下肢静脉疾病诊治新概念
作者：刘增庆
单位：刘增庆(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000502 据华东四省一市调查，我国正常人群周围血管疾病发病率达8%，全国约有1亿人患周围血管 病。而静脉性疾病与动脉性疾病发病率约为9∶1。调查资料显示，全组患周围血管疾病5 40 2人中，下肢静脉曲张者5 200人，占96.3%。
下肢浅静脉曲张主要是大隐静脉曲张，一直与阑尾炎、腹股沟疝、肛痔被称为外科四大常见 病。早在1916年Homans提出下肢浅静脉曲张可分为两种类型：一种为单纯性大隐或小隐静脉 曲张；另一种为下肢深静脉血栓形成的后遗症，即血栓可同时破坏深静脉和交通静脉的瓣膜 ，使深静脉主干的血液向远侧倒流，并经功能不全的交通静脉倒流入浅静脉造成浅静脉曲张 。这个看法，长期以来已形成人们对于下肢浅静脉曲张的传统概念。在基层医疗单位的外科 常规中，凡是大隐静脉曲张的病人应作潘氏试验(Perthes test)检查，试验结果为阴性，在 排除了深静脉阻塞所致的继发性类型之后，即可施行大隐静脉高位结扎和剥脱术，对于在小 腿下有色素沉着和溃疡形成者，可同时施行交通静脉筋膜下结扎术，长期以来在教科书和参 考书的叙述以及在临床实践中，一直被根深蒂固地列为经典的治疗方法。
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近20 a来，由于血管外科在静脉方面的进展以及影像技术的不断提高，血管造影对下肢深静 脉顺行和逆行造影后对下肢静脉病变进行多年观察和研究的结果，发现下肢浅静脉曲张在很 大程度上，只是一种临床表现，是由许多不同的疾病所引起，并非是一个单独的疾病。
1 解剖学和血流动力学
下肢静脉分为三个系统：①浅静脉系统：包括大隐和小隐静脉以及它们所属的皮下分支。② 深静脉系统：在小腿的主干静脉为胫前、胫后和腓静脉，各有2支，与同名的动脉伴行，这6 支静脉汇合成静脉，然后沿大腿内侧上行，称为股浅静脉。另外从大腿外侧肌肉中的许多 小静脉，汇合股深静脉，并向上行在近大腿根部处，与股浅静脉汇合成股总静脉，越过腹股 沟韧带成为髂外静脉，再与髂内静脉汇合成髂总静脉，最后汇入下腔静脉。③在小腿部，尤 其在内踝上方，有一些交通静脉沟通深浅静脉系统，又称为交通系统。
在下肢系统的静脉中有为数众多的瓣膜。静脉主干中的瓣膜一般均呈双叶型瓣，每个瓣叶各 占据管腔周长的1/2，为袋形，袋口朝向近侧，即静脉血液的回流方向，所以具有单向开放 的生理功能，能对抗近侧血栓的重力作用，制止血液向远侧倒流。交通静脉中的瓣膜向深静 脉开放，使血液只能由浅静脉汇入深静脉中。
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促使下肢深静脉血液向心回流，除了呼气期和舒张期心脏产生的负压作用外，主要依靠小腿 腓肠肌和比目鱼肌收缩时所具有泵的效应，因此各家称两组肌肉为“第二心脏”。
下肢静脉系统的病变，根据血流动力学的不同分为：①回流障碍性病变：如静脉血栓形成肿 瘤压迫等，阻碍或中断了正常血液回流途径。②血液倒流性病变：当静脉瓣膜由于某些因素 而导致功能不全时，静脉血即可越过瓣膜的屏障向其远侧倒流，特别是当腓肠肌和比目鱼肌 松驰时，血液倒流所导致的症状尤为明显。上述两种血流动力学的改变虽然截然不同，但是 它们在临床上所造成的后果则基本相同，均表现为下肢静脉系统淤血和高压状态，出现胀痛 、浅静脉曲张、肿胀以及小腿下方营养障碍性变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成症状。
