胸锁乳突肌前缘入路甲状腺叶切除术45例体会
作者：许龙飞
单位：许龙飞(江苏省淮阴县人民医院 223300)
关键词：
山西医药杂志000449 近年来陆续有经胸锁乳突肌前缘入路行甲状腺手术之报道。我科于1998年3月至1999年12月对45例单侧甲状腺肿瘤患者采用经胸锁乳突肌前缘入路行患侧甲状腺叶加峡部切除术，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组45例，男7例，女38例，年龄15～67岁，平均34.2岁，病史15 d～6 a。均为单侧甲状腺肿，B超检查肿瘤均限于一侧叶内，大小1.2 cm×0.8 cm～4.5 cm×3.8 cm，均经胸锁乳突肌前缘入路行患侧甲状腺叶加峡部切除术，术后病理报告：单纯囊肿3例，腺瘤35例，结节性甲状腺肿4例，乳头状腺癌2例，滤泡状腺癌1例。本组全部治愈，无切口血肿、窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤及手足抽搐等并发症发生。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：患者取仰卧位，施颈丛神经阻滞麻醉，肩背部垫枕，颈部过伸，于胸骨切迹上两横指处沿皮肤横纹作低位领状弧形切口，切口稍偏向患侧达胸锁乳突肌前后1/2交界处，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面潜行分离上下皮瓣，上至甲状软骨，下至胸锁关节，沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，在胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌外缘向深部解剖分离，达甲状腺两层被膜之间，插入手指紧靠甲头腺轻柔分离其前方，用甲状腺拉钩向内侧牵开带状肌，即可暴露患侧甲状腺叶，先切断、结扎甲状腺中静脉，用中弯血管钳钳夹甲状腺上极向下牵拉，在上极内侧紧靠甲状腺切断甲状腺悬韧带，钳夹“花生米”向上推离甲状腺上动静脉周围之结缔组织，紧靠上极钳夹切断甲状腺上动静脉，近心端4号丝线双重结扎。分离切断甲状腺下静脉和最下动脉，将甲状腺上下极及侧面向前内方牵拉翻转，紧贴甲状腺固有膜游离甲状腺背面，将所有贴近后包膜的疏松结缔组织都保留下来，紧贴固有膜逐一切断、结扎甲状腺下动脉分支，注意保护喉返神经和甲状旁腺，锐性切断甲状腺与气管之间粘连，靠健侧腺叶钳夹切断峡部，切除患侧腺叶和峡部，创面渗血用干纱布压迫止血，对活动性出血予钳夹结扎或缝扎止血。令患者咳嗽检验止血的可靠性，常规于甲状窝内置硅胶管引流，经切口引出并接负压吸引，逐层缝合切口。
, 百拇医药
2 讨 论
甲状腺位于喉及气管上段前方及两侧，前面被带状肌覆盖。位于中线的峡部和靠近中线的甲状腺下静脉均易于处理，而甲状腺上、下动脉、喉返神经、喉上神经及甲状旁腺均位于甲状腺侧方及后方，偏离中线，其部位更接近于胸锁乳突肌前缘。传统切开颈白线法显露甲状腺侧面及背面不甚满意，而切断带状肌又有损伤大、术后颈部活动功能恢复差及切口粘连等缺点。我们体会经胸锁乳突肌前缘入路显露甲状腺，作甲状腺叶切除术，径路直捷，暴露充分，操作方便，尤其是甲状腺叶背面暴露良好，更有利于分离解剖甲状腺下动脉，保护喉返神经和甲状旁腺，减少术后并发症的发生。
