肝功能障碍对胆道手术死亡率的影响
作者：张章
单位：张章(太原市中心医院 030009)
关键词：
山西医药杂志000433 近年来，已有文献报道肝硬化患者合并胆道结石的机率较肝功能正常者高2倍以上，而前者对胆道手术的耐受性却较低[1]。本文对影响肝功能障碍患者胆道手术死亡率的相关因素进行了分析。
1 资料与方法
选择自1990-1999年间在我院行胆道手术的55例肝硬化患者为研究对象。肝脏病变均为术前B超检查及术中取活检证实。
依手术方式不同，研究对象分为两组，第一组为仅行胆囊切除术组，共31例，均为胆囊结石患者，其中男性19例，女性12例，年龄21～86岁，平均年龄(53±10)岁。第二组患者行胆总管切开取石术，共24例，男性9例，女性15例，年龄22～78岁，平均(53±15)岁。本组中11例患胆总管结石。13例患肝内胆管结石，5例合并胆囊结石，该组病人均接受胆囊切除及胆总管切开取石术。
, 百拇医药
所有病人均进行白细胞计数，测定凝血酶原时间(PT)，并对肝功能进行Child分类。同时还记录每位病人的术中出血量及所有数据均进行χ2，P<0.05认为差异有显著性。
2 结 果
本研究中55例接受胆道手术病人，有6例死亡，死亡率约为10.9%，其中第1组中仅有1例死亡，死亡率为3.2%(1/31)；第2组中，5例死亡，死亡率为20.8%(5/24)。两组比较，死亡率差异有显著性(P<0.05)。
单纯胆囊切除术组与胆总管切开取石术组，手术死亡率比较见表1。
表1 手术方式对肝硬化患者胆道手术死亡率的影响 组别
例数
死亡例数
, 百拇医药
病死率
P值
单纯胆囊切除术组
31
1
3.2
<0.05
胆总管切开取石术组
24
5
20.8
55例病人中，凝血酶原时间(PT)延长>16 s者，共18例，其中5例死亡，死亡率为27.8%。PT<16 s者，共37例，其中1例死亡，死亡率为2.7%(PT正常对照13 s，国际标准比值INR值为1.08)，二者之间死亡率差异具有显著性差异(P<0.05)。PT>16 s者与PT<16 s者，手术死亡率比较见表2。表2 凝血酶原时间对肝硬化患者胆道手术死亡率的影响 PT(s)
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胆总管结石例数
死亡例数
胆囊结石例数
死亡例数
合计
死亡率%
P值
<16 s
12
1
25
0
37
, http://www.100md.com
2.7
<0.05
>16 s
12
4
6
1
18
27.8
55例病人肝功能child分类，属于Child A级有31例，无手术死亡；属于Child B级有15例，死亡3例，手术死亡率为20%(3/15)；属于child C级有9例，死亡3例，手术死亡率为33%(3/9)。三者之间手术死亡率差异具有显著性(P<0.05)。6例死亡病例中，其中5例死于肝功能衰竭，1例死于败血症。肝功能Child分类，对手术死亡率的影响见表3。表3 肝功能Child分级对肝硬化病人胆道手术死亡率的影响 child分级
, 百拇医药
胆管结石
死亡例数
胆囊结石
死亡例数
合计
病死率%
A
6
25
31
B
12
3
, http://www.100md.com 3
15
20.01)
C
6
2
3
1
9
33.31)
注
1) 与其余各组比较P<0.05。
55例病人术中失血量为80～3 500 mL，平均(827±293)mL，其中第一组病人术中失血量为30～3 000 mL,平均为(656±214)mL；第二组病人术中出血量为80～3 500 mL,平均为(795±253)mL，二组比较无统计学意义(P>0.05)。死亡病例术中出血量为200～1 300 mL，而非死亡病例术中失血量为80～3 500 mL。
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住院时第一组病人31例中，有6例(19.4%)白细胞计数高于正常(>10×109/L)，仅1例死亡；25例白细胞计数正常者，无手术死亡。第二组病人24例，10例白细胞计数高于正常，其中3例死亡(30%)，其余14例白细胞计数正常者中，仍有1例(7.1%)死亡。
全部55例病人中，有23例合并黄疸，其中有17例系因胆石引起的阻塞性黄疸，另6例为肝细胞性黄疸。黄疸病例中共有5例，死亡率为21.7%。
3 讨 论
已有学者报告，肝硬化系胆道外科手术死亡的主要原因之一[2]。我们发现，单纯胆囊切除术组，手术死亡率约为3.2%，而行胆总管切开取石术组，手术死亡率则高达20.8%。由此可看出，肝硬化病人接受胆总管切开取石术将会带来较高的手术死亡率，因此对此类病人应加强围手术期管理，注意改善病人全身机能状况，以降低手术死亡率。
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本研究发现PT延长与肝硬化病人胆道手术死亡率之间有相关关系。凝血酶原系完全由肝细胞制造，半衰期短，PT能很好地反映肝功能状况[3]。本组研究中PT>16 s者手术死亡率(27.8%)，明显大于PT<16 s者(2.7%)，(P<0.01)。同时我们也发现，行胆总管切开取石术患者中PT>16 s者多于单纯胆囊切除术中PT>16 s者。可能系前者病例多合并胆管结石，造成胆管阻塞继发引起肝功能障碍。