不论由于静脉被堵塞或受压而引起的回流障碍性病变，还是因为静脉瓣膜功能不全所造成的 血液倒流，也不论这些病变是发生在浅静脉，还是发生在深静脉，都同样能酿成下肢浅静脉 曲张。因此下肢浅静脉曲张已不能认为单纯是一种病症，而在很大程度上是可由许多不同疾 病所引起的一个临床症状。
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2 病因学
目前已发现下肢浅静脉曲张只是一种临床表现，而在很大程度上可由许多不同疾病所引起， 大致可分为以下四类。
2.1 单纯性大隐静脉曲张：是指隐股静脉瓣膜功能不全，静脉血由股静脉倒流入大隐静脉 ，引起下肢浅静脉曲张。这类病人的临床表现除浅静脉曲张外，一般没有或仅有轻度下肢肿 胀和胀痛，在足靴区交通静脉瓣膜未遭破坏时，不会出现小腿下色素沉着和溃疡。
2.2 下肢深静脉血栓后遗症：下肢深静脉血栓形成后，除少数局限于一段深静脉或自行吸 收外后，若不经过适当的治疗，终将扩展到整个深静脉主干。在血栓形成的初期，深静脉主 干完全闭塞，下肢的静脉血仅能通过深筋膜下和肌肉的侧支回流。临床表现为患肢极度肿胀 和胀痛，但因交通静脉也被血栓所堵塞，所以并无浅静脉曲张，血流动力学的改变为血液回 流障碍。经过较长时间的演变，血栓开始逐步吸收使深静脉主干部分再通，患肢的肿胀和胀 痛有所减轻，但因瓣膜全遭破坏，交通静脉逐渐开放，从而出现下肢浅静脉曲张和一系列营 养障碍性病变，血流动力学改变以血液回流障碍为主掺杂着不同程度的血液倒流。到血栓形 成后期，深静脉主干可能完全再通，但是再通的静脉也因管壁和瓣膜均遭到血栓破坏，而成 为僵直或曲张的直通管道，在临床上表现浅静脉曲张日益明显，范围广泛，色素沉着和溃疡 逐步加重，伴有肢体肿胀和胀痛情况，血流动力学的改变完全为血液倒流。
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2.3 原发性深静脉瓣膜功能不全：1980年Kisther等首先予以确认，其特点为深静脉瓣膜 不能耐受血栓重力作用，而失去单向开放的功能。股浅静脉瓣膜可遭受单独破坏，也可以和 隐-股静脉瓣膜和股深静脉瓣膜的破坏，以不同的组合而存在，而以和隐-股静脉瓣合并遭 到破坏者最为多见。当股浅静脉瓣遭受破坏后，血栓的重力作用可逐个破坏其远侧深静脉内 的瓣膜，由于深静脉处于高压状态，交通静脉瓣膜，由于深静脉处于高压状态，交通静脉瓣 膜也遭到破坏，在临床上出现患肢明显的肿胀有胀痛，引起下肢浅静脉曲张，色素沉着和溃 疡形成，血流动力学的改变为血液倒流。
2.4 其他原因：还有一些少见的病变也可以引起下肢的浅静脉曲张，如先天性或外伤动静 脉瘘，盆腔肿瘤，解剖上的髂动脉压迫左髂总静脉，下腔静脉阻塞，先天性深静脉瓣膜缺如 ，先天性静脉畸形骨肥大综合征等。
3 检查和诊断
要判明下肢浅静脉曲张的病因，首先要详细询问病史，并作周密细致的体格检查，其次要进 行必要的各种特殊检查，包括血管造影术等。
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通过病史和体检资料的分析，往往不能有助于作出初步的诊断。例如单纯浅静脉曲张者，大 多数没有其他的临床表现，病情比较简单，也较轻微；深静脉血栓形成者，一般均可询及血 栓形成的急性发作史。原发性深静脉瓣膜功能不全的临床表现比较严重，患肢有明显的肿胀 和胀痛，小腿下可常有大面积色素沉着和经久不愈的溃疡形成。下腔静脉阻塞者双下肢均明 显肿胀，在腹壁亦可见到曲张的浅静脉，有时还有门静脉高压病变。动静脉瘘者患肢增长、 增粗，皮肤温度升高，曲张的浅静脉可扪及动脉性搏动，并可在瘘口处闻及震颤音。先天性 静脉病变者多见于幼年或少年发病，有的还伴有畸形性病变。
