伸膝装置损伤的修复
作者：方晓东
单位：方晓东(大同市第二人民医院 037005)
关键词：
山西医药杂志000451 伸膝装置在人类的膝关节功能活动中愈来愈显出其重要性，亦愈来愈多地被临床所认识。伸膝装置损伤除髌骨骨折外，较为少见，且易被临床疏忽，按膝部软组织损伤治疗，而影响膝关节功能。本文就我院1988—1998年间收治的12例伸膝装置损伤，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男10例，女2例。最小年龄20岁，最大58岁，平均年龄28.4岁。损伤部位股四头肌腱损伤5例(髌骨上极撕脱)：新鲜损伤3例，陈旧损伤2例；髌腱损伤7例(髌骨下极2 cm左右)：新鲜损伤4例，陈旧损伤3例；致伤原因：3例开放性损伤(1例股四头肌腱，2例髌韧带)，9例为间接暴力伤。
, 百拇医药
1.2 修复方法
我们对本组12例伸膝装置损伤的修复依其部位、新鲜及陈旧与否采用了不同的修复方法。
1.2.1 新鲜四头肌腱损伤：在患肢保持伸直位下，使股四头肌呈松弛状态下采用直接将四头肌腱缝合于髌骨上极部，同时行加强缝合。
1.2.2 陈旧四头肌腱损伤：在患肢保持伸直位下，将断裂四头肌腱近端粘连部少许分离，视均有不同程度的股四头肌腱缺损，取健侧肢体阔筋膜条做四头肌延伸，将其于髌骨上极的水平骨道(以细克氏针打孔)穿过并反折后与阔筋膜本身重叠缝合。
1.2.3 新鲜髌腱损伤：均在伸膝位下直接断端吻合。
1.2.4 陈旧髌腱损伤：因多粘连，但大都无回缩缩短，故在少许松解肌腱后，3例均直接予以断端缝合成功，其中1例在减张钢丝维护下缝合。
, 百拇医药
术后均在伸膝位下石膏托固定6周制动，钢丝于8周后取出。
1.3 结果
本组12例患者均获得随访，最短6个月，最长5 a，平均26个月。无1例出现感染或继发韧带断裂。按陆裕朴等[1]膝关节功能评定法评定：优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90°，平地行走无跛行，上、下楼及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸不足90°，跛行下蹲困难。本组12例优良11例，可1例，1例系陈旧性髌腱损伤，术前粘连较重，经4个月功能锻炼，关节活动范围0～100°，较术前明显改善。
2 讨 论
2.1 诊断依据
由于膝关节的稳定是由韧带和肌肉共同来维护的[2]。在遭受到创伤后往往临床上多注重髌骨等骨性结构的损伤，而将其伸膝装置的腱性部分归为软组织损伤门诊治疗致延误手术治疗时机，故我们十分注意临床的诊断。患者往往主诉在骤然屈膝时多有撕裂性、刀割样疼痛。查体见髌骨上极或髌腱部疼痛并出现肌腱不连续的凹陷感，就可确诊；对于肿胀较明显者可通过X线摄片(对照)判定髌骨是否有上或下移位来协助诊断；对于陈旧性损伤者，由于断裂部瘢痕组织的填充致体征不明显，应追问行走时(尤其爬坡时)伸膝肌力，多出现乏力，易疲劳，查体可见膝关节屈曲位，伸膝受限，股四头肌不能对抗小腿重力，说明伸膝装置的连续性受到破坏，即可间接说明损伤部位。
, 百拇医药
2.2 损伤机制和部位
股四头肌腱、髌骨、髌韧带组成膝关节伸直装置[3]并远端附丽于胫骨结节部。在其骤然的屈曲状态下，伸膝装置被动伸长，而自身的防护性收缩，致使应力作用于伸膝装置而出现损伤断裂。临床上我们注意到损伤部位和年龄有一定关系[4]，股四头肌腱断裂损伤多见于中老年人，这是由于中老年人存在诸多易伤因素、肌腱纤维化、肥胖、退行变、中老年代谢性疾患。髌腱损伤多发生于青少年，且多和运动有关，本组7例，有6例是股四头肌发达的青年，1例系开放性直接所致的中年人。
2.3 治疗的选择
在诊断明确的基础上，仍需确定是否是完全断裂或无任何伸膝功能的损伤。在临床上往往出现有部分损伤或伸膝受限不多的患者(<15°)，采用保守的石膏托制动于伸膝位6周来治疗，而无需手术治疗，临床上亦收到满意的效果。
, 百拇医药
2.3.1 新鲜损伤者：对于在张力适度的情况下可直接缝合者应直接缝合；但对于张力较大者不宜避强缝合，而采用减张缝合，以免术后功能锻炼时重新断裂。
2.3.2 陈旧损伤者：肌腱断裂而转化为陈旧性损伤者均发生不同积蓄的肌腱挛缩或粘连，故均需做适当的松解，不宜大面积松解，以防术后发生新的粘连带。必要时可行阔筋膜修补缺损或行减张钢丝缝合。肌腱张力的适度掌握是影响伸膝功能和膝关节稳定的重要因素，其伸膝的力臂变长或短均影响伸膝的力矩变化，致伸膝力量减弱，而达不到修复的目的。我们多掌握在髌腱与髌骨等长的范围来修复，术后均收到满意的效果。
作者简介：方晓东，男，1963年8月生，主治医师，大同市第二人民医院，032005
参考文献
1，陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5：280
2，王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1996.282-285
3，郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1997.814-819
4，过邦辅，蔡体栋，译.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.1100-1104
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药
单位：方晓东(大同市第二人民医院 037005)
关键词：
