有重症颅脑损伤的严重多发伤114例诊治分析
作者：丁永志 陈腊 高峰 刘敏尔
单位：丁永志(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；陈腊(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；高峰(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；刘敏尔(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)
关键词：
山西医药杂志000434 随着意外事故的增加，多发伤很常见。重症颅脑损伤合并胸、腹、脊柱、四肢、骨盆等损伤因患者处于昏迷状态，在诊断与治疗上较为棘手。我院自1994年5月至1999年12月收治本类病人114例。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男79例，女35例，年龄5～76岁，平均42.5岁。车祸伤88例，坠落伤15例，爆炸伤7例，打击伤4例。
, 百拇医药
1.2 临床表现：入院时GCS评分5～7分84例，3～5分24例，3分6例；瞳孔等大等圆85例，一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大7例，眼部受伤不能观察瞳孔10例；呈休克状态11例；呼吸节律改变15例；心率>120次/min 26例，60～120次/min 79例，<60次/min 9例。
1.3 损伤分类：合并胸部损伤21例，腹部损伤9例，四肢骨折65例，骨盆骨折7例，脊柱骨折19例。其中3处以上损伤5例。
1.4 治疗方法：在急诊室迅速通畅呼吸道、面罩吸氧，抗休克、止血、抗炎、脱水等治疗，一旦诊断明确即确定是手术或非手术，是急诊手术还是择期手术。本组作开颅血肿清除或去骨瓣减压45例；胸腔闭式引流12例，肋骨牵引2例，开胸手术2例；剖腹探查手术7例；急诊作四肢骨折固定手术15例，择期36例；颅骨牵引3例，颌枕带牵引7例，各段脊椎减压内固定手术3例。
2 结 果
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本组共死亡31例，死亡率27.2%。合并胸部损伤死亡9例，合并腹部损伤死亡3例，合并四肢骨折死亡10例，合并骨盆骨折死亡1例，合并脊柱骨折死亡4例(均为颈椎骨折或脊髓损伤死亡)。颅脑损伤合并2处以上部位或器官损伤死亡4例。治愈或好转48例，35例有不同程度的伤残及器官功能障碍。
3 讨 论
严重多发伤的抢救成功率的高低在于早期诊断，及时处理，即所谓的“黄金1 h”。目前国内外对多发伤的诊断均采用Freeland等建议的CRASH PLAN(撞击计划)步骤[1]，即心脏(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、头(H)、骨盆(P)、四肢(L)、动脉(A)、神经(N)，基本不会遗漏重大病变脏器。伴有重症颅脑损伤的多发伤因患者处于昏迷状态，不能主诉病史，给临床医生的诊断带来较大困难，一旦遗漏某些致命伤，常使抢救失败。我们对于送入急诊室的重度颅脑外伤病人，采用“5 min急救原则”：护士5 min内建立静脉通路，通畅呼吸道；医生5 min内观察神志、瞳孔，计算GCS评分，从测得的呼吸、血压、心率初步判断多发伤的部位与性质。瞳孔有大小提示颅脑损伤的危重。若有呼吸节律的改变，首先检查气道是否通畅，再判断是中枢性还是周围性呼吸衰竭，若高度血胸、气胸，诊断性胸腔穿刺不失为一个简单有效的诊断方法。血压偏低排除了中枢性循环衰竭后首先考虑有出血性休克的可能，再从患者受伤部位、呼吸情况、腹部体征来判断出血部位。值得注意的是一些重症颅脑损伤致颅内压增高，反馈性引起血压增高(Cushing氏反应)往往掩盖休克早期的血压下降，所以，对于重症颅脑损伤收缩压<100 mm Hg(13.3 kPa)或胸腹部有伤痕者我们常规在急诊室行胸腹腔B超检查。若高度怀疑腹腔内出血，最简单的诊断方法是腹腔穿刺或腹腔灌洗，有人报道准确率达98%[2]。对于四肢骨盆骨折，从望触叩诊中基本能明确诊断，不易造成漏诊。对于脊柱骨折者，如果检查不仔细，极易造成漏诊或处理不当，我们曾统计昏迷合并颈椎骨折的漏诊率达75%[3]，原因是临床医生受分科限制考虑问题不全面。所以，我们认为：对于生命体征稳定，瞳孔变化不显，GCS评分5～7分者，检查顺序遵循CRASH PLAN步骤；而对于生命体征不稳定或瞳孔大小不等或GCS评分3～5分者，在得到基本生命支持后根据阳性结果迅速查明病因，有条件的可在急诊室迅速处理。