长期以来屈氏试验和潘氏试验是下肢浅静脉曲张的传统临床检查方法。近年来，随着对下肢 浅静脉曲张认识的提高，相应地这些检查也应该重新给予评价。例如屈氏试验虽然能检测隐 -股静脉瓣和交通静脉系统有无病变；潘氏试验原来是检测深静脉是否有血栓形成的阻塞， 但现在认识到深静脉血栓形成有各种不同类型，即使是对混合型而言，也只是在深静脉主干 完全闭塞期方呈阳性结果，但对部分再通者根据再通的程度，可出现各种模棱两可的结果， 而完全再通者则可阴性。对原发性深静脉瓣膜功能不全者，潘氏试验也是阴性结果，在这种 情况下，若依照传统的惯例，凡潘氏试验为阴性者，便诊断大隐静脉曲张，而贸然作大隐静 脉高位结扎，加剥脱术，那么深静脉的病变并未得到解决，病情继续发展，手术结果必然失 败。近年来已发展一些新的检查方法，足以找出下肢浅静脉曲张的病因，鉴别单纯大隐静脉 曲张和深静脉系统的病变，主要有下列几种。
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3.1 静脉测压：于患肢穿刺浅静脉测量静脉压，正常人直立静息时的静脉压，相当于其心 脏到地面的距离，大致在125～135 cm H2O左右，直至活动下肢后静脉压下降50%以上，停 止活动后，压力回升到原来水平所需要的时间均大于20 s。若活动后压力下降不明显，停止 活动后压力回升的时间缩短，即提示深静脉功能不全，处于淤血的状态。静脉测压方法简便 ，不少学者将它列为筛选检查方法。
3.2 同位素静脉造影术：又称同位素静脉显象，所采用的检测材料为锝99m标记的 人体白蛋白微球，于是浅静脉注射后，分别在小腿、大腿甚至盆腔腹部和胸部均可作扫描， 能清晰地显示深静脉，可以判断是否有病变，从而找出浅静脉曲张原因。
3.3 超声检查：目前的超声多普勒检查，将探头放于深静脉的体表位置上，多普勒讯号随 呼吸而变化，正常下肢静脉血的回流发生在呼气时，当回流受阻时，这种周期性变化亦随之 消失，当下肢深静脉血栓形成时，多普勒讯号显示静脉内无血流信号。此外，方向性多普勒 超声检查还可检测深静脉瓣膜的功能。这是一种简便无创，且能反复检测，并能迅速作出结 论。
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3.4 静脉造影术：目前检查下肢深静脉的通畅情况和瓣膜功能最可靠和有效的方法，首推 下肢深静脉顺行和逆行造影术。同时还可以检测交通静脉，隐-股静脉和浅静脉的情况。单 纯大隐静脉曲张时，不论顺行和逆行造影均显示深静脉有无异常，只有隐-股静脉瓣膜功能 不全时，造影剂由深静脉倒流入曲张的大隐静脉内。深静脉血栓后遗症者，深静脉主干呈现 各种程度不同的破坏情况。原发性深静脉瓣膜功能不全者，深静脉呈直管扩张，瓣膜影多不 可见或模糊不清。作憋气腹压增高时，造影剂可逆流至膝关节，倒流严重者，造影剂可逆流 至小腿下段。下腔静脉阻塞者，可见造影中止于下腔静脉内，盆腔等处有侧支形成。小腿先 天性深静脉缺如者，可见深静脉残缺不全。
4 治疗方法
鉴于大多数的下肢浅静脉曲张，都是深静脉系统病变的一种临床表现，因此对这些病人必须 施行针对性的手术方法，才能取得治疗效果。归纳下肢静脉病的原因，大多数属于回流障碍 或血液倒流两大类。其手术方法亦分为两大类。
