原发性胆囊癌11例CT诊断
作者：俞泽阳 孙惠苗 陈巨坤
单位：俞泽阳(山西省儿童医院 030013)；孙惠苗(山西省儿童医院 030013)；陈巨坤(中国人民解放军总医院)
关键词：
山西医药杂志000514 原发性胆囊癌占消化系统恶性肿瘤第五位[1]。 临床上缺乏特异性的表现，易误诊为胆囊炎。当出现典型的CT表现时，多属晚期。本文报告 手术和活检病理证实11例，着重分析其CT表现。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组11例中，男6例，女5例，年龄41～65岁，平均53岁。临床表现：右上 腹胀痛、不适7例，全身皮肤、巩膜黄染3例，二者均有1例；经手术病理证实8例，穿刺活检 3例；腺癌9例，鳞癌1例，腺鳞癌1例。合并胆囊结石4例，胆管结石1例，化脓性胆囊炎1例 。B超诊断胆囊癌9例，化脓性胆囊炎1例，肝门区占位性病变1例。
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1.2 检查方法：CT扫描均采用PHILILS SR7000螺旋CT机。平扫层厚和层距10 mm，兴趣区采用5 mm减薄放大 扫描。9例增强扫描，欧乃派克100 mL、2～3 mL/s静脉高压注射，均采用5～10 mm扫描。
2 结 果
本组11例，CT正确诊断7例，误诊为化脓性胆囊炎1例，肝右叶及肝门区恶性肿瘤1例，胆管 梗阻性病变2例。
2.1 腔内型1例：CT平扫示肿瘤呈乳头状，自胆囊壁向腔内突出的软组织，边缘尚光滑， 基底部胆囊壁不同程度增厚；增强扫描示肿物明显均匀强化。胆囊形态正常，周围脂肪层完 好，肝胆界面清晰。
2.2 肿块型4例：CT平扫示胆囊窝内呈不规则软组织密度，胆囊不显示。增强扫描示胆囊 变形1例，胆囊腔闭塞3例，呈不均匀强化，均有不同程度肝浸润，周围脂肪层消失。沿胆管 扩展，使肝内胆管扩张1例，伴有胆囊结石3例，腹腔转移，出现腹水1例，腹膜后淋巴结转 移侵犯腰大肌1例。
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2.3 厚壁型6例：CT平扫示胆囊壁呈弥漫性或局限性不均匀增厚。胆囊可增大或缩小，胆 囊腔变小，周围脂肪层不同程度受累，伴肝内胆管扩张3例，腹水1例，合并化脓性胆囊炎伴 胆囊多发结石1例，胆管结石1例，肝脏受侵3例，肝门淋巴结转移2例和肺转移1例。
3 讨 论
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，86%发生在50～80岁，女性多于男性，约3∶1[ 2]。本组年龄为41～65岁，平均53岁，男6例，女5例，胆囊癌的病因尚不明确。一般认 为与胆囊结石并发慢性感染引起的长期刺激[2]和胰胆管汇合畸形，胆汁郁滞、肥 胖、感染以及妊娠[3]等因素有关。80%伴有胆囊结石[2]，本组合并胆囊 结石4例。
3.1 根据胆囊癌的形态和CT表现常分为三型[1]：腔内型平扫表现为乳头状的， 单发或多发的软组织肿物，自胆囊壁向腔内生长，基底部胆囊壁局限性增厚。增强扫描示肿 物明显强化。出现转移较晚[4]。本组腔内型1例，为单发的肿物，未见明确的转移 征象。肿块型CT平扫表现为胆囊窝内不规则的软组织肿块，多有邻近肝组织的浸润和胆道梗 阻。本组资料中，均有肝浸润。胆道梗阻、胆管扩张1例。肿块内见高密度结石3例。厚壁型 CT平扫表现为胆囊壁弥漫性或局限性的均匀或不均匀增厚。本组资料显示全部为不均匀性增 厚，并可见局限性增厚隆起，说明均匀性的厚壁型少见。多有肝内胆管的扩张。本组资料还 显示了肝内胆管扩张的原因，既可以是肿瘤直接在胆囊管或胆囊管和肝总管汇合处扩展使胆 管受压引起，也可以是转移的淋巴结在肝门区、胰头和肝十二指肠韧带等处融合成块，包绕 、压迫胆道而引起。
