内镜处理上消化道异物136例临床分析
作者：毛果伟 陆芹 朱俊义 陈志荣 郑丽华 任伯良
单位：毛果伟(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；陆芹(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；朱俊义(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；陈志荣(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；郑丽华(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；任伯良(江苏省苏州市第四人民医院 215001)
关键词：
山西医药杂志000431 上消化道异物并不少见，我院消化内镜室自1987-2000年共处理了136例故意摄入异物的患者，结合文献，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：136例上消化道异物，其中男性115例，女性21例，年龄5～85岁，平均年龄41.7岁。儿童13例(9.6%)，食管狭窄者4例，基础疾病为食管癌及贲门失弛缓症，故意摄入者42例。
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1.2 症状：轻者咽部疼痛或异物感，重者胸骨后闷痛及吞咽困难，胃腔异物可有上腹部不适或疼痛。异物并发症出现相应症状。幼儿不能正确叙述病史。不少故意摄入异物者拒绝合作，常缄默不语或信口胡说，难以采集到确切的病史和症状、体征，除非发生严重的并发症。
1.3 器械：Olympus XQ-20纤维胃镜、Olympus XQ-240电子胃镜，以及篮形异物钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、橡皮头钳、三爪钳、六角圈套器等。
1.4 治疗：以X线结合胃镜寻找与明确异物，胃镜操作前X线胸腹联透检查可发现食管、胃肠的绝大多数金属异物，以决定异物的处理方案；术后胸腹联透，判断同时故意摄入多个在上消化道复杂性异物是否取尽。无论何种异物均不使用吞钡造影。吞服浸钡后挤干的棉球利于可透X线异物的诊断、棉纤维与鱼骨缠绕便于钳取。但如棉球太湿且又松散，遮挡内镜视野，反而增加操作难度、增加内镜进出次数、贸然推镜或许会造成医源性损伤。在X线透视阴性高度怀疑胃内存在异物或腹部发现异物但不能确定部位时，可用60%的泛影葡胺造影。胃镜寻找胃内小金属异物如针、钉等。适当注气，展开黏膜皱襞，可使异物暴露。胃大弯的黏膜皱襞粗大时，充分注气仍难以展开，有必要将内镜头端贴近黏膜皱襞，逐个拨开寻找，考虑到金属的重力因素，应首先从胃最低的部位开始寻找。胃内有食糜时，金属异物多沉于食糜之下，视食糜的多寡、异物的性质决定是否继续寻找，如有病史或X线提示为无害性异物的异物且无严重并发症迹象，随访观察。用胃镜找到异物后，根据异物的性状与腔壁的关系，选择合适的异物钳，充分利用力学原理和解剖学知识，夹持和拖拉通过贲门、食管及环咽肌直至体外，这与Webb[1]的经验相似。或将嵌顿在食管的不尖锐、体积小、重量轻、可自动排出的异物用胃镜头端推入胃内。食管存在病理性狭窄时，嵌顿于食管的食物团块，如异物钳无法钳除而胃镜头端不能推下，则用细号硅胶扩张管推动食物残渣入胃，同时行食管扩张术。故意摄入上消化道异物的大部分患者拒绝合作，在手术室麻醉后进行。
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2 结 果
用胃镜和(或)X线检查共发现异物160件，其中有1元硬币、各种动物骨头、义齿、果核、食物残渣、柿石、豆类、药片塑壳包装、塑料瓶盖碎片、剃须刀片、水泥钢钉、钢针、缝针、铁片、铁插销、成团或绞股的铁丝、铁钩、自行车踏脚长螺钉、指甲钳、旅行剪刀、成团的铝皮、表带节段、钥匙、钥匙圈、塑料打火机、塑料牙刷柄残段、裤子铁搭扣、木筷、木块、金戒指、金项链、金手链等。异物滞留的部位：102件在食管，56件在胃腔，1件在幽门，1件在十二指肠。经胃镜成功地处理了其中127例、151件异物(94.4%)。3例食管异物，1例胃内异物和1例幽门异物，胃镜处理失败。1例为鱼头骨嵌顿于环咽肌下，异物钳钳住后，无法将其拉出，另2例分别为缝针与双面剃须刀片，位于食管第二生理性狭窄，即中上段主动脉弓压迫形成的生理性狭窄，缝针的头尾均已刺入食管壁，剃须刀片嵌顿于食管中段，改用硬质食管镜取出。1例胃异物为1.5 cm×1.5 cm×20 cm的木棍，嵌顿于幽门的义齿两侧的固定钢钩正好叉卡于幽门两侧，经剖腹手术取出。另4例X线确定的上消化道异物在胃镜处理时进入肠道自动排出。对于异物引起上消化道损伤的病例按损伤程度留观、给予黏膜保护剂、止酸剂、抗生素及止血剂。136例无1例造成医源性严重伤害，无1例产生异物的并发症或死亡。