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4.1 增加静脉回流的手术：若下肢深静脉主干完全闭塞，只能作保守治疗，以等待侧支循 环的建立，或药物治疗促使再通。部分再通者，可根据具体情况选用下列各种搭桥转流手术 。①健侧大隐静脉交叉转流术：适用于髂-股静脉阻塞者，即在健侧切断大隐静脉，使其近 侧断段有适当的长度，将其穿过耻骨上皮下组织中构成的隧道，与患侧阻塞平面以下的股静 脉作端侧吻合，使患肢血液经健侧的大隐静脉回流。②原位大隐静脉转流术：适用于股- 静脉阻塞者，即在膝以下切断大隐静脉，将近侧切断端与阻塞平面以上的或胫前静脉作端 侧吻合，使小腿的血液经大隐静脉回流。③骼-股静脉桥术：适用于骼静脉阻塞者可取自体 大隐静脉于阻塞的远近端搭桥如大隐静脉过细，可用人造血管搭桥，但术后需长期服抗凝药 。④大网膜移植术：适用于下肢深静脉主干部分再通者，即将大网膜通过合理的剪裁，使之 极度伸长，然后引出腹腔，平铺于患肢的深筋膜上面，依靠迅速建立的侧支循环，使静脉血 液回流到腔静脉内。
4.2 制止血液倒流的手术：①肌代瓣膜术：利用股二头肌和半腱肌在窝内形成肌袢，置 于动静脉之间，在行走时可与小肌肉交替收缩，即当小腿肌肉放松时肌腱收缩，使静脉 不断受到间隙性压迫，起到促进血液回流和防止倒流的作用。②股浅静脉瓣膜修复术：股浅 静脉的最高一对瓣膜，对防止深静脉血液倒流起关键作用，若此瓣膜松驰而功能不全，可切 开静脉分别在二个瓣叶汇合处以无损伤针线缝合，使松驰的瓣叶游离缘缩短，恢复正常单向 开放的生理功能。③股浅静脉移位转流术：股浅静脉瓣膜破坏，而大隐静脉和股深静脉功能 完好时，则可在股浅静脉上段予以切断，近端结扎或缝合，远侧断端与大隐静脉或股深静脉 作端侧吻合，借以防止血液倒流。④自体带正常瓣膜静脉段移植术：即将自体功能正常臂静 脉，腋静脉取下2～3 cm长的一段，内中带有瓣膜，移植于股浅静脉的上段，以阻止血液倒 流。
下肢静脉病是常见病，发病率高，但要注意到浅静脉曲张可由许多不同的病变所引起，从而 以正确的方法来进行处理，才能提高治疗效果。其次必须重视静脉血管造影的诊断方法，来 明确造成浅静脉曲张，和下肢肿胀的原因，如贸然的施行手术，便使手术遭到失败。
作者简介：刘增庆，男，1949年8月生，副主任医师，山西省人民医院，030012
(收稿日期：2000-06-01), 百拇医药
单位：刘增庆(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000502 据华东四省一市调查，我国正常人群周围血管疾病发病率达8%，全国约有1亿人患周围血管 病。而静脉性疾病与动脉性疾病发病率约为9∶1。调查资料显示，全组患周围血管疾病5 40 2人中，下肢静脉曲张者5 200人，占96.3%。
下肢浅静脉曲张主要是大隐静脉曲张，一直与阑尾炎、腹股沟疝、肛痔被称为外科四大常见 病。早在1916年Homans提出下肢浅静脉曲张可分为两种类型：一种为单纯性大隐或小隐静脉 曲张；另一种为下肢深静脉血栓形成的后遗症，即血栓可同时破坏深静脉和交通静脉的瓣膜 ，使深静脉主干的血液向远侧倒流，并经功能不全的交通静脉倒流入浅静脉造成浅静脉曲张 。这个看法，长期以来已形成人们对于下肢浅静脉曲张的传统概念。在基层医疗单位的外科 常规中，凡是大隐静脉曲张的病人应作潘氏试验(Perthes test)检查，试验结果为阴性，在 排除了深静脉阻塞所致的继发性类型之后，即可施行大隐静脉高位结扎和剥脱术，对于在小 腿下有色素沉着和溃疡形成者，可同时施行交通静脉筋膜下结扎术，长期以来在教科书和参 考书的叙述以及在临床实践中，一直被根深蒂固地列为经典的治疗方法。
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近20 a来，由于血管外科在静脉方面的进展以及影像技术的不断提高，血管造影对下肢深静 脉顺行和逆行造影后对下肢静脉病变进行多年观察和研究的结果，发现下肢浅静脉曲张在很 大程度上，只是一种临床表现，是由许多不同的疾病所引起，并非是一个单独的疾病。
1 解剖学和血流动力学
