低龄急性心肌梗死21例临床分析
作者：杨志洪 刘晓玲
单位：杨志洪(太原市第二人民医院 030002)；刘晓玲(山西新华化工厂职工医院)
关键词：
山西医药杂志000454 近年来，低龄人群急性心肌梗死(AMI)的发病率日趋增高，渐引起人们重视。本文就21例40岁以下急性心肌梗死患者病因、危险因素、临床特点和预后进行分析探讨。
1 临床资料
本组21例患者诊断均根据症状、心电图及酶学改变三者综合而确定。其中男13例，女8例，男女之比1.63∶1。年龄24～38岁，平均32岁。发病前大多有劳累、情绪波动等诱因，除3例反复胸闷、间断性心前区疼痛(1例6个月，2例1～3 a)外，其余发病前均无心绞痛。发病当时均有不同程度的持续性心绞痛，表现为心前区憋闷、心悸、气促、心前区紧迫感或压榨性疼痛、胸骨后钝痛等。心绞痛多向左肩背后部放射，个别伴有呕吐。2例表现为头晕、头痛、左额部针刺样痛向头顶及左颈部放射。21例心电图均证实为典型AMI图形及演变过程，血清酶均升高，并发症多数较轻。2例因并发Ⅲ度心衰，心源性休克而死亡，病死率为9.52%。14例治愈，5例病情稳定，基本治愈。
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2 讨 论
2.1 病因：①冠状动脉硬化：冠心病AMI多发于40岁以上的中老年人，40岁以下的AMI常易被忽略。实际上，冠状动脉粥样硬化可发生于各年龄组。杨光霖尸检348例，冠状动脉粥样硬化检出率：0～19岁、20～39岁、40～59岁、60岁以上各组分别为15%、48%、60.5%及100%，说明青年人冠状动脉硬化并非少见。其发生率随年龄增加而明显提高，以前降支病变居首位。阎文泰尸检300例中，232例(占77.3%)有不同程度的冠状动脉硬化，其中左冠状动脉前降支硬化者189例(占81.5%)。对一组120例36岁以下的AMI患者冠状动脉造影发现，冠状动脉病变明显占78%，正常者占17%。据报道有人对26例35岁以下AMI患者作冠状动脉造影，发现30岁以前冠状动脉病变多为左冠状动脉前降支单支受损害，随年龄增加逐渐出现多支损害。由于青年人冠状动脉硬化，首先为左冠状动脉前降支受累，所以，前间壁及前壁心肌梗死发生率较高。本组7例前间壁梗死，2例前壁梗死，3例广泛前壁梗死，可能与前降支病变发生较早有关。②非冠状动脉硬化：非冠状动脉硬化导致AMI在青年人中并不少见，黄受方尸检127例AMI，非粥样硬化者16例(占12.6%)，其中半数是40岁以下的患者。非冠状动脉硬化的病因如冠状动脉痉挛、冠脉状动栓塞、冠状动脉炎、结缔组织病、心内膜炎、心肌炎、人造瓣膜等，均可能导致AMI发生。金瑗对7例系统性红斑狼疮(SLE)尸检，发现4例有心内膜炎，2例有右心房附壁血栓，1例发生急性下壁梗死。李凤有认为SLE并发AMI的原因为冠状动脉炎(免疫复合物性血管炎)和冠状动脉粥样硬化。本组1例SLE合并高血压和高血脂症，发生前壁梗死，此例可能原有冠状动脉炎，加上高血压和高血脂而促进冠状动脉粥样硬化的发生。若心房附壁血栓脱落，栓塞冠脉，更易引起心肌梗死，本组2例风心联合瓣膜病并亚急性细菌性心内膜炎，发生广泛前壁梗死，可能是亚急性细菌性心内膜炎的赘生物脱落所致。另1例原患风心二尖瓣狭窄并闭锁不全，合并先心房缺，于心脏换瓣及房缺修补术1个月发生高侧壁梗死，可能为心腔内栓子脱落，引起冠状动脉栓塞的结果。据报道，在某种情绪、体力或脑力应激情况刺激下，或寒冷、暴饮暴食，可引起循环中儿茶酚胺升高，α-肾上腺能受体兴奋，造成细胞内钙离子增加，从而激发原有硬化甚至正常的冠状动脉发生痉挛，剧烈而较长时间的痉挛可导致心肌梗死。本组11例梗死前无明显疾病可查，但有工作劳累或剧烈运动(如打球、骑车)等诱因，可能由于劳累或剧烈运动后诱发冠状动脉痉挛引起发病。③病毒性心肌炎：近年来有人报道病毒性心肌炎亦可引起AMI。因为病毒不仅可侵犯心肌间质和心肌细胞本身使之水肿坏死，同时还可侵犯冠状动脉，导致冠状动脉炎或在此基础上伴痉挛，造成心肌缺血坏死。本组5例起病前数天有头痛、发热、咽喉痛、咳嗽等上呼吸道感染的症状，其中2例于大量输液后突然出现急性左心衰竭，诱发AMI，另3例在当天暴饮后发生AMI。这5例可能为病毒性心肌炎，在已有冠状动脉炎的基础上伴发急性左心衰竭，冠状动脉灌注不足，心肌严重缺血，或冠状动脉痉挛而导致心肌梗死。