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3 讨 论
3.1 本组中上消化道异物病例的特点：①儿童摄入的多为硬币(90%)，中老年大多为动物骨头、少数为义齿、药片塑壳包装、塑料瓶盖碎片等，青中年多为故意摄入异物者。尖锐或带尖头的金属物品和动物骨片是本组中主要的危险或具有潜在危险性的异物，嵌顿于食管第二生理性狭窄处时最危险。②食管异物最多(63.8%)，胃腔异物其次(30.6%)。③故意摄入上消化道异物者较多(30.9%)，吞入的危险性异物和难以自动排出的物品多，容易造成严重并发症，外科手术率高，摄入者的年龄以青壮年为主，男性远多于女性，多为犯罪嫌疑人和在押囚犯。④误吞异物者均为摄入1件异物(100%)，故意摄入者同次摄入多件异物或多次反复摄入异物较多(29%)。⑤本组中胃镜成功率高(93.4%)，外科手术率低(1.5%)。
3.2 处理消化道异物的原则：①观察、等待其自然排出；②内窥镜处理；③外科手术处理是处理消化道异物的方法。我们认为，及时明确上消化道异物的属性和部位最为重要、以便充分个体化处理患者。内镜处理成功的概念应该是在无严重医源性损伤前提下取出异物或确认为非尖锐或不会造成严重并发症、能自动排出体外的异物而结束处理。嵌顿或入食管的异物必须急诊处理。胃内长度大于5 cm、宽度大于2 cm，或长度大于15 cm的细长物品难以自动排出，应予取出。尖锐异物嵌顿于食管尤其是第二生理性狭窄的钳取应十分小心，充分做好术前准备[2]，钳取时根据异物的方位，尖锐部位所在，确定钳夹点，力求最小损伤。如难以用胃镜取出或有取出时有可能造成严重医源性损伤，改用硬质食管镜处理，本组3例改用硬质食管镜后均获成功。直接嵌顿于咽部或环咽肌水平的异物及刺入食管壁的危险异物用硬质食管镜。解除食管病理性狭窄的食物梗阻后[3]，应对原发病作进一步的治疗，否则食物嵌顿又会发生。进入胃腔的异物大部分可自动排出体外。Velitchkov等[4]统计了文献的542例上消化道异物中75.6%自动排出体外。Blaho等[5]报告了14例吞服剃须刀片或其他金属物品的病例，部分未经治疗，并未发生严重后果，甚至提出X线和入侵性手段并非绝对必要。O′Sullivan等[6]根据36例吞服异物的囚犯中24例未经特殊处理，异物自动排出或留在原位没有发生并发症，而提出在可能情况下可保守治疗。我们在工作中也发现在胃停留时间较长的尖锐金属异物，其尖锐处出现不同程度的锈蚀与钝化，确实也有排出的机会。但文献[1]报道尖锐异物引发的肠穿孔率可高达15%～35%。因此，我们认为，保守疗法仅用于可能自动排出而强行取出可能造成严重医源性损伤、无并发症的胃内尖锐异物，且须密切随访。如此而为，减少严重并发症发生率、外科手术率，缩短患者的住院时间，减少治疗费用。
, 百拇医药
作者简介：毛果伟，男，1950年9月生，主治医师，江苏省苏州市第四人民医院，215001
参考文献
1，Webb WA.Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract.Gastroenterology,1988,94(1):204-207
2，张燕，刘羡仪，李立平.经内镜钳取食管内异物的术前准备和术后护理.中华消化内镜杂志，1999，16(6)：336
3，Weinstock LB,Shatz BA,Thyssen SE.Esophageal food bolus obstruction:evaluation of extraction and modified push techniques in 75 cases.Endoscopy,1999,31(6):421-422
, http://www.100md.com
4，Velitchkov NG,Grigorov GI,Losanoff JE,et al.Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract:retrospective analysis of 542 cases.World J Surg,1996,20(8):1001-1004
5，Blaho KE,Merigian KS,Winbery SL,et al.Foreign body ingestions in the emergency department:case reports and review of treatment.J Emerg Med,1998,16(1):21-23
6，O′Sullivan ST,Reardon CM,McGreal GT,et al.Deliberate ingestion of foreign bodies by institutionalized psychiatric hospital patients and prison inmates.Ir J Med Sci,1996,165(4):294-296