本研究还发现病人肝功能状况是影响胆道手术死亡率的主要原因之一。本组手术死亡病例均属Child B及Child C组。在第一组中有80.6%病人属Child A级，而第二组病人中仅有25%属于Child A，其余均属于Child B及Child C。因此不论是胆总管切开取石术还是单纯胆囊切除术，我们认为应尽量避免急诊手术，必要时应在术前给予白蛋白，新鲜血浆及维生素K1，以改善患者肝功能，降低择期手术死亡率。
有文献报道，术中术后出血系肝硬化病人术后主要并发症，也是主要死因之一。而我们的研究中却发现手术死亡患者中出血量并不高于非死亡患者。尽管如此，术前纠正PT达正常范围，术中避免粗暴操作应引起高度重视。硬化的肝脏常在胆囊床上增生有交错分布的薄壁小静脉，我们有时也将附着于肝脏的胆囊底部保留不予剥离，以免出血。
, 百拇医药
Araha[3)]认为肝硬化病人出现黄疸是高手术死亡率的另一主要原因，同时他也认为这种黄疸多为肝实质细胞破坏引起。而本研究中23例合并黄疸病例，17例有胆管结石，系阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸则属少数。我们认为肝硬化患者出现黄疸切不可轻视。应仔细追究引起黄疸的原因，若将肝细胞性黄疸，误诊为阻塞性黄疸，而行手术治疗，加重对肝脏的打击，可引起高手术死亡率。
作者简介：张章，男，1956年6月生，副主任医师，太原市中心医院，030009
参考文献
1，Bouchier IAD.Postmortem study of the frequency of gallstones in patients with cirrhosis of the liver.Gut,1969,10:705-710
2，Mcskerry CK.The incidence and cause of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease.Ann Surg,1980,191:271-272
3，Aranha GV.Intraabdominal surgery in patients with advanced cirrhosis.Arch Surg,1986,121:275-277
收稿日期：2000-05-10, http://www.100md.com
单位：张章(太原市中心医院 030009)
关键词：
山西医药杂志000433 近年来，已有文献报道肝硬化患者合并胆道结石的机率较肝功能正常者高2倍以上，而前者对胆道手术的耐受性却较低[1]。本文对影响肝功能障碍患者胆道手术死亡率的相关因素进行了分析。
1 资料与方法
选择自1990-1999年间在我院行胆道手术的55例肝硬化患者为研究对象。肝脏病变均为术前B超检查及术中取活检证实。
依手术方式不同，研究对象分为两组，第一组为仅行胆囊切除术组，共31例，均为胆囊结石患者，其中男性19例，女性12例，年龄21～86岁，平均年龄(53±10)岁。第二组患者行胆总管切开取石术，共24例，男性9例，女性15例，年龄22～78岁，平均(53±15)岁。本组中11例患胆总管结石。13例患肝内胆管结石，5例合并胆囊结石，该组病人均接受胆囊切除及胆总管切开取石术。
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所有病人均进行白细胞计数，测定凝血酶原时间(PT)，并对肝功能进行Child分类。同时还记录每位病人的术中出血量及所有数据均进行χ2，P<0.05认为差异有显著性。
2 结 果
本研究中55例接受胆道手术病人，有6例死亡，死亡率约为10.9%，其中第1组中仅有1例死亡，死亡率为3.2%(1/31)；第2组中，5例死亡，死亡率为20.8%(5/24)。两组比较，死亡率差异有显著性(P<0.05)。
单纯胆囊切除术组与胆总管切开取石术组，手术死亡率比较见表1。
表1 手术方式对肝硬化患者胆道手术死亡率的影响 组别
例数
死亡例数
, 百拇医药
病死率
P值
单纯胆囊切除术组
31
1
3.2
<0.05
胆总管切开取石术组
24
5
20.8
55例病人中，凝血酶原时间(PT)延长>16 s者，共18例，其中5例死亡，死亡率为27.8%。PT<16 s者，共37例，其中1例死亡，死亡率为2.7%(PT正常对照13 s，国际标准比值INR值为1.08)，二者之间死亡率差异具有显著性差异(P<0.05)。PT>16 s者与PT<16 s者，手术死亡率比较见表2。表2 凝血酶原时间对肝硬化患者胆道手术死亡率的影响 PT(s)
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胆总管结石例数
死亡例数
胆囊结石例数
死亡例数
合计
死亡率%
P值
<16 s
12
1
25
0
37
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2.7
<0.05
>16 s
12
4
6
1
18
27.8