下肢静脉分为三个系统：①浅静脉系统：包括大隐和小隐静脉以及它们所属的皮下分支。② 深静脉系统：在小腿的主干静脉为胫前、胫后和腓静脉，各有2支，与同名的动脉伴行，这6 支静脉汇合成静脉，然后沿大腿内侧上行，称为股浅静脉。另外从大腿外侧肌肉中的许多 小静脉，汇合股深静脉，并向上行在近大腿根部处，与股浅静脉汇合成股总静脉，越过腹股 沟韧带成为髂外静脉，再与髂内静脉汇合成髂总静脉，最后汇入下腔静脉。③在小腿部，尤 其在内踝上方，有一些交通静脉沟通深浅静脉系统，又称为交通系统。
在下肢系统的静脉中有为数众多的瓣膜。静脉主干中的瓣膜一般均呈双叶型瓣，每个瓣叶各 占据管腔周长的1/2，为袋形，袋口朝向近侧，即静脉血液的回流方向，所以具有单向开放 的生理功能，能对抗近侧血栓的重力作用，制止血液向远侧倒流。交通静脉中的瓣膜向深静 脉开放，使血液只能由浅静脉汇入深静脉中。
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促使下肢深静脉血液向心回流，除了呼气期和舒张期心脏产生的负压作用外，主要依靠小腿 腓肠肌和比目鱼肌收缩时所具有泵的效应，因此各家称两组肌肉为“第二心脏”。
下肢静脉系统的病变，根据血流动力学的不同分为：①回流障碍性病变：如静脉血栓形成肿 瘤压迫等，阻碍或中断了正常血液回流途径。②血液倒流性病变：当静脉瓣膜由于某些因素 而导致功能不全时，静脉血即可越过瓣膜的屏障向其远侧倒流，特别是当腓肠肌和比目鱼肌 松驰时，血液倒流所导致的症状尤为明显。上述两种血流动力学的改变虽然截然不同，但是 它们在临床上所造成的后果则基本相同，均表现为下肢静脉系统淤血和高压状态，出现胀痛 、浅静脉曲张、肿胀以及小腿下方营养障碍性变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成症状。
不论由于静脉被堵塞或受压而引起的回流障碍性病变，还是因为静脉瓣膜功能不全所造成的 血液倒流，也不论这些病变是发生在浅静脉，还是发生在深静脉，都同样能酿成下肢浅静脉 曲张。因此下肢浅静脉曲张已不能认为单纯是一种病症，而在很大程度上是可由许多不同疾 病所引起的一个临床症状。
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2 病因学
目前已发现下肢浅静脉曲张只是一种临床表现，而在很大程度上可由许多不同疾病所引起， 大致可分为以下四类。
2.1 单纯性大隐静脉曲张：是指隐股静脉瓣膜功能不全，静脉血由股静脉倒流入大隐静脉 ，引起下肢浅静脉曲张。这类病人的临床表现除浅静脉曲张外，一般没有或仅有轻度下肢肿 胀和胀痛，在足靴区交通静脉瓣膜未遭破坏时，不会出现小腿下色素沉着和溃疡。
2.2 下肢深静脉血栓后遗症：下肢深静脉血栓形成后，除少数局限于一段深静脉或自行吸 收外后，若不经过适当的治疗，终将扩展到整个深静脉主干。在血栓形成的初期，深静脉主 干完全闭塞，下肢的静脉血仅能通过深筋膜下和肌肉的侧支回流。临床表现为患肢极度肿胀 和胀痛，但因交通静脉也被血栓所堵塞，所以并无浅静脉曲张，血流动力学的改变为血液回 流障碍。经过较长时间的演变，血栓开始逐步吸收使深静脉主干部分再通，患肢的肿胀和胀 痛有所减轻，但因瓣膜全遭破坏，交通静脉逐渐开放，从而出现下肢浅静脉曲张和一系列营 养障碍性病变，血流动力学改变以血液回流障碍为主掺杂着不同程度的血液倒流。到血栓形 成后期，深静脉主干可能完全再通，但是再通的静脉也因管壁和瓣膜均遭到血栓破坏，而成 为僵直或曲张的直通管道，在临床上表现浅静脉曲张日益明显，范围广泛，色素沉着和溃疡 逐步加重，伴有肢体肿胀和胀痛情况，血流动力学的改变完全为血液倒流。
