1，George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after PTCA clinical and angiographic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135-139
2，Fanelli C,Aronoff R.Restenosis following coronary angioplasty.Am Heart J,1990,119:357-368
3，Barath P,Fishbein MC,Vari S,et al.Cutting balloon:a novel approach to percutaneous angioplasty.Am J Cardiol,1991,68:1249-1252
, http://www.100md.com
4，Unterberg C,Buchwald AB,Barath P,et al.Cutting balloon coronary angioplasty:initial clinical experience.Clin Cardiol,1993,16:660-664
5，Leon MB,Baim BS,Goldberg S,et al.Long-term angiographic and clinical follow-up after placement coronary stent.J Am Coll Cardiol,1992,19(suppl A):197A.
6，Taizo K,Katsuhiro K,Yoshifumi A,et al.Immediate and chronic results of cutting balloon angioplasty:a matched comparison with conventional angioplasty.Clin Cardiol,1997,20:459-463
收稿日期：2000-03-11, http://www.100md.com
单位：李保(山西省心血管疾病研究所 030001)；史世平(山西省心血管疾病研究所 030001)；邱龄(山西省心血管疾病研究所 030001)；温静霞(山西省心血管疾病研究所 030001)；李运乾(山西省心血管疾病研究所 030001)；王绪太(山西省心血管疾病研究所 030001)
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术；切割球囊成形术
山西医药杂志000404 【摘要】目的 评价经皮冠状动脉内切割球囊成形术的临床疗效。方法 使用切割球囊导管对12例冠心病患者，男11例，女1例，年龄(54±6)岁的15支冠状动脉进行扩张。结果 手术成功率为91.7%(11/12例)，病变成功率为93.3%(14/15支)。未出现死亡、急性Q波型心肌梗死和急性心包填塞等并发症。病变部位狭窄程度由术前的(86±7)%降至术后的(28±9)%。术后随访1～10个月，有2例复发心绞痛，其中1例经血管造影证实为再狭窄。结论 切割球囊成形术是一种安全、有效的介入性治疗技术。
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Clinical application and initial experience of cutting balloon coronary angioplasty
Li Bao Shi Shiping Qiu Ling et al
(Shanxi Cardiovascular Institute,Taiyuan,030001,China)
【Abstract】Objective The purpose of the study was to evaluate the immediate and follow-up clinical outcome of cutting balloon angioplasty.Method Coronary angioplasty was performed using a new cutting balloon into which 3～4 longitudinally inlaid blades were in-corporated.This procedure was performed on 15 lesions in 12 patients [11 men,1 woman,aged (54±6) years].Results The operation success rates for cutting balloon were 91.7% of 11 patients and 93.3% of 14 lesions.There were no major in-hospital comlpications (deaths,Q wave AMI or emergency pericardial tamponade).The stenosis was reduced from (85±7)% to (28±9)% (
