冠状动脉内支架植入的应用体会
作者：梁峰 高明兰 李运乾 刘卓敏 李保 刘卓敏
单位：梁峰(山西省心血管疾病研究所 030001)；高明兰(山西省心血管疾病研究所 030001)；李运乾(山西省心血管疾病研究所 030001)；刘卓敏(山西省心血管疾病研究所 030001)；李保(山西省心血管疾病研究所 030001)；刘卓敏(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000426 经皮腔冠状动脉成形术(PTCA)对复杂病变的成功率不高，又易发生冠状动脉急性并发症(如撕裂、夹层、急性闭塞)引起急性心肌梗死或猝死，且术后再狭窄率高。近来临床研究表明，冠状动脉内支架具有减少急性冠状动脉事件或降低远期再狭窄的双重作用。本文讨论36例冠心病患者43个冠状动脉内支架临床应用的初步结果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1995年6月至1998年4月于本院行冠状动脉支架植入的36例患者，其中男性32例，女性4例，所有患者均有心肌缺血的主观或客观表现。PTCA按Gruentzig等[1]方案进行，先用球囊对病变部位进行预扩张，然后送入支架，根据冠状动脉造影结果，判定支架到位后，用4～8个大气压扩张，部分患者用高压球囊扩到12～14个大气压，术后支架部血管管径较邻近血管稍粗。手术前后抗凝：术前1～3 d口服抵克力得500 mg/d，分2次，2周后改为250 mg/d，直至术后1～3个月。术前1 d阿司匹林300 mg/d，至术后6个月。术前1 d硫氮
酮90 mg/d，分3次，至术后1～3个月，有窦性心动过缓或房室传导阻滞者用心痛定30 mg/d，分3次。术中动脉鞘管放置好后先给予肝素1万U，之后每小时追加2 500 U。术后静滴低分子右旋糖酐1 mL/min，直到术后ACT<150 s，拔除动脉鞘管加压包扎后，开始静滴或皮下注射肝素，肝素用3～5 d后停止，14例患者术后3 d内皮下注射小分子肝素0.4 mL，2次/d。4例患者未用抵克力得而用华法令3～4.5 mg/d，使凝血酶原时间(PT)至正常的2倍时停肝素，维持1～3个月。
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2 结 果
36例患者，男32例，女4例，34～71岁，平均年龄(55±10)岁。其中稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛14例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死大于3周8例。合并高血压病10例，糖尿病2例。按加拿大心血管学会心绞痛分级[2]：1级9例，2级16例，3级7例，4级4例。36例患者其中单支17例，双支12例，3支7例。43处血管病变，前降支26处，右冠状动脉12处，回旋支4处，对角支1处。A型病变6处，B型病变22处，C型病变15处。
植入病变血管的43个支架，Multilink 25枚，Palmaz-Schatz 5枚，Nir 1个，Gianturco-Roubin 9枚，XT 1枚，Rocket 2枚。其中未经介入治疗的冠状动脉病变植入支架21处，PTCA后血管回缩的14处，急性闭塞4处，用于完全闭塞血管4处。1例患者于右冠状动脉植入支架后，抗凝不充分出现支架部血栓，急性下壁心肌梗死死亡。1例由于静点肝素而致穿刺部位出血，导致休克后停抗凝、抗血小板药物，致急性心肌梗死，后好转出院。1例前降支植入支架后，行回旋支PTCA时，导致斑块破裂而急性心肌梗死。在静点肝素过程中，1例出现股动脉出血，再次压迫后出血停止，2例腹股沟区血肿。1例在口服华法令过程中尿血。用巴米尔+抵克力得+小分子肝素抗凝的14例患者中，无1例出现任何并发症。在随访过程中其中5例出现胸痛。
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3 讨 论
PTCA的临床实践证实其是冠心病介入治疗史上的一个重要进展。最近的实验证明，在选择性进展的多支病变患者具有与冠状动脉搭桥术可比性的疗效。虽然设备和技术有了重大改进，但PTCA仍由于冠状动脉撕裂、痉挛或血栓等而产生急性进行性闭塞以及术后再狭窄所困扰，而且PTCA对一定类型病不能治疗，为了解决此类问题，人们进行了各种试验，如粥样斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术等，均显示无效或疗效极小。而冠状动脉内支架为血管内皮的金属修补术，恢复血管内膜的完整性，保持血流通畅，对PTCA的近远期效果均有显著改善，特别是对PTCA术中合并急性闭塞病人，可减少死亡，急性心肌梗死及冠状动脉搭桥手术的发生。Feyter等[4]报道急性闭塞的105例病人中95例用原球囊扩张，造影成功只有33例，死亡6%，心肌梗死36%。在一组使用GR支架处理急性闭塞和濒临急性闭塞的115例病人中，成功率93%，死亡1.7%，搭桥4.2%，心肌梗死9%，支架血栓7.6%[5]。本组4例急性闭塞患者植入支架后均获成功。支架植入病变大部分为B、C型病变，A型病变均系多支病变患者的前降支近端。4个支架用于完全闭塞性病变。14个用于PTCA后有弹性回缩。其中GR支架适用于血管转折处，PS用于血管开口病变，Multilinls用于有弯曲又有分叉处病变。
, 百拇医药