山西医药杂志000451 伸膝装置在人类的膝关节功能活动中愈来愈显出其重要性，亦愈来愈多地被临床所认识。伸膝装置损伤除髌骨骨折外，较为少见，且易被临床疏忽，按膝部软组织损伤治疗，而影响膝关节功能。本文就我院1988—1998年间收治的12例伸膝装置损伤，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男10例，女2例。最小年龄20岁，最大58岁，平均年龄28.4岁。损伤部位股四头肌腱损伤5例(髌骨上极撕脱)：新鲜损伤3例，陈旧损伤2例；髌腱损伤7例(髌骨下极2 cm左右)：新鲜损伤4例，陈旧损伤3例；致伤原因：3例开放性损伤(1例股四头肌腱，2例髌韧带)，9例为间接暴力伤。
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1.2 修复方法
我们对本组12例伸膝装置损伤的修复依其部位、新鲜及陈旧与否采用了不同的修复方法。
1.2.1 新鲜四头肌腱损伤：在患肢保持伸直位下，使股四头肌呈松弛状态下采用直接将四头肌腱缝合于髌骨上极部，同时行加强缝合。
1.2.2 陈旧四头肌腱损伤：在患肢保持伸直位下，将断裂四头肌腱近端粘连部少许分离，视均有不同程度的股四头肌腱缺损，取健侧肢体阔筋膜条做四头肌延伸，将其于髌骨上极的水平骨道(以细克氏针打孔)穿过并反折后与阔筋膜本身重叠缝合。
1.2.3 新鲜髌腱损伤：均在伸膝位下直接断端吻合。
1.2.4 陈旧髌腱损伤：因多粘连，但大都无回缩缩短，故在少许松解肌腱后，3例均直接予以断端缝合成功，其中1例在减张钢丝维护下缝合。
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术后均在伸膝位下石膏托固定6周制动，钢丝于8周后取出。
1.3 结果
本组12例患者均获得随访，最短6个月，最长5 a，平均26个月。无1例出现感染或继发韧带断裂。按陆裕朴等[1]膝关节功能评定法评定：优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90°，平地行走无跛行，上、下楼及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸不足90°，跛行下蹲困难。本组12例优良11例，可1例，1例系陈旧性髌腱损伤，术前粘连较重，经4个月功能锻炼，关节活动范围0～100°，较术前明显改善。
2 讨 论
2.1 诊断依据
由于膝关节的稳定是由韧带和肌肉共同来维护的[2]。在遭受到创伤后往往临床上多注重髌骨等骨性结构的损伤，而将其伸膝装置的腱性部分归为软组织损伤门诊治疗致延误手术治疗时机，故我们十分注意临床的诊断。患者往往主诉在骤然屈膝时多有撕裂性、刀割样疼痛。查体见髌骨上极或髌腱部疼痛并出现肌腱不连续的凹陷感，就可确诊；对于肿胀较明显者可通过X线摄片(对照)判定髌骨是否有上或下移位来协助诊断；对于陈旧性损伤者，由于断裂部瘢痕组织的填充致体征不明显，应追问行走时(尤其爬坡时)伸膝肌力，多出现乏力，易疲劳，查体可见膝关节屈曲位，伸膝受限，股四头肌不能对抗小腿重力，说明伸膝装置的连续性受到破坏，即可间接说明损伤部位。
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2.2 损伤机制和部位
股四头肌腱、髌骨、髌韧带组成膝关节伸直装置[3]并远端附丽于胫骨结节部。在其骤然的屈曲状态下，伸膝装置被动伸长，而自身的防护性收缩，致使应力作用于伸膝装置而出现损伤断裂。临床上我们注意到损伤部位和年龄有一定关系[4]，股四头肌腱断裂损伤多见于中老年人，这是由于中老年人存在诸多易伤因素、肌腱纤维化、肥胖、退行变、中老年代谢性疾患。髌腱损伤多发生于青少年，且多和运动有关，本组7例，有6例是股四头肌发达的青年，1例系开放性直接所致的中年人。
2.3 治疗的选择
在诊断明确的基础上，仍需确定是否是完全断裂或无任何伸膝功能的损伤。在临床上往往出现有部分损伤或伸膝受限不多的患者(<15°)，采用保守的石膏托制动于伸膝位6周来治疗，而无需手术治疗，临床上亦收到满意的效果。
, 百拇医药
2.3.1 新鲜损伤者：对于在张力适度的情况下可直接缝合者应直接缝合；但对于张力较大者不宜避强缝合，而采用减张缝合，以免术后功能锻炼时重新断裂。
2.3.2 陈旧损伤者：肌腱断裂而转化为陈旧性损伤者均发生不同积蓄的肌腱挛缩或粘连，故均需做适当的松解，不宜大面积松解，以防术后发生新的粘连带。必要时可行阔筋膜修补缺损或行减张钢丝缝合。肌腱张力的适度掌握是影响伸膝功能和膝关节稳定的重要因素，其伸膝的力臂变长或短均影响伸膝的力矩变化，致伸膝力量减弱，而达不到修复的目的。我们多掌握在髌腱与髌骨等长的范围来修复，术后均收到满意的效果。
作者简介：方晓东，男，1963年8月生，主治医师，大同市第二人民医院，032005
参考文献
1，陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5：280
2，王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1996.282-285
3，郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1997.814-819
4，过邦辅，蔡体栋，译.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.1100-1104
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药