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3.2 超声检查具有简便、无创伤性、价廉的优点：其可直接显示胆囊的形态和胆囊的内容 物，并对胆管显示亦较佳，但对肿物形态显示欠佳。本组资料中，B超确诊9例，故其可作为 首选和初筛的检查方法。确定胆囊癌的分型和转移扩散范围，还有赖于CT的扫描技术，尤其 是增强扫描，更具有重要的意义。因为CT扫描可清晰地显示肿物形态，并可充分地观察病变 周围组织的改变。一般而言，CT对了解胆囊癌的扩散范围方面明显优于超声检查[2] 。
3.3 鉴别诊断：腔内型胆囊癌需与胆囊息肉、胆囊腺瘤等鉴别。一般认为，前者肿物形态 不规则，边缘欠光滑，广基底，胆囊壁局限性增厚，后者表现与前者相反[4]。本 组显示肿物形态尚规则，边缘尚光滑，故鉴别有一定困难。但其为广基底，胆囊壁局限性增 厚，增强后肿物明显强化等仍可作为鉴别要点。肿块型胆囊癌易与原发性肝癌相混淆。笔者 认为， 肿块内的高密度结石影， 具有很大的诊断价值。本组资料中即有1例误诊为肝内占 位，究其原因主要为未见结石影。另外，根据乙肝、肝硬化病史，AFP的测定，门脉瘤栓的 形成等，也有助于后者的诊断。胆囊癌强化明显，且持续时间长。厚壁型胆囊癌的壁可均匀 或不均匀增厚，多伴有肝内胆管扩张。黄色肉芽肿性胆囊炎的CT表现与不均匀厚壁型胆囊癌 极其相似，且前者为一少见病，故两者鉴别极为困难，往往需手术病理[5]。这就 需要我们在诊断胆囊癌时要想到该病的可能。均匀厚壁型胆囊癌应注意与慢性化脓性胆囊炎 鉴别。一般认为，后者CT平扫示胆囊壁均匀增厚，边缘模糊。尤其是增强后可发现壁内小低 密度脓肿时更有价值[6]。而前者胆囊边缘脂肪层多消失，胆囊壁多僵硬。本组资 料中，有1例在胆囊癌的基础上合并化脓性胆囊炎，CT、B超均误诊为化脓性胆囊炎。回顾分 析该病例，其胆囊壁有明显的局部增厚征象。这就要求医师不仅要看到表现明显的征象，还 应仔细分析， 进一步观察， 以明确其实质性的病变。 这也说明， 两者重叠时， 鉴别诊 断还有一定困难。 增强扫描， 对该型病变的诊断和鉴别诊断均有很大帮助。 胆管癌也可 引起肝内胆管的扩张。 高位梗阻的胆管癌多不见明确的肿块影， 或表现为胆道突然中断、 变窄。 后两者一般情况下，作薄层连续扫描，多可见肿块影。而胆囊癌多可在胆囊区观察 到病变征象，尤其是增强扫描，可清晰地显示胆囊壁的改变。本组资料有2例误诊为胆管梗 阻性病变。因此，在出现肝内胆管扩张时，要想到胆囊癌扩展的可能。本组病例中，只有1例鳞癌，其CT表现与腺癌不同。以化脓性胆囊炎和肝脓肿为主要表现。 文献[7]报道，其1例鳞癌的CT表现以胆囊穿孔伴胆囊周围脓肿为主，认为是胆囊鳞癌的特 有表现。本病例是否可作为支持其的一个佐证，有待于进一步探讨。
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作者简介：俞泽阳，女，1970年4月生，医师，山西省儿童医院，030013
参考文献
1.Itai Y,Araki T,Yoshikawa K,et al.Computed tomography of gall bladder carcinoma.Radiology,1980,137:713-718