甲状腺肿瘤有10.6%为甲状腺癌，临床上难以鉴别出良恶性，甚至术中冰冻切片病理检查亦有假阴性。基层医院更由于医疗设备和技术力量的不足，往往造成临床和病理的误诊，致使患者首次手术范围不够而需再次手术。目前一般公认甲状腺癌的最小切除范围应包括患侧腺叶和峡部。此外，即使是甲状腺良性肿瘤，若仅行单纯肿瘤切除术，术后复发率较高，可达16.7%，故对甲状腺良性肿瘤亦应作患侧腺叶大部切除或全切术。综上所述，为防止良性肿瘤的复发和恶性肿瘤的残留，减少再次手术的可能性，对所有甲状腺肿瘤都不能行单纯肿瘤切除术，我们主张宜行患侧腺叶加峡部切除术。此系安全、合理的术式，尤其适用于无条件做术中冰冻切片快速病检的基层医院，即使术后病理诊断为甲状腺癌，只要无淋巴结转移，患侧腺叶加峡部切除范围已足够，无需再次手术。本组所有甲状腺肿瘤均常规行患侧腺叶加峡部切除术，其中3例术后病理诊断为甲状腺癌，避免了再次手术。
, 百拇医药
甲状腺与喉返神经、喉上神经及甲状旁腺相毗邻且关系密切，手术时容易损伤而引起多种并发症。因此，术者必须掌握甲状腺及周围组织的解剖结构。喉返神经位于甲腺叶后方，行经外科被膜之外，与甲状腺下动脉关系密切。若在外科被膜内进行手术，可避免损伤喉返神经。喉上神经外支伴随甲状腺上动脉下行，在未达到上级之前，弯向内侧支配环甲肌。紧贴上极分离结扎甲状腺上动脉，有利于保护喉上神经。甲状旁腺通常位于甲状腺叶后面，两层被膜之间的疏松结缔组织中，其血供主要来源于甲状腺下动脉分支。因此，行甲状腺叶切除术时，为防止损伤喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，应始终紧贴甲状腺固有被膜进行解剖、分离，操作要点包括：①紧贴上极离断甲状腺上动静脉和切断甲状腺悬韧带，以免损伤喉上神经。②紧贴固有膜分别切断、结扎甲状腺下动脉分支，以确保喉返神经安全，防止损伤甲状旁腺的血供。③紧贴固有膜游离腺体背面，对腺体背面的一切疏松组织均推离甲状腺以保留之，防止损伤喉返神经和甲状旁腺。
目前，多数人仍不主张常规暴露喉返神经，因解剖过程本身就增加了损伤神经和引起出血的危险，且操作繁琐，浪费时间和精力。周宏泉报道解剖喉返神经找见率为75.7%。常规暴露喉返神经，其损伤率略有下降，但差异无显著性。可见，常规显露喉返神经的临床价值并不是很大。采用颈丛麻醉，患者保持清醒状态，术中随时和患者对话，是较安全、方便、实用的避免喉返神经损伤的方法。在离断甲状腺下动脉和游离甲状腺背面等易发生喉返神经损伤的危险部位进行操作时，可先轻轻钳夹组织，令患者发音，验证声带功能，判断所钳夹组织中有无喉返神经，在确认未损伤神经后，方可切断结扎该束组织，若发音低沉，应立即松钳，这样可避免切断喉返神经，有利于及时发现损伤的部位、原因和性质，并采取补救措施，避免损伤后盲目探查寻找损伤部位。由于不常规暴喉返神经，简化了手术步骤，缩短了手术时间，尤其适用于基层医院。本组有1例，因缝扎止血后，立即引起声嘶，当即拆除线结，发音恢复正常，全组无喉返神经损伤。
, 百拇医药
我们体会，只要操作细致、正规，患侧甲状腺叶加峡部切除术效果良好，并不增加手术难度和并发症的发生率。
本术式采用低位领状切口，瘢痕位置隐蔽，有利于美观，对年轻女性患者，可在胸骨切迹上一横指处作切口，对手术暴露和操作几无影响。由于未切断带状肌，减少患者的损伤，术后患者能在短期内恢复颈部的活动功能，且避免了不同层次组织间的相互粘连。甲状腺窝内置硅胶管引流并接负压吸引，引流通畅、彻底，有利于随时准确观察引流量和引流速度，判断切口出血，减少切口血肿、窒息等并发症，并能保持切口敷料清洁，减少逆行感染的机会，有利于切口愈合。引流管经切口引出，并不影响切口愈合，无需另作皮肤戳孔以减少损伤和瘢痕。若拔管后引流管出口处皮缘对合不良，只需稍作对合或用棉球压迫片刻即可良好对合。
本术式适用于限于一叶的甲状腺良性肿瘤，和限于一叶、无淋巴结转移的甲状腺癌。对双侧甲状腺手术，亦可分别经两侧胸锁乳突肌前缘入路进行手术，其利弊和价值尚有待进一步探索，积累更多的资料和经验。
作者简介：许龙飞，男，1965年12月生，主治医师，江苏省淮阴县人民医院，223300
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药