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2.2 危险因素：国内外大量研究表明，高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及冠心病家族史与心肌梗死的发生有密切关系，也是导致青年人AMI的危险因素。李茂亭报道50例青年人AMI中，高脂血症者占48%，高血压者占38%，糖尿病占10%，有糖尿病者心肌梗死患病率较非糖尿病者高2～3倍。另有人报道青年人AMI中有冠心病家族史的发生率较对照组高10倍。本组1例有糖尿病，3例有高血压，3例有高血脂，6例有冠心病家族史，9例有吸烟史(其中2例吸烟10 a以上)。大量临床及尸检表明，吸烟者心肌梗死发生率明显高于不吸烟者，吸烟是导致青年人冠心病发生的重要外界因素。此外，体力或脑力过度紧张、寒冷、暴饮暴食亦可诱发AMI。因此，心肌梗死后仍需要严格控制危险因素和诱发因素，防止再梗死的发生。
2.3 临床特点：本组低龄AMI患者占同期住院AMI病例的3.2%，较李凤有报道，3.4%略低，与朱锡生报道一致。男女发病比例为1.63∶1，均为首次发病，发病前绝大多数无心绞痛病史。发病时均有不同程度的心前区或胸骨后持续性疼痛。其中2例有左额部针刺样痛并向头顶及左颈部放射。遇到上述情况，尤其是对伴有冠心病危险因素的青年人，应警惕发生AMI的可能，及时作心电图及有关检查，以免贻误诊断。
2.4 预后：本组21例AMI患者，2例死亡，占9.52%，低于同期住院40岁以上AMI的病死率(13.5%)。5例病情稳定，基本治愈，14例治愈。绝大多数患者并发症少而轻。低龄AMI病死率较低，预后较好，可能与其多为前降支单支血管受损，脏器功能好，组织修复力强，左心功能损伤程度轻，冠状动脉粥样硬化逆转率较高等有关。
作者简介：杨志洪，男，1956年2月生，副主任医师，太原市第二人民医院，030002
收稿日期：2000-03-31, http://www.100md.com
单位：杨志洪(太原市第二人民医院 030002)；刘晓玲(山西新华化工厂职工医院)
关键词：
山西医药杂志000454 近年来，低龄人群急性心肌梗死(AMI)的发病率日趋增高，渐引起人们重视。本文就21例40岁以下急性心肌梗死患者病因、危险因素、临床特点和预后进行分析探讨。
1 临床资料
本组21例患者诊断均根据症状、心电图及酶学改变三者综合而确定。其中男13例，女8例，男女之比1.63∶1。年龄24～38岁，平均32岁。发病前大多有劳累、情绪波动等诱因，除3例反复胸闷、间断性心前区疼痛(1例6个月，2例1～3 a)外，其余发病前均无心绞痛。发病当时均有不同程度的持续性心绞痛，表现为心前区憋闷、心悸、气促、心前区紧迫感或压榨性疼痛、胸骨后钝痛等。心绞痛多向左肩背后部放射，个别伴有呕吐。2例表现为头晕、头痛、左额部针刺样痛向头顶及左颈部放射。21例心电图均证实为典型AMI图形及演变过程，血清酶均升高，并发症多数较轻。2例因并发Ⅲ度心衰，心源性休克而死亡，病死率为9.52%。14例治愈，5例病情稳定，基本治愈。
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2 讨 论
2.1 病因：①冠状动脉硬化：冠心病AMI多发于40岁以上的中老年人，40岁以下的AMI常易被忽略。实际上，冠状动脉粥样硬化可发生于各年龄组。杨光霖尸检348例，冠状动脉粥样硬化检出率：0～19岁、20～39岁、40～59岁、60岁以上各组分别为15%、48%、60.5%及100%，说明青年人冠状动脉硬化并非少见。其发生率随年龄增加而明显提高，以前降支病变居首位。阎文泰尸检300例中，232例(占77.3%)有不同程度的冠状动脉硬化，其中左冠状动脉前降支硬化者189例(占81.5%)。对一组120例36岁以下的AMI患者冠状动脉造影发现，冠状动脉病变明显占78%，正常者占17%。据报道有人对26例35岁以下AMI患者作冠状动脉造影，发现30岁以前冠状动脉病变多为左冠状动脉前降支单支受损害，随年龄增加逐渐出现多支损害。