, 百拇医药
多发伤的抢救治疗以“先救命后治病”的抢救原则，按一胸二腹三颅四骨盆四肢的先后顺序进行[4]。我们把颅脑损伤重而无休克、呼吸平稳的多发伤经头颅CT扫描后迅速送入病房，进行颅脑损伤的处理。合并有血胸、气胸者一经确诊在急诊室进行胸腔闭式引流，呼平稳后再作进一步检查和处理。腹部损伤合并有休克者在抗休克的基础上，迅速明确病因，做好术前准备，一经确诊，迅速送手术室行剖腹探查，病情允许可同时行开颅手术。对于高度怀疑有脊柱骨折者，在急诊室即予颈托固定，用硬板床平卧，一旦明确骨折已造成脊髓损伤或受压则尽早行手术减压；稳定型的脊柱骨折，可作局部牵引或硬板床平卧。对于四肢骨折，过去一直主张待胸腹颅损处理完毕、生命体征稳定后再作处理，近来有人认为病人意识障碍、躁动可加重肌肉、神经、血管损伤，在手术和护理中不能保持骨折的制动，从而主张急诊早期处理。本组有15例在颅脑或腹部手术同时进行骨折内固定术，术后骨折愈合良好，伤残很少。对于合并骨盆骨折者，要警惕骨折所致的后腹膜血肿或膀胱损伤并发症，发生休克者，若高度怀疑盆腔血管损伤可在抗休克同时行盆腔血管探查术，否则尽量选择保守治疗。
, 百拇医药
重症颅脑损伤合并休克在输液上存在矛盾性。休克需大量输入胶体或晶体液，而重症颅脑损伤为控制脑水肿需限制输液量并使用脱水剂。我们的经验是：先抢救休克，经充分输液血压稳定后快速处理休克的病因；如果颅内有血肿，在进行休克的病因手术同时行开颅手术。本组有3例同时进行剖腹开颅手术，术毕休克纠正，生命体征稳定，再进行正规脱水治疗。而对于经大量输液或手术休克难以纠正者，随着肾功能情况的恶化，脑灌注压的下降，加重脑水肿脑缺氧，最终导致MOFS，预后极差。
作者简介：丁永志，男，1954年3月生，副主任医师，浙江省舟山市普陀区人民医院，316100
参考文献
1，刘海燕，陈健民，韩崇旭.严重多发伤141例的急救治疗.上海医学，2000，23(1)：52
2，黎介寿.腹部伤处理的进展.中华创伤杂志，1995，15(11)：277
3，陈腊，丁永志，林岳平.伴有昏迷的颈椎骨折12例漏诊分析.现代医药，1999，9(3)：20
4，黄萃庭，裘法祖，何三光，等.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993.214-233
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药
单位：丁永志(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；陈腊(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；高峰(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)；刘敏尔(浙江省舟山市普陀区人民医院 316100)
关键词：
山西医药杂志000434 随着意外事故的增加，多发伤很常见。重症颅脑损伤合并胸、腹、脊柱、四肢、骨盆等损伤因患者处于昏迷状态，在诊断与治疗上较为棘手。我院自1994年5月至1999年12月收治本类病人114例。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男79例，女35例，年龄5～76岁，平均42.5岁。车祸伤88例，坠落伤15例，爆炸伤7例，打击伤4例。
, 百拇医药
1.2 临床表现：入院时GCS评分5～7分84例，3～5分24例，3分6例；瞳孔等大等圆85例，一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大7例，眼部受伤不能观察瞳孔10例；呈休克状态11例；呼吸节律改变15例；心率>120次/min 26例，60～120次/min 79例，<60次/min 9例。
1.3 损伤分类：合并胸部损伤21例，腹部损伤9例，四肢骨折65例，骨盆骨折7例，脊柱骨折19例。其中3处以上损伤5例。
1.4 治疗方法：在急诊室迅速通畅呼吸道、面罩吸氧，抗休克、止血、抗炎、脱水等治疗，一旦诊断明确即确定是手术或非手术，是急诊手术还是择期手术。本组作开颅血肿清除或去骨瓣减压45例；胸腔闭式引流12例，肋骨牵引2例，开胸手术2例；剖腹探查手术7例；急诊作四肢骨折固定手术15例，择期36例；颅骨牵引3例，颌枕带牵引7例，各段脊椎减压内固定手术3例。
2 结 果
, 百拇医药
本组共死亡31例，死亡率27.2%。合并胸部损伤死亡9例，合并腹部损伤死亡3例，合并四肢骨折死亡10例，合并骨盆骨折死亡1例，合并脊柱骨折死亡4例(均为颈椎骨折或脊髓损伤死亡)。颅脑损伤合并2处以上部位或器官损伤死亡4例。治愈或好转48例，35例有不同程度的伤残及器官功能障碍。