55例病人肝功能child分类，属于Child A级有31例，无手术死亡；属于Child B级有15例，死亡3例，手术死亡率为20%(3/15)；属于child C级有9例，死亡3例，手术死亡率为33%(3/9)。三者之间手术死亡率差异具有显著性(P<0.05)。6例死亡病例中，其中5例死于肝功能衰竭，1例死于败血症。肝功能Child分类，对手术死亡率的影响见表3。表3 肝功能Child分级对肝硬化病人胆道手术死亡率的影响 child分级
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胆管结石
死亡例数
胆囊结石
死亡例数
合计
病死率%
A
6
25
31
B
12
3
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15
20.01)
C
6
2
3
1
9
33.31)
注
1) 与其余各组比较P<0.05。
55例病人术中失血量为80～3 500 mL，平均(827±293)mL，其中第一组病人术中失血量为30～3 000 mL,平均为(656±214)mL；第二组病人术中出血量为80～3 500 mL,平均为(795±253)mL，二组比较无统计学意义(P>0.05)。死亡病例术中出血量为200～1 300 mL，而非死亡病例术中失血量为80～3 500 mL。
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住院时第一组病人31例中，有6例(19.4%)白细胞计数高于正常(>10×109/L)，仅1例死亡；25例白细胞计数正常者，无手术死亡。第二组病人24例，10例白细胞计数高于正常，其中3例死亡(30%)，其余14例白细胞计数正常者中，仍有1例(7.1%)死亡。
全部55例病人中，有23例合并黄疸，其中有17例系因胆石引起的阻塞性黄疸，另6例为肝细胞性黄疸。黄疸病例中共有5例，死亡率为21.7%。
3 讨 论
已有学者报告，肝硬化系胆道外科手术死亡的主要原因之一[2]。我们发现，单纯胆囊切除术组，手术死亡率约为3.2%，而行胆总管切开取石术组，手术死亡率则高达20.8%。由此可看出，肝硬化病人接受胆总管切开取石术将会带来较高的手术死亡率，因此对此类病人应加强围手术期管理，注意改善病人全身机能状况，以降低手术死亡率。
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本研究发现PT延长与肝硬化病人胆道手术死亡率之间有相关关系。凝血酶原系完全由肝细胞制造，半衰期短，PT能很好地反映肝功能状况[3]。本组研究中PT>16 s者手术死亡率(27.8%)，明显大于PT<16 s者(2.7%)，(P<0.01)。同时我们也发现，行胆总管切开取石术患者中PT>16 s者多于单纯胆囊切除术中PT>16 s者。可能系前者病例多合并胆管结石，造成胆管阻塞继发引起肝功能障碍。
本研究还发现病人肝功能状况是影响胆道手术死亡率的主要原因之一。本组手术死亡病例均属Child B及Child C组。在第一组中有80.6%病人属Child A级，而第二组病人中仅有25%属于Child A，其余均属于Child B及Child C。因此不论是胆总管切开取石术还是单纯胆囊切除术，我们认为应尽量避免急诊手术，必要时应在术前给予白蛋白，新鲜血浆及维生素K1，以改善患者肝功能，降低择期手术死亡率。
有文献报道，术中术后出血系肝硬化病人术后主要并发症，也是主要死因之一。而我们的研究中却发现手术死亡患者中出血量并不高于非死亡患者。尽管如此，术前纠正PT达正常范围，术中避免粗暴操作应引起高度重视。硬化的肝脏常在胆囊床上增生有交错分布的薄壁小静脉，我们有时也将附着于肝脏的胆囊底部保留不予剥离，以免出血。
, 百拇医药
Araha[3)]认为肝硬化病人出现黄疸是高手术死亡率的另一主要原因，同时他也认为这种黄疸多为肝实质细胞破坏引起。而本研究中23例合并黄疸病例，17例有胆管结石，系阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸则属少数。我们认为肝硬化患者出现黄疸切不可轻视。应仔细追究引起黄疸的原因，若将肝细胞性黄疸，误诊为阻塞性黄疸，而行手术治疗，加重对肝脏的打击，可引起高手术死亡率。
作者简介：张章，男，1956年6月生，副主任医师，太原市中心医院，030009
参考文献
1，Bouchier IAD.Postmortem study of the frequency of gallstones in patients with cirrhosis of the liver.Gut,1969,10:705-710
2，Mcskerry CK.The incidence and cause of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease.Ann Surg,1980,191:271-272
3，Aranha GV.Intraabdominal surgery in patients with advanced cirrhosis.Arch Surg,1986,121:275-277
收稿日期：2000-05-10, http://www.100md.com