2.周康荣，主编.腹部CT.上海：上海医科大学出版社,1993.74-75[ ZK)〗
3.江铭，王舜英，聂鹏，等.原发性胆囊癌的CT诊断.中国医学影像技术 ，1998，14(增刊)：146-147
4.刘军波，崔爱环.胆囊癌的CT影像特征及分期.肿瘤防治研究，1997， 24：373-374
5.戚文骥，陈仕文，冯作金.黄色肉芽肿性胆囊炎的CT诊断(附3例分析) .中华放射学杂志，1997，31：860-861
6.徐海涛.原发性胆囊癌与慢性化脓性胆囊炎的CT鉴别诊断.影像诊断与 介入放射学，1998，1：46-48
7.郑凯尔，陈峰，陈龙桂，等.原发性胆囊癌的影像诊断评价.医学影像 学杂志，1997，7：214-216
(收稿日期：2000-03-28), http://www.100md.com
单位：俞泽阳(山西省儿童医院 030013)；孙惠苗(山西省儿童医院 030013)；陈巨坤(中国人民解放军总医院)
关键词：
山西医药杂志000514 原发性胆囊癌占消化系统恶性肿瘤第五位[1]。 临床上缺乏特异性的表现，易误诊为胆囊炎。当出现典型的CT表现时，多属晚期。本文报告 手术和活检病理证实11例，着重分析其CT表现。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组11例中，男6例，女5例，年龄41～65岁，平均53岁。临床表现：右上 腹胀痛、不适7例，全身皮肤、巩膜黄染3例，二者均有1例；经手术病理证实8例，穿刺活检 3例；腺癌9例，鳞癌1例，腺鳞癌1例。合并胆囊结石4例，胆管结石1例，化脓性胆囊炎1例 。B超诊断胆囊癌9例，化脓性胆囊炎1例，肝门区占位性病变1例。
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1.2 检查方法：CT扫描均采用PHILILS SR7000螺旋CT机。平扫层厚和层距10 mm，兴趣区采用5 mm减薄放大 扫描。9例增强扫描，欧乃派克100 mL、2～3 mL/s静脉高压注射，均采用5～10 mm扫描。
2 结 果
本组11例，CT正确诊断7例，误诊为化脓性胆囊炎1例，肝右叶及肝门区恶性肿瘤1例，胆管 梗阻性病变2例。
2.1 腔内型1例：CT平扫示肿瘤呈乳头状，自胆囊壁向腔内突出的软组织，边缘尚光滑， 基底部胆囊壁不同程度增厚；增强扫描示肿物明显均匀强化。胆囊形态正常，周围脂肪层完 好，肝胆界面清晰。
2.2 肿块型4例：CT平扫示胆囊窝内呈不规则软组织密度，胆囊不显示。增强扫描示胆囊 变形1例，胆囊腔闭塞3例，呈不均匀强化，均有不同程度肝浸润，周围脂肪层消失。沿胆管 扩展，使肝内胆管扩张1例，伴有胆囊结石3例，腹腔转移，出现腹水1例，腹膜后淋巴结转 移侵犯腰大肌1例。
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2.3 厚壁型6例：CT平扫示胆囊壁呈弥漫性或局限性不均匀增厚。胆囊可增大或缩小，胆 囊腔变小，周围脂肪层不同程度受累，伴肝内胆管扩张3例，腹水1例，合并化脓性胆囊炎伴 胆囊多发结石1例，胆管结石1例，肝脏受侵3例，肝门淋巴结转移2例和肺转移1例。
3 讨 论
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，86%发生在50～80岁，女性多于男性，约3∶1[ 2]。本组年龄为41～65岁，平均53岁，男6例，女5例，胆囊癌的病因尚不明确。一般认 为与胆囊结石并发慢性感染引起的长期刺激[2]和胰胆管汇合畸形，胆汁郁滞、肥 胖、感染以及妊娠[3]等因素有关。80%伴有胆囊结石[2]，本组合并胆囊 结石4例。