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2.3 原发性深静脉瓣膜功能不全：1980年Kisther等首先予以确认，其特点为深静脉瓣膜 不能耐受血栓重力作用，而失去单向开放的功能。股浅静脉瓣膜可遭受单独破坏，也可以和 隐-股静脉瓣膜和股深静脉瓣膜的破坏，以不同的组合而存在，而以和隐-股静脉瓣合并遭 到破坏者最为多见。当股浅静脉瓣遭受破坏后，血栓的重力作用可逐个破坏其远侧深静脉内 的瓣膜，由于深静脉处于高压状态，交通静脉瓣膜，由于深静脉处于高压状态，交通静脉瓣 膜也遭到破坏，在临床上出现患肢明显的肿胀有胀痛，引起下肢浅静脉曲张，色素沉着和溃 疡形成，血流动力学的改变为血液倒流。
2.4 其他原因：还有一些少见的病变也可以引起下肢的浅静脉曲张，如先天性或外伤动静 脉瘘，盆腔肿瘤，解剖上的髂动脉压迫左髂总静脉，下腔静脉阻塞，先天性深静脉瓣膜缺如 ，先天性静脉畸形骨肥大综合征等。
3 检查和诊断
要判明下肢浅静脉曲张的病因，首先要详细询问病史，并作周密细致的体格检查，其次要进 行必要的各种特殊检查，包括血管造影术等。
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通过病史和体检资料的分析，往往不能有助于作出初步的诊断。例如单纯浅静脉曲张者，大 多数没有其他的临床表现，病情比较简单，也较轻微；深静脉血栓形成者，一般均可询及血 栓形成的急性发作史。原发性深静脉瓣膜功能不全的临床表现比较严重，患肢有明显的肿胀 和胀痛，小腿下可常有大面积色素沉着和经久不愈的溃疡形成。下腔静脉阻塞者双下肢均明 显肿胀，在腹壁亦可见到曲张的浅静脉，有时还有门静脉高压病变。动静脉瘘者患肢增长、 增粗，皮肤温度升高，曲张的浅静脉可扪及动脉性搏动，并可在瘘口处闻及震颤音。先天性 静脉病变者多见于幼年或少年发病，有的还伴有畸形性病变。
长期以来屈氏试验和潘氏试验是下肢浅静脉曲张的传统临床检查方法。近年来，随着对下肢 浅静脉曲张认识的提高，相应地这些检查也应该重新给予评价。例如屈氏试验虽然能检测隐 -股静脉瓣和交通静脉系统有无病变；潘氏试验原来是检测深静脉是否有血栓形成的阻塞， 但现在认识到深静脉血栓形成有各种不同类型，即使是对混合型而言，也只是在深静脉主干 完全闭塞期方呈阳性结果，但对部分再通者根据再通的程度，可出现各种模棱两可的结果， 而完全再通者则可阴性。对原发性深静脉瓣膜功能不全者，潘氏试验也是阴性结果，在这种 情况下，若依照传统的惯例，凡潘氏试验为阴性者，便诊断大隐静脉曲张，而贸然作大隐静 脉高位结扎，加剥脱术，那么深静脉的病变并未得到解决，病情继续发展，手术结果必然失 败。近年来已发展一些新的检查方法，足以找出下肢浅静脉曲张的病因，鉴别单纯大隐静脉 曲张和深静脉系统的病变，主要有下列几种。
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3.1 静脉测压：于患肢穿刺浅静脉测量静脉压，正常人直立静息时的静脉压，相当于其心 脏到地面的距离，大致在125～135 cm H2O左右，直至活动下肢后静脉压下降50%以上，停 止活动后，压力回升到原来水平所需要的时间均大于20 s。若活动后压力下降不明显，停止 活动后压力回升的时间缩短，即提示深静脉功能不全，处于淤血的状态。静脉测压方法简便 ，不少学者将它列为筛选检查方法。
3.2 同位素静脉造影术：又称同位素静脉显象，所采用的检测材料为锝99m标记的 人体白蛋白微球，于是浅静脉注射后，分别在小腿、大腿甚至盆腔腹部和胸部均可作扫描， 能清晰地显示深静脉，可以判断是否有病变，从而找出浅静脉曲张原因。