±s).A one-to-ten-month follow-up showed that 2 cases had a relapse of chest pain,including 1 case of restenosis proved by coronary angiography.Conclusion Cutting balloon coronary angioplasty has high success rate with few major in-hospital events and lower restenosis rate.It is an effective and safe interventional therapy., 百拇医药
【Key words】Percutaneous transluminal coronary angioplasty； Cutting balloon angioplasty
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是冠心病血运重建的有效方法，但是PTCA术中急性血管并发症(如：严重内膜撕裂、夹层形成、急性血管闭塞)和术后再狭窄问题限制了它在临床上的广泛应用。近来的研究表明：经皮冠状动脉内切割球囊成形术(cutting balloon coronary angioplasty)可预防或减轻上述并发症。我们采用该方法对12例冠心病患者进行治疗，取得了满意的疗效，现将初步结果和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1993年3月至2000年1月12例在我所住院的冠心病患者接受切割球囊成形术，其中男性11例、女性1例，平均年龄(54±6)(46～71)岁。全部病人术前均有不同程度的心绞痛发作，活动平板和(或)心肌核素显像提示有明显心肌缺血，冠状动脉造影证实有一支或多支冠状动脉管腔直径≥75%狭窄，其中单支血管病变8例、双支血管病变3例、三支血管病变1例。经切割球囊扩张15支血管，分别为前降支9支，回旋支2支、右冠状动脉4支。
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切割球囊成形术的适应证：不连续的病变(长度小于10 mm)或管状病变(长度在10～20 mm)、病变近段血管无明显扭曲、病变区无明显成角(<45°)、未涉及主要分支、无血管造影可见的血栓。切割球囊成形术的禁忌证：病变血管直径小于2 mm、弥漫性病变(长度大于20 mm )、完全闭塞性病变、严重钙化、分叉病变(需要双钢丝技术)，不能保护主要的侧支、病变近段血管过度扭曲、病变血管中度或重度成角(≥45°)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备： 术前1 d口服阿司匹林300 mg/次， 1次/d、硫氮
酮30 mg/次，3次/d、消心痛10 mg/次，3次/d；术前6 h内禁饮食、化验出凝血时间、血型及肝肾功能；与心外科联系配合。1.2.2 操作技术：经皮穿刺右或左侧股动脉，放入动脉鞘管(7～8 F)，经鞘管内注入肝素10 000 U，并根据手术时间的长短给予补充。选用7～8 F的大腔指引导管。将导引钢丝(0.014)通过病变至远端。所选切割球囊的直径应与病变部位远、近端直径平均值的比率为1.1～1.2比1。对切割球囊的准备工作非常重要，具体过程如下：①从保护环中取下切割球囊；②将三通连接于球囊通道口，并将该三通关闭；③用1～2 mL造影剂通过中孔净化三通，将三通与压力表相连，并抽负压，防止气体或液体进入球囊内，如果发现气体或液体已进入球囊内，就不要再使用该球囊；④从保护环中取出球囊导管，使用直力(不是旋转力)将保护鞘从球囊上拉出，切割球囊准备完毕后即可按常规方法将该球囊导管沿导引钢丝送至病变处，在透视监视下，缓慢扩张球囊，每5 s增加101.3 kPa(atm)，直至球囊的切迹消失或达到607.8 kPa(atm)，最大不超过810.4 kPa(atm)。用切割球囊扩张后如果结果不满意，可用切割球囊再次扩张，如残留狭窄>50%或出现严重内膜撕裂或夹层时，则植入冠脉内支架。如果切割球囊不能到达病变部位，可用小球囊进行预扩张后，再将切割球囊送至病变部位进行扩张。
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1.2.3 术后处理：术后带动脉鞘将病人送至CCU病房，每小时测激活凝血时间(ACT)一次，当ACT≤150 s时拔除动脉鞘管，局部压迫止血后加压包扎12～24 h。连续服用阿司匹林，每日300 mg，连服3个月后改为每日100 mg，长期服用。如同时植入支架，则加服抵克力得(250 mg、每日2次，2周后改为250 mg，每日1次，再服2周)。
1.3 随访
病人出院后定期(术后1、3、6个月)复查心电图、运动平板试验或核素心肌显像，并询问有无心绞痛症状。
2 结 果
用切割球囊对12例冠心病患者的15支冠状动脉全部扩张成功，但其中有一处病变(狭窄为95%)切割球囊不能到位，在用小号普通球囊(直径2 mm)预扩张后切割球囊则顺利到位，并成功扩张。狭窄程度由术前(86±7)%减少到术后(28±9)%，其中1例用切割球囊多次扩张后残留狭窄仍>50%，故植入一支架，本组支架植入率为16.6%(2/12)。单纯切割球囊成形术手术成功率为91.7%(11/12)，病变扩张成功率为93.3%(14/15)，如配合使用支架植入，其成功率可达100%，住院期间无死亡、急性心肌梗死、心外科急诊手术的病例。术后所有患者的心绞痛症状较术前明显减轻或消失，活动耐量显著增加。随访1～10个月，有2例病人心绞痛复发，其中1例经冠动状脉造影证实为再狭窄，此2例病人中有1例系用普通球囊预扩张后再行切割球囊扩张，另1例系切割球囊扩张后出现较严重内膜撕裂，并植入支架，单纯用切割球囊扩张而未用普通球囊预扩张或未出现严重内膜撕裂的16例患者均未再发心绞痛。