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药
单位：毛果伟(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；陆芹(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；朱俊义(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；陈志荣(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；郑丽华(江苏省苏州市第四人民医院 215001)；任伯良(江苏省苏州市第四人民医院 215001)
关键词：
山西医药杂志000431 上消化道异物并不少见，我院消化内镜室自1987-2000年共处理了136例故意摄入异物的患者，结合文献，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：136例上消化道异物，其中男性115例，女性21例，年龄5～85岁，平均年龄41.7岁。儿童13例(9.6%)，食管狭窄者4例，基础疾病为食管癌及贲门失弛缓症，故意摄入者42例。
, http://www.100md.com
1.2 症状：轻者咽部疼痛或异物感，重者胸骨后闷痛及吞咽困难，胃腔异物可有上腹部不适或疼痛。异物并发症出现相应症状。幼儿不能正确叙述病史。不少故意摄入异物者拒绝合作，常缄默不语或信口胡说，难以采集到确切的病史和症状、体征，除非发生严重的并发症。
1.3 器械：Olympus XQ-20纤维胃镜、Olympus XQ-240电子胃镜，以及篮形异物钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、橡皮头钳、三爪钳、六角圈套器等。
1.4 治疗：以X线结合胃镜寻找与明确异物，胃镜操作前X线胸腹联透检查可发现食管、胃肠的绝大多数金属异物，以决定异物的处理方案；术后胸腹联透，判断同时故意摄入多个在上消化道复杂性异物是否取尽。无论何种异物均不使用吞钡造影。吞服浸钡后挤干的棉球利于可透X线异物的诊断、棉纤维与鱼骨缠绕便于钳取。但如棉球太湿且又松散，遮挡内镜视野，反而增加操作难度、增加内镜进出次数、贸然推镜或许会造成医源性损伤。在X线透视阴性高度怀疑胃内存在异物或腹部发现异物但不能确定部位时，可用60%的泛影葡胺造影。胃镜寻找胃内小金属异物如针、钉等。适当注气，展开黏膜皱襞，可使异物暴露。胃大弯的黏膜皱襞粗大时，充分注气仍难以展开，有必要将内镜头端贴近黏膜皱襞，逐个拨开寻找，考虑到金属的重力因素，应首先从胃最低的部位开始寻找。胃内有食糜时，金属异物多沉于食糜之下，视食糜的多寡、异物的性质决定是否继续寻找，如有病史或X线提示为无害性异物的异物且无严重并发症迹象，随访观察。用胃镜找到异物后，根据异物的性状与腔壁的关系，选择合适的异物钳，充分利用力学原理和解剖学知识，夹持和拖拉通过贲门、食管及环咽肌直至体外，这与Webb[1]的经验相似。或将嵌顿在食管的不尖锐、体积小、重量轻、可自动排出的异物用胃镜头端推入胃内。食管存在病理性狭窄时，嵌顿于食管的食物团块，如异物钳无法钳除而胃镜头端不能推下，则用细号硅胶扩张管推动食物残渣入胃，同时行食管扩张术。故意摄入上消化道异物的大部分患者拒绝合作，在手术室麻醉后进行。
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2 结 果
用胃镜和(或)X线检查共发现异物160件，其中有1元硬币、各种动物骨头、义齿、果核、食物残渣、柿石、豆类、药片塑壳包装、塑料瓶盖碎片、剃须刀片、水泥钢钉、钢针、缝针、铁片、铁插销、成团或绞股的铁丝、铁钩、自行车踏脚长螺钉、指甲钳、旅行剪刀、成团的铝皮、表带节段、钥匙、钥匙圈、塑料打火机、塑料牙刷柄残段、裤子铁搭扣、木筷、木块、金戒指、金项链、金手链等。异物滞留的部位：102件在食管，56件在胃腔，1件在幽门，1件在十二指肠。经胃镜成功地处理了其中127例、151件异物(94.4%)。3例食管异物，1例胃内异物和1例幽门异物，胃镜处理失败。1例为鱼头骨嵌顿于环咽肌下，异物钳钳住后，无法将其拉出，另2例分别为缝针与双面剃须刀片，位于食管第二生理性狭窄，即中上段主动脉弓压迫形成的生理性狭窄，缝针的头尾均已刺入食管壁，剃须刀片嵌顿于食管中段，改用硬质食管镜取出。1例胃异物为1.5 cm×1.5 cm×20 cm的木棍，嵌顿于幽门的义齿两侧的固定钢钩正好叉卡于幽门两侧，经剖腹手术取出。另4例X线确定的上消化道异物在胃镜处理时进入肠道自动排出。对于异物引起上消化道损伤的病例按损伤程度留观、给予黏膜保护剂、止酸剂、抗生素及止血剂。136例无1例造成医源性严重伤害，无1例产生异物的并发症或死亡。
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3 讨 论