3.3 超声检查：目前的超声多普勒检查，将探头放于深静脉的体表位置上，多普勒讯号随 呼吸而变化，正常下肢静脉血的回流发生在呼气时，当回流受阻时，这种周期性变化亦随之 消失，当下肢深静脉血栓形成时，多普勒讯号显示静脉内无血流信号。此外，方向性多普勒 超声检查还可检测深静脉瓣膜的功能。这是一种简便无创，且能反复检测，并能迅速作出结 论。
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3.4 静脉造影术：目前检查下肢深静脉的通畅情况和瓣膜功能最可靠和有效的方法，首推 下肢深静脉顺行和逆行造影术。同时还可以检测交通静脉，隐-股静脉和浅静脉的情况。单 纯大隐静脉曲张时，不论顺行和逆行造影均显示深静脉有无异常，只有隐-股静脉瓣膜功能 不全时，造影剂由深静脉倒流入曲张的大隐静脉内。深静脉血栓后遗症者，深静脉主干呈现 各种程度不同的破坏情况。原发性深静脉瓣膜功能不全者，深静脉呈直管扩张，瓣膜影多不 可见或模糊不清。作憋气腹压增高时，造影剂可逆流至膝关节，倒流严重者，造影剂可逆流 至小腿下段。下腔静脉阻塞者，可见造影中止于下腔静脉内，盆腔等处有侧支形成。小腿先 天性深静脉缺如者，可见深静脉残缺不全。
4 治疗方法
鉴于大多数的下肢浅静脉曲张，都是深静脉系统病变的一种临床表现，因此对这些病人必须 施行针对性的手术方法，才能取得治疗效果。归纳下肢静脉病的原因，大多数属于回流障碍 或血液倒流两大类。其手术方法亦分为两大类。
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4.1 增加静脉回流的手术：若下肢深静脉主干完全闭塞，只能作保守治疗，以等待侧支循 环的建立，或药物治疗促使再通。部分再通者，可根据具体情况选用下列各种搭桥转流手术 。①健侧大隐静脉交叉转流术：适用于髂-股静脉阻塞者，即在健侧切断大隐静脉，使其近 侧断段有适当的长度，将其穿过耻骨上皮下组织中构成的隧道，与患侧阻塞平面以下的股静 脉作端侧吻合，使患肢血液经健侧的大隐静脉回流。②原位大隐静脉转流术：适用于股- 静脉阻塞者，即在膝以下切断大隐静脉，将近侧切断端与阻塞平面以上的或胫前静脉作端 侧吻合，使小腿的血液经大隐静脉回流。③骼-股静脉桥术：适用于骼静脉阻塞者可取自体 大隐静脉于阻塞的远近端搭桥如大隐静脉过细，可用人造血管搭桥，但术后需长期服抗凝药 。④大网膜移植术：适用于下肢深静脉主干部分再通者，即将大网膜通过合理的剪裁，使之 极度伸长，然后引出腹腔，平铺于患肢的深筋膜上面，依靠迅速建立的侧支循环，使静脉血 液回流到腔静脉内。
4.2 制止血液倒流的手术：①肌代瓣膜术：利用股二头肌和半腱肌在窝内形成肌袢，置 于动静脉之间，在行走时可与小肌肉交替收缩，即当小腿肌肉放松时肌腱收缩，使静脉 不断受到间隙性压迫，起到促进血液回流和防止倒流的作用。②股浅静脉瓣膜修复术：股浅 静脉的最高一对瓣膜，对防止深静脉血液倒流起关键作用，若此瓣膜松驰而功能不全，可切 开静脉分别在二个瓣叶汇合处以无损伤针线缝合，使松驰的瓣叶游离缘缩短，恢复正常单向 开放的生理功能。③股浅静脉移位转流术：股浅静脉瓣膜破坏，而大隐静脉和股深静脉功能 完好时，则可在股浅静脉上段予以切断，近端结扎或缝合，远侧断端与大隐静脉或股深静脉 作端侧吻合，借以防止血液倒流。④自体带正常瓣膜静脉段移植术：即将自体功能正常臂静 脉，腋静脉取下2～3 cm长的一段，内中带有瓣膜，移植于股浅静脉的上段，以阻止血液倒 流。
下肢静脉病是常见病，发病率高，但要注意到浅静脉曲张可由许多不同的病变所引起，从而 以正确的方法来进行处理，才能提高治疗效果。其次必须重视静脉血管造影的诊断方法，来 明确造成浅静脉曲张，和下肢肿胀的原因，如贸然的施行手术，便使手术遭到失败。
作者简介：刘增庆，男，1949年8月生，副主任医师，山西省人民医院，030012
(收稿日期：2000-06-01), 百拇医药