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尽管PTCA术已广泛用于临床，但其术中急性血管并发症和术后再狭窄发生率较高。用普通球囊进行冠状动脉扩张术是通过球囊对血管机械性挤压，造成斑块不规则地碎裂并使管腔增大，这样很容易形成严重内膜撕裂、夹层，使急性血管闭塞的发生率高达2%～10%[1]。此外，对血管壁的严重损伤可刺激内皮和平滑肌细胞的过度增生最终导致血管再狭窄。普通球囊扩张冠状动脉后的再狭窄率约25%～40%[2]。近年来一些动物实验和临床研究提示：切割球囊成形术可以克服普通球囊成形术的上述不足之处[3，4]。切割球囊的特点是在球囊的表面有3或4个刀片(显微外科刀片)，刀片纵行镶嵌于非顺应性球囊壁内，当切割球囊开始扩张后，刀片就逐渐露出于球囊表面，随着球囊扩张，刀片同时切割病变部位，解除环匝应力，这样就减少了球囊扩张时对血管壁的损伤程度，使得术中急性血管闭塞发生率和术后再狭窄率降低。本组12例患者的15处病变，采用切割球囊成形术手术成功率为91.7%，病变扩张成功率为93.3%，具有较高的成功率。有2例扩张不满意的病变，经植入冠状动脉内支架后，达到理想的结果。另有1例病变用切割球囊不能到达病变部位，而用2 mm直径的普通小球囊进行预扩张后，则可将切割球囊顺利送至病变部位，这提示对于严重狭窄的病变，可用普通小球囊先进行预扩张，以提高手术成功率。本组只有2例用切割球囊扩张后结果不满意而植入支架，支架植入率为16.6%，明显低于我院同期内用普通球囊成形术后的支架植入率(82%)。无1例发生急性血管闭塞，也较文献[1]报道的用普通球囊扩张后急性血管闭塞的发生率低。本组亦未发生因切割而引起的急性心包填塞，说明切割球囊成形术较安全，这是因为正常人的冠状动脉厚度一般都大于1 mm，冠心病患者的冠状动脉内膜又有粥样斑块，而切割球囊的刀片高度只有0.22 mm，所以只要选择大小合适的球囊，就不会造成冠状动脉穿孔。
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PTCA术后再狭窄是影响其长期疗效的主要问题，如何降低扩张后再狭窄是多年来研究的热点。人们从药物治疗、冠状动脉其他介入治疗手段(如定向旋切术、旋磨术、激光成形术等)以及基因工程等方面作了巨大努力。迄今为止，临床研究证实只有冠状动脉内支架可降低PTCA术后的再狭窄率[5]。近年来有临床研究提示切割球囊成形术后再狭窄率较普通球囊成形术后再狭窄率低[4，6]，这是因为切割球囊扩张时对血管壁的损伤小，从而减少了内皮和平滑肌细胞的过度增生，使再狭窄率降低。本组病人术后随访1～10个月，有2例患者复发心绞痛(16.6%)，其中1例经冠状动脉造影证实为再狭窄，本组由于接受冠状动脉造影复查的病例数太少，尚不能对再狭窄率作出准确的判断。
总之，我们的初步临床观察结果表明，经皮冠状动脉内切割球囊成形术是一种安全、有效的介入性治疗技术，其成功率高、并发症少，可减少冠状动脉内支架植入率，并有可能降低再狭窄率。
基金项目：卫生部优秀青年科技人才基金资助项目(9921)
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作者简介：李保，男，1963年8月生，副主任医师，山西省心血管疾病研究所，030001
参考文献
1，George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after PTCA clinical and angiographic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135-139
2，Fanelli C,Aronoff R.Restenosis following coronary angioplasty.Am Heart J,1990,119:357-368
3，Barath P,Fishbein MC,Vari S,et al.Cutting balloon:a novel approach to percutaneous angioplasty.Am J Cardiol,1991,68:1249-1252
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5，Leon MB,Baim BS,Goldberg S,et al.Long-term angiographic and clinical follow-up after placement coronary stent.J Am Coll Cardiol,1992,19(suppl A):197A.
6，Taizo K,Katsuhiro K,Yoshifumi A,et al.Immediate and chronic results of cutting balloon angioplasty:a matched comparison with conventional angioplasty.Clin Cardiol,1997,20:459-463
收稿日期：2000-03-11, http://www.100md.com