单位：许龙飞(江苏省淮阴县人民医院 223300)
关键词：
山西医药杂志000449 近年来陆续有经胸锁乳突肌前缘入路行甲状腺手术之报道。我科于1998年3月至1999年12月对45例单侧甲状腺肿瘤患者采用经胸锁乳突肌前缘入路行患侧甲状腺叶加峡部切除术，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组45例，男7例，女38例，年龄15～67岁，平均34.2岁，病史15 d～6 a。均为单侧甲状腺肿，B超检查肿瘤均限于一侧叶内，大小1.2 cm×0.8 cm～4.5 cm×3.8 cm，均经胸锁乳突肌前缘入路行患侧甲状腺叶加峡部切除术，术后病理报告：单纯囊肿3例，腺瘤35例，结节性甲状腺肿4例，乳头状腺癌2例，滤泡状腺癌1例。本组全部治愈，无切口血肿、窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤及手足抽搐等并发症发生。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：患者取仰卧位，施颈丛神经阻滞麻醉，肩背部垫枕，颈部过伸，于胸骨切迹上两横指处沿皮肤横纹作低位领状弧形切口，切口稍偏向患侧达胸锁乳突肌前后1/2交界处，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面潜行分离上下皮瓣，上至甲状软骨，下至胸锁关节，沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，在胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌外缘向深部解剖分离，达甲状腺两层被膜之间，插入手指紧靠甲头腺轻柔分离其前方，用甲状腺拉钩向内侧牵开带状肌，即可暴露患侧甲状腺叶，先切断、结扎甲状腺中静脉，用中弯血管钳钳夹甲状腺上极向下牵拉，在上极内侧紧靠甲状腺切断甲状腺悬韧带，钳夹“花生米”向上推离甲状腺上动静脉周围之结缔组织，紧靠上极钳夹切断甲状腺上动静脉，近心端4号丝线双重结扎。分离切断甲状腺下静脉和最下动脉，将甲状腺上下极及侧面向前内方牵拉翻转，紧贴甲状腺固有膜游离甲状腺背面，将所有贴近后包膜的疏松结缔组织都保留下来，紧贴固有膜逐一切断、结扎甲状腺下动脉分支，注意保护喉返神经和甲状旁腺，锐性切断甲状腺与气管之间粘连，靠健侧腺叶钳夹切断峡部，切除患侧腺叶和峡部，创面渗血用干纱布压迫止血，对活动性出血予钳夹结扎或缝扎止血。令患者咳嗽检验止血的可靠性，常规于甲状窝内置硅胶管引流，经切口引出并接负压吸引，逐层缝合切口。
, 百拇医药
2 讨 论
甲状腺位于喉及气管上段前方及两侧，前面被带状肌覆盖。位于中线的峡部和靠近中线的甲状腺下静脉均易于处理，而甲状腺上、下动脉、喉返神经、喉上神经及甲状旁腺均位于甲状腺侧方及后方，偏离中线，其部位更接近于胸锁乳突肌前缘。传统切开颈白线法显露甲状腺侧面及背面不甚满意，而切断带状肌又有损伤大、术后颈部活动功能恢复差及切口粘连等缺点。我们体会经胸锁乳突肌前缘入路显露甲状腺，作甲状腺叶切除术，径路直捷，暴露充分，操作方便，尤其是甲状腺叶背面暴露良好，更有利于分离解剖甲状腺下动脉，保护喉返神经和甲状旁腺，减少术后并发症的发生。