由于青年人冠状动脉硬化，首先为左冠状动脉前降支受累，所以，前间壁及前壁心肌梗死发生率较高。本组7例前间壁梗死，2例前壁梗死，3例广泛前壁梗死，可能与前降支病变发生较早有关。②非冠状动脉硬化：非冠状动脉硬化导致AMI在青年人中并不少见，黄受方尸检127例AMI，非粥样硬化者16例(占12.6%)，其中半数是40岁以下的患者。非冠状动脉硬化的病因如冠状动脉痉挛、冠脉状动栓塞、冠状动脉炎、结缔组织病、心内膜炎、心肌炎、人造瓣膜等，均可能导致AMI发生。金瑗对7例系统性红斑狼疮(SLE)尸检，发现4例有心内膜炎，2例有右心房附壁血栓，1例发生急性下壁梗死。李凤有认为SLE并发AMI的原因为冠状动脉炎(免疫复合物性血管炎)和冠状动脉粥样硬化。本组1例SLE合并高血压和高血脂症，发生前壁梗死，此例可能原有冠状动脉炎，加上高血压和高血脂而促进冠状动脉粥样硬化的发生。若心房附壁血栓脱落，栓塞冠脉，更易引起心肌梗死，本组2例风心联合瓣膜病并亚急性细菌性心内膜炎，发生广泛前壁梗死，可能是亚急性细菌性心内膜炎的赘生物脱落所致。另1例原患风心二尖瓣狭窄并闭锁不全，合并先心房缺，于心脏换瓣及房缺修补术1个月发生高侧壁梗死，可能为心腔内栓子脱落，引起冠状动脉栓塞的结果。据报道，在某种情绪、体力或脑力应激情况刺激下，或寒冷、暴饮暴食，可引起循环中儿茶酚胺升高，α-肾上腺能受体兴奋，造成细胞内钙离子增加，从而激发原有硬化甚至正常的冠状动脉发生痉挛，剧烈而较长时间的痉挛可导致心肌梗死。本组11例梗死前无明显疾病可查，但有工作劳累或剧烈运动(如打球、骑车)等诱因，可能由于劳累或剧烈运动后诱发冠状动脉痉挛引起发病。③病毒性心肌炎：近年来有人报道病毒性心肌炎亦可引起AMI。因为病毒不仅可侵犯心肌间质和心肌细胞本身使之水肿坏死，同时还可侵犯冠状动脉，导致冠状动脉炎或在此基础上伴痉挛，造成心肌缺血坏死。本组5例起病前数天有头痛、发热、咽喉痛、咳嗽等上呼吸道感染的症状，其中2例于大量输液后突然出现急性左心衰竭，诱发AMI，另3例在当天暴饮后发生AMI。这5例可能为病毒性心肌炎，在已有冠状动脉炎的基础上伴发急性左心衰竭，冠状动脉灌注不足，心肌严重缺血，或冠状动脉痉挛而导致心肌梗死。
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2.2 危险因素：国内外大量研究表明，高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及冠心病家族史与心肌梗死的发生有密切关系，也是导致青年人AMI的危险因素。李茂亭报道50例青年人AMI中，高脂血症者占48%，高血压者占38%，糖尿病占10%，有糖尿病者心肌梗死患病率较非糖尿病者高2～3倍。另有人报道青年人AMI中有冠心病家族史的发生率较对照组高10倍。本组1例有糖尿病，3例有高血压，3例有高血脂，6例有冠心病家族史，9例有吸烟史(其中2例吸烟10 a以上)。大量临床及尸检表明，吸烟者心肌梗死发生率明显高于不吸烟者，吸烟是导致青年人冠心病发生的重要外界因素。此外，体力或脑力过度紧张、寒冷、暴饮暴食亦可诱发AMI。因此，心肌梗死后仍需要严格控制危险因素和诱发因素，防止再梗死的发生。
2.3 临床特点：本组低龄AMI患者占同期住院AMI病例的3.2%，较李凤有报道，3.4%略低，与朱锡生报道一致。男女发病比例为1.63∶1，均为首次发病，发病前绝大多数无心绞痛病史。发病时均有不同程度的心前区或胸骨后持续性疼痛。其中2例有左额部针刺样痛并向头顶及左颈部放射。遇到上述情况，尤其是对伴有冠心病危险因素的青年人，应警惕发生AMI的可能，及时作心电图及有关检查，以免贻误诊断。
2.4 预后：本组21例AMI患者，2例死亡，占9.52%，低于同期住院40岁以上AMI的病死率(13.5%)。5例病情稳定，基本治愈，14例治愈。绝大多数患者并发症少而轻。低龄AMI病死率较低，预后较好，可能与其多为前降支单支血管受损，脏器功能好，组织修复力强，左心功能损伤程度轻，冠状动脉粥样硬化逆转率较高等有关。
作者简介：杨志洪，男，1956年2月生，副主任医师，太原市第二人民医院，030002
收稿日期：2000-03-31, http://www.100md.com