支架植入后，可出现急性或亚急性血栓形成，而致支架部位血栓闭塞，一般发生于术后2周内，为支架术后的急诊CABG和心肌梗死或死亡的直接原因；而强化抗凝可致出血及周围血管并发症。本文1例患者由于抗凝不充分而致支架血栓，急性心肌梗死，死亡。1例抗凝过度出血、休克，后被迫停抗凝药物，致急性心肌梗死。4例出血及局部血管并发症，均发生于用肝素或华法令期间。而14例患者术后抗凝为巴米尔+抵克力得+小分子肝素，无1例并发症。Schomig等[6]在对比传统的抗凝治疗和抗血小板治疗研究中结果显示：抗血小板治疗可减少术后心源性猝死、心肌梗死、搭桥术及再次血管成形术的发生率；同样也减少出血及血管并发症的发生率。近年研究提示：预防支架血栓的形成更有赖于理想的支架植入，即植入的支架被充分扩展，使管腔形态更接近血管腔的解剖形态。植入支架后用高压球囊再扩张，使支架与血管壁贴紧，这样可大大减少支架血栓及抗凝的并发症。但本文未进行此方面的观察，有待于进一步研究。
PTCA术后另一关注的问题，即是术后远期血管再狭窄，发生率达30%～40%。而植入支架较单纯PTCA可形成更大的管腔，从而代偿日后管腔直径减少；另外支架可减少术后管壁弹性回缩，并最终有效消除动脉重塑，使再狭窄降至20%。本文有5例出现胸痛，但未经冠状动脉造影证实，希以后随着支架植入的广泛应用，而进一步总结。
, 百拇医药
作者简介：梁峰，男，1964年5月生，主治医师，山西省心血管疾病研究所，030001
参考文献
1，Gruentzig AR,Senning A,Siegenthaler WE.Nonoperative dilation of coronary artery stenosis percutaneous transluminal angioplasty.N Engl J Med,1979,301:61
2，Campeau L.Letter to the editor.Circulation,1976,54:522
3，Williams DO.Dressing up the Palmaz-schatz stent.Circulation,1996,93:400
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4，eFeyter P,van den Brand M,Jearman G,et al.Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty.Circulation,1991,83:927
5，吕树铮,张维东,朱小玲,等.冠状动脉内支架应用的初步体会.中华心血管病杂志,1996,24:340
6，Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents.N Engl J Med,1996,334:1084
收稿日期：1999-06-22, 百拇医药
单位：梁峰(山西省心血管疾病研究所 030001)；高明兰(山西省心血管疾病研究所 030001)；李运乾(山西省心血管疾病研究所 030001)；刘卓敏(山西省心血管疾病研究所 030001)；李保(山西省心血管疾病研究所 030001)；刘卓敏(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000426 经皮腔冠状动脉成形术(PTCA)对复杂病变的成功率不高，又易发生冠状动脉急性并发症(如撕裂、夹层、急性闭塞)引起急性心肌梗死或猝死，且术后再狭窄率高。近来临床研究表明，冠状动脉内支架具有减少急性冠状动脉事件或降低远期再狭窄的双重作用。本文讨论36例冠心病患者43个冠状动脉内支架临床应用的初步结果。
1 资料与方法
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1995年6月至1998年4月于本院行冠状动脉支架植入的36例患者，其中男性32例，女性4例，所有患者均有心肌缺血的主观或客观表现。PTCA按Gruentzig等[1]方案进行，先用球囊对病变部位进行预扩张，然后送入支架，根据冠状动脉造影结果，判定支架到位后，用4～8个大气压扩张，部分患者用高压球囊扩到12～14个大气压，术后支架部血管管径较邻近血管稍粗。手术前后抗凝：术前1～3 d口服抵克力得500 mg/d，分2次，2周后改为250 mg/d，直至术后1～3个月。术前1 d阿司匹林300 mg/d，至术后6个月。术前1 d硫氮
酮90 mg/d，分3次，至术后1～3个月，有窦性心动过缓或房室传导阻滞者用心痛定30 mg/d，分3次。术中动脉鞘管放置好后先给予肝素1万U，之后每小时追加2 500 U。术后静滴低分子右旋糖酐1 mL/min，直到术后ACT<150 s，拔除动脉鞘管加压包扎后，开始静滴或皮下注射肝素，肝素用3～5 d后停止，14例患者术后3 d内皮下注射小分子肝素0.4 mL，2次/d。4例患者未用抵克力得而用华法令3～4.5 mg/d，使凝血酶原时间(PT)至正常的2倍时停肝素，维持1～3个月。, http://www.100md.com
2 结 果
36例患者，男32例，女4例，34～71岁，平均年龄(55±10)岁。其中稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛14例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死大于3周8例。合并高血压病10例，糖尿病2例。按加拿大心血管学会心绞痛分级[2]：1级9例，2级16例，3级7例，4级4例。36例患者其中单支17例，双支12例，3支7例。43处血管病变，前降支26处，右冠状动脉12处，回旋支4处，对角支1处。A型病变6处，B型病变22处，C型病变15处。