3 讨 论
严重多发伤的抢救成功率的高低在于早期诊断，及时处理，即所谓的“黄金1 h”。目前国内外对多发伤的诊断均采用Freeland等建议的CRASH PLAN(撞击计划)步骤[1]，即心脏(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、头(H)、骨盆(P)、四肢(L)、动脉(A)、神经(N)，基本不会遗漏重大病变脏器。伴有重症颅脑损伤的多发伤因患者处于昏迷状态，不能主诉病史，给临床医生的诊断带来较大困难，一旦遗漏某些致命伤，常使抢救失败。我们对于送入急诊室的重度颅脑外伤病人，采用“5 min急救原则”：护士5 min内建立静脉通路，通畅呼吸道；医生5 min内观察神志、瞳孔，计算GCS评分，从测得的呼吸、血压、心率初步判断多发伤的部位与性质。瞳孔有大小提示颅脑损伤的危重。若有呼吸节律的改变，首先检查气道是否通畅，再判断是中枢性还是周围性呼吸衰竭，若高度血胸、气胸，诊断性胸腔穿刺不失为一个简单有效的诊断方法。血压偏低排除了中枢性循环衰竭后首先考虑有出血性休克的可能，再从患者受伤部位、呼吸情况、腹部体征来判断出血部位。值得注意的是一些重症颅脑损伤致颅内压增高，反馈性引起血压增高(Cushing氏反应)往往掩盖休克早期的血压下降，所以，对于重症颅脑损伤收缩压<100 mm Hg(13.3 kPa)或胸腹部有伤痕者我们常规在急诊室行胸腹腔B超检查。若高度怀疑腹腔内出血，最简单的诊断方法是腹腔穿刺或腹腔灌洗，有人报道准确率达98%[2]。对于四肢骨盆骨折，从望触叩诊中基本能明确诊断，不易造成漏诊。对于脊柱骨折者，如果检查不仔细，极易造成漏诊或处理不当，我们曾统计昏迷合并颈椎骨折的漏诊率达75%[3]，原因是临床医生受分科限制考虑问题不全面。所以，我们认为：对于生命体征稳定，瞳孔变化不显，GCS评分5～7分者，检查顺序遵循CRASH PLAN步骤；而对于生命体征不稳定或瞳孔大小不等或GCS评分3～5分者，在得到基本生命支持后根据阳性结果迅速查明病因，有条件的可在急诊室迅速处理。
, 百拇医药
多发伤的抢救治疗以“先救命后治病”的抢救原则，按一胸二腹三颅四骨盆四肢的先后顺序进行[4]。我们把颅脑损伤重而无休克、呼吸平稳的多发伤经头颅CT扫描后迅速送入病房，进行颅脑损伤的处理。合并有血胸、气胸者一经确诊在急诊室进行胸腔闭式引流，呼平稳后再作进一步检查和处理。腹部损伤合并有休克者在抗休克的基础上，迅速明确病因，做好术前准备，一经确诊，迅速送手术室行剖腹探查，病情允许可同时行开颅手术。对于高度怀疑有脊柱骨折者，在急诊室即予颈托固定，用硬板床平卧，一旦明确骨折已造成脊髓损伤或受压则尽早行手术减压；稳定型的脊柱骨折，可作局部牵引或硬板床平卧。对于四肢骨折，过去一直主张待胸腹颅损处理完毕、生命体征稳定后再作处理，近来有人认为病人意识障碍、躁动可加重肌肉、神经、血管损伤，在手术和护理中不能保持骨折的制动，从而主张急诊早期处理。本组有15例在颅脑或腹部手术同时进行骨折内固定术，术后骨折愈合良好，伤残很少。对于合并骨盆骨折者，要警惕骨折所致的后腹膜血肿或膀胱损伤并发症，发生休克者，若高度怀疑盆腔血管损伤可在抗休克同时行盆腔血管探查术，否则尽量选择保守治疗。
, 百拇医药
重症颅脑损伤合并休克在输液上存在矛盾性。休克需大量输入胶体或晶体液，而重症颅脑损伤为控制脑水肿需限制输液量并使用脱水剂。我们的经验是：先抢救休克，经充分输液血压稳定后快速处理休克的病因；如果颅内有血肿，在进行休克的病因手术同时行开颅手术。本组有3例同时进行剖腹开颅手术，术毕休克纠正，生命体征稳定，再进行正规脱水治疗。而对于经大量输液或手术休克难以纠正者，随着肾功能情况的恶化，脑灌注压的下降，加重脑水肿脑缺氧，最终导致MOFS，预后极差。
作者简介：丁永志，男，1954年3月生，副主任医师，浙江省舟山市普陀区人民医院，316100
参考文献
1，刘海燕，陈健民，韩崇旭.严重多发伤141例的急救治疗.上海医学，2000，23(1)：52
2，黎介寿.腹部伤处理的进展.中华创伤杂志，1995，15(11)：277
3，陈腊，丁永志，林岳平.伴有昏迷的颈椎骨折12例漏诊分析.现代医药，1999，9(3)：20
4，黄萃庭，裘法祖，何三光，等.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993.214-233
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药