甲状腺肿瘤有10.6%为甲状腺癌，临床上难以鉴别出良恶性，甚至术中冰冻切片病理检查亦有假阴性。基层医院更由于医疗设备和技术力量的不足，往往造成临床和病理的误诊，致使患者首次手术范围不够而需再次手术。目前一般公认甲状腺癌的最小切除范围应包括患侧腺叶和峡部。此外，即使是甲状腺良性肿瘤，若仅行单纯肿瘤切除术，术后复发率较高，可达16.7%，故对甲状腺良性肿瘤亦应作患侧腺叶大部切除或全切术。综上所述，为防止良性肿瘤的复发和恶性肿瘤的残留，减少再次手术的可能性，对所有甲状腺肿瘤都不能行单纯肿瘤切除术，我们主张宜行患侧腺叶加峡部切除术。此系安全、合理的术式，尤其适用于无条件做术中冰冻切片快速病检的基层医院，即使术后病理诊断为甲状腺癌，只要无淋巴结转移，患侧腺叶加峡部切除范围已足够，无需再次手术。本组所有甲状腺肿瘤均常规行患侧腺叶加峡部切除术，其中3例术后病理诊断为甲状腺癌，避免了再次手术。
, 百拇医药
甲状腺与喉返神经、喉上神经及甲状旁腺相毗邻且关系密切，手术时容易损伤而引起多种并发症。因此，术者必须掌握甲状腺及周围组织的解剖结构。喉返神经位于甲腺叶后方，行经外科被膜之外，与甲状腺下动脉关系密切。若在外科被膜内进行手术，可避免损伤喉返神经。喉上神经外支伴随甲状腺上动脉下行，在未达到上级之前，弯向内侧支配环甲肌。紧贴上极分离结扎甲状腺上动脉，有利于保护喉上神经。甲状旁腺通常位于甲状腺叶后面，两层被膜之间的疏松结缔组织中，其血供主要来源于甲状腺下动脉分支。因此，行甲状腺叶切除术时，为防止损伤喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，应始终紧贴甲状腺固有被膜进行解剖、分离，操作要点包括：①紧贴上极离断甲状腺上动静脉和切断甲状腺悬韧带，以免损伤喉上神经。②紧贴固有膜分别切断、结扎甲状腺下动脉分支，以确保喉返神经安全，防止损伤甲状旁腺的血供。③紧贴固有膜游离腺体背面，对腺体背面的一切疏松组织均推离甲状腺以保留之，防止损伤喉返神经和甲状旁腺。
目前，多数人仍不主张常规暴露喉返神经，因解剖过程本身就增加了损伤神经和引起出血的危险，且操作繁琐，浪费时间和精力。周宏泉报道解剖喉返神经找见率为75.7%。常规暴露喉返神经，其损伤率略有下降，但差异无显著性。可见，常规显露喉返神经的临床价值并不是很大。采用颈丛麻醉，患者保持清醒状态，术中随时和患者对话，是较安全、方便、实用的避免喉返神经损伤的方法。在离断甲状腺下动脉和游离甲状腺背面等易发生喉返神经损伤的危险部位进行操作时，可先轻轻钳夹组织，令患者发音，验证声带功能，判断所钳夹组织中有无喉返神经，在确认未损伤神经后，方可切断结扎该束组织，若发音低沉，应立即松钳，这样可避免切断喉返神经，有利于及时发现损伤的部位、原因和性质，并采取补救措施，避免损伤后盲目探查寻找损伤部位。由于不常规暴喉返神经，简化了手术步骤，缩短了手术时间，尤其适用于基层医院。本组有1例，因缝扎止血后，立即引起声嘶，当即拆除线结，发音恢复正常，全组无喉返神经损伤。
, 百拇医药
我们体会，只要操作细致、正规，患侧甲状腺叶加峡部切除术效果良好，并不增加手术难度和并发症的发生率。
本术式采用低位领状切口，瘢痕位置隐蔽，有利于美观，对年轻女性患者，可在胸骨切迹上一横指处作切口，对手术暴露和操作几无影响。由于未切断带状肌，减少患者的损伤，术后患者能在短期内恢复颈部的活动功能，且避免了不同层次组织间的相互粘连。甲状腺窝内置硅胶管引流并接负压吸引，引流通畅、彻底，有利于随时准确观察引流量和引流速度，判断切口出血，减少切口血肿、窒息等并发症，并能保持切口敷料清洁，减少逆行感染的机会，有利于切口愈合。引流管经切口引出，并不影响切口愈合，无需另作皮肤戳孔以减少损伤和瘢痕。若拔管后引流管出口处皮缘对合不良，只需稍作对合或用棉球压迫片刻即可良好对合。
本术式适用于限于一叶的甲状腺良性肿瘤，和限于一叶、无淋巴结转移的甲状腺癌。对双侧甲状腺手术，亦可分别经两侧胸锁乳突肌前缘入路进行手术，其利弊和价值尚有待进一步探索，积累更多的资料和经验。
作者简介：许龙飞，男，1965年12月生，主治医师，江苏省淮阴县人民医院，223300
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药