植入病变血管的43个支架，Multilink 25枚，Palmaz-Schatz 5枚，Nir 1个，Gianturco-Roubin 9枚，XT 1枚，Rocket 2枚。其中未经介入治疗的冠状动脉病变植入支架21处，PTCA后血管回缩的14处，急性闭塞4处，用于完全闭塞血管4处。1例患者于右冠状动脉植入支架后，抗凝不充分出现支架部血栓，急性下壁心肌梗死死亡。1例由于静点肝素而致穿刺部位出血，导致休克后停抗凝、抗血小板药物，致急性心肌梗死，后好转出院。1例前降支植入支架后，行回旋支PTCA时，导致斑块破裂而急性心肌梗死。在静点肝素过程中，1例出现股动脉出血，再次压迫后出血停止，2例腹股沟区血肿。1例在口服华法令过程中尿血。用巴米尔+抵克力得+小分子肝素抗凝的14例患者中，无1例出现任何并发症。在随访过程中其中5例出现胸痛。
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3 讨 论
PTCA的临床实践证实其是冠心病介入治疗史上的一个重要进展。最近的实验证明，在选择性进展的多支病变患者具有与冠状动脉搭桥术可比性的疗效。虽然设备和技术有了重大改进，但PTCA仍由于冠状动脉撕裂、痉挛或血栓等而产生急性进行性闭塞以及术后再狭窄所困扰，而且PTCA对一定类型病不能治疗，为了解决此类问题，人们进行了各种试验，如粥样斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术等，均显示无效或疗效极小。而冠状动脉内支架为血管内皮的金属修补术，恢复血管内膜的完整性，保持血流通畅，对PTCA的近远期效果均有显著改善，特别是对PTCA术中合并急性闭塞病人，可减少死亡，急性心肌梗死及冠状动脉搭桥手术的发生。Feyter等[4]报道急性闭塞的105例病人中95例用原球囊扩张，造影成功只有33例，死亡6%，心肌梗死36%。在一组使用GR支架处理急性闭塞和濒临急性闭塞的115例病人中，成功率93%，死亡1.7%，搭桥4.2%，心肌梗死9%，支架血栓7.6%[5]。本组4例急性闭塞患者植入支架后均获成功。支架植入病变大部分为B、C型病变，A型病变均系多支病变患者的前降支近端。4个支架用于完全闭塞性病变。14个用于PTCA后有弹性回缩。其中GR支架适用于血管转折处，PS用于血管开口病变，Multilinls用于有弯曲又有分叉处病变。
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支架植入后，可出现急性或亚急性血栓形成，而致支架部位血栓闭塞，一般发生于术后2周内，为支架术后的急诊CABG和心肌梗死或死亡的直接原因；而强化抗凝可致出血及周围血管并发症。本文1例患者由于抗凝不充分而致支架血栓，急性心肌梗死，死亡。1例抗凝过度出血、休克，后被迫停抗凝药物，致急性心肌梗死。4例出血及局部血管并发症，均发生于用肝素或华法令期间。而14例患者术后抗凝为巴米尔+抵克力得+小分子肝素，无1例并发症。Schomig等[6]在对比传统的抗凝治疗和抗血小板治疗研究中结果显示：抗血小板治疗可减少术后心源性猝死、心肌梗死、搭桥术及再次血管成形术的发生率；同样也减少出血及血管并发症的发生率。近年研究提示：预防支架血栓的形成更有赖于理想的支架植入，即植入的支架被充分扩展，使管腔形态更接近血管腔的解剖形态。植入支架后用高压球囊再扩张，使支架与血管壁贴紧，这样可大大减少支架血栓及抗凝的并发症。但本文未进行此方面的观察，有待于进一步研究。
PTCA术后另一关注的问题，即是术后远期血管再狭窄，发生率达30%～40%。而植入支架较单纯PTCA可形成更大的管腔，从而代偿日后管腔直径减少；另外支架可减少术后管壁弹性回缩，并最终有效消除动脉重塑，使再狭窄降至20%。本文有5例出现胸痛，但未经冠状动脉造影证实，希以后随着支架植入的广泛应用，而进一步总结。
, 百拇医药
作者简介：梁峰，男，1964年5月生，主治医师，山西省心血管疾病研究所，030001
参考文献
1，Gruentzig AR,Senning A,Siegenthaler WE.Nonoperative dilation of coronary artery stenosis percutaneous transluminal angioplasty.N Engl J Med,1979,301:61
2，Campeau L.Letter to the editor.Circulation,1976,54:522
3，Williams DO.Dressing up the Palmaz-schatz stent.Circulation,1996,93:400
, http://www.100md.com
4，eFeyter P,van den Brand M,Jearman G,et al.Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty.Circulation,1991,83:927
5，吕树铮,张维东,朱小玲,等.冠状动脉内支架应用的初步体会.中华心血管病杂志,1996,24:340
6，Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents.N Engl J Med,1996,334:1084
收稿日期：1999-06-22, 百拇医药