3.1 本组中上消化道异物病例的特点：①儿童摄入的多为硬币(90%)，中老年大多为动物骨头、少数为义齿、药片塑壳包装、塑料瓶盖碎片等，青中年多为故意摄入异物者。尖锐或带尖头的金属物品和动物骨片是本组中主要的危险或具有潜在危险性的异物，嵌顿于食管第二生理性狭窄处时最危险。②食管异物最多(63.8%)，胃腔异物其次(30.6%)。③故意摄入上消化道异物者较多(30.9%)，吞入的危险性异物和难以自动排出的物品多，容易造成严重并发症，外科手术率高，摄入者的年龄以青壮年为主，男性远多于女性，多为犯罪嫌疑人和在押囚犯。④误吞异物者均为摄入1件异物(100%)，故意摄入者同次摄入多件异物或多次反复摄入异物较多(29%)。⑤本组中胃镜成功率高(93.4%)，外科手术率低(1.5%)。
3.2 处理消化道异物的原则：①观察、等待其自然排出；②内窥镜处理；③外科手术处理是处理消化道异物的方法。我们认为，及时明确上消化道异物的属性和部位最为重要、以便充分个体化处理患者。内镜处理成功的概念应该是在无严重医源性损伤前提下取出异物或确认为非尖锐或不会造成严重并发症、能自动排出体外的异物而结束处理。嵌顿或入食管的异物必须急诊处理。胃内长度大于5 cm、宽度大于2 cm，或长度大于15 cm的细长物品难以自动排出，应予取出。尖锐异物嵌顿于食管尤其是第二生理性狭窄的钳取应十分小心，充分做好术前准备[2]，钳取时根据异物的方位，尖锐部位所在，确定钳夹点，力求最小损伤。如难以用胃镜取出或有取出时有可能造成严重医源性损伤，改用硬质食管镜处理，本组3例改用硬质食管镜后均获成功。直接嵌顿于咽部或环咽肌水平的异物及刺入食管壁的危险异物用硬质食管镜。解除食管病理性狭窄的食物梗阻后[3]，应对原发病作进一步的治疗，否则食物嵌顿又会发生。进入胃腔的异物大部分可自动排出体外。Velitchkov等[4]统计了文献的542例上消化道异物中75.6%自动排出体外。Blaho等[5]报告了14例吞服剃须刀片或其他金属物品的病例，部分未经治疗，并未发生严重后果，甚至提出X线和入侵性手段并非绝对必要。O′Sullivan等[6]根据36例吞服异物的囚犯中24例未经特殊处理，异物自动排出或留在原位没有发生并发症，而提出在可能情况下可保守治疗。我们在工作中也发现在胃停留时间较长的尖锐金属异物，其尖锐处出现不同程度的锈蚀与钝化，确实也有排出的机会。但文献[1]报道尖锐异物引发的肠穿孔率可高达15%～35%。因此，我们认为，保守疗法仅用于可能自动排出而强行取出可能造成严重医源性损伤、无并发症的胃内尖锐异物，且须密切随访。如此而为，减少严重并发症发生率、外科手术率，缩短患者的住院时间，减少治疗费用。
, 百拇医药
作者简介：毛果伟，男，1950年9月生，主治医师，江苏省苏州市第四人民医院，215001
参考文献
1，Webb WA.Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract.Gastroenterology,1988,94(1):204-207
2，张燕，刘羡仪，李立平.经内镜钳取食管内异物的术前准备和术后护理.中华消化内镜杂志，1999，16(6)：336
3，Weinstock LB,Shatz BA,Thyssen SE.Esophageal food bolus obstruction:evaluation of extraction and modified push techniques in 75 cases.Endoscopy,1999,31(6):421-422
, http://www.100md.com
4，Velitchkov NG,Grigorov GI,Losanoff JE,et al.Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract:retrospective analysis of 542 cases.World J Surg,1996,20(8):1001-1004
5，Blaho KE,Merigian KS,Winbery SL,et al.Foreign body ingestions in the emergency department:case reports and review of treatment.J Emerg Med,1998,16(1):21-23
6，O′Sullivan ST,Reardon CM,McGreal GT,et al.Deliberate ingestion of foreign bodies by institutionalized psychiatric hospital patients and prison inmates.Ir J Med Sci,1996,165(4):294-296
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药