3.1 根据胆囊癌的形态和CT表现常分为三型[1]：腔内型平扫表现为乳头状的， 单发或多发的软组织肿物，自胆囊壁向腔内生长，基底部胆囊壁局限性增厚。增强扫描示肿 物明显强化。出现转移较晚[4]。本组腔内型1例，为单发的肿物，未见明确的转移 征象。肿块型CT平扫表现为胆囊窝内不规则的软组织肿块，多有邻近肝组织的浸润和胆道梗 阻。本组资料中，均有肝浸润。胆道梗阻、胆管扩张1例。肿块内见高密度结石3例。厚壁型 CT平扫表现为胆囊壁弥漫性或局限性的均匀或不均匀增厚。本组资料显示全部为不均匀性增 厚，并可见局限性增厚隆起，说明均匀性的厚壁型少见。多有肝内胆管的扩张。本组资料还 显示了肝内胆管扩张的原因，既可以是肿瘤直接在胆囊管或胆囊管和肝总管汇合处扩展使胆 管受压引起，也可以是转移的淋巴结在肝门区、胰头和肝十二指肠韧带等处融合成块，包绕 、压迫胆道而引起。
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3.2 超声检查具有简便、无创伤性、价廉的优点：其可直接显示胆囊的形态和胆囊的内容 物，并对胆管显示亦较佳，但对肿物形态显示欠佳。本组资料中，B超确诊9例，故其可作为 首选和初筛的检查方法。确定胆囊癌的分型和转移扩散范围，还有赖于CT的扫描技术，尤其 是增强扫描，更具有重要的意义。因为CT扫描可清晰地显示肿物形态，并可充分地观察病变 周围组织的改变。一般而言，CT对了解胆囊癌的扩散范围方面明显优于超声检查[2] 。
3.3 鉴别诊断：腔内型胆囊癌需与胆囊息肉、胆囊腺瘤等鉴别。一般认为，前者肿物形态 不规则，边缘欠光滑，广基底，胆囊壁局限性增厚，后者表现与前者相反[4]。本 组显示肿物形态尚规则，边缘尚光滑，故鉴别有一定困难。但其为广基底，胆囊壁局限性增 厚，增强后肿物明显强化等仍可作为鉴别要点。肿块型胆囊癌易与原发性肝癌相混淆。笔者 认为， 肿块内的高密度结石影， 具有很大的诊断价值。本组资料中即有1例误诊为肝内占 位，究其原因主要为未见结石影。另外，根据乙肝、肝硬化病史，AFP的测定，门脉瘤栓的 形成等，也有助于后者的诊断。胆囊癌强化明显，且持续时间长。厚壁型胆囊癌的壁可均匀 或不均匀增厚，多伴有肝内胆管扩张。黄色肉芽肿性胆囊炎的CT表现与不均匀厚壁型胆囊癌 极其相似，且前者为一少见病，故两者鉴别极为困难，往往需手术病理[5]。这就 需要我们在诊断胆囊癌时要想到该病的可能。均匀厚壁型胆囊癌应注意与慢性化脓性胆囊炎 鉴别。一般认为，后者CT平扫示胆囊壁均匀增厚，边缘模糊。尤其是增强后可发现壁内小低 密度脓肿时更有价值[6]。而前者胆囊边缘脂肪层多消失，胆囊壁多僵硬。本组资 料中，有1例在胆囊癌的基础上合并化脓性胆囊炎，CT、B超均误诊为化脓性胆囊炎。回顾分 析该病例，其胆囊壁有明显的局部增厚征象。这就要求医师不仅要看到表现明显的征象，还 应仔细分析， 进一步观察， 以明确其实质性的病变。 这也说明， 两者重叠时， 鉴别诊 断还有一定困难。 增强扫描， 对该型病变的诊断和鉴别诊断均有很大帮助。 胆管癌也可 引起肝内胆管的扩张。 高位梗阻的胆管癌多不见明确的肿块影， 或表现为胆道突然中断、 变窄。 后两者一般情况下，作薄层连续扫描，多可见肿块影。而胆囊癌多可在胆囊区观察 到病变征象，尤其是增强扫描，可清晰地显示胆囊壁的改变。本组资料有2例误诊为胆管梗 阻性病变。因此，在出现肝内胆管扩张时，要想到胆囊癌扩展的可能。本组病例中，只有1例鳞癌，其CT表现与腺癌不同。以化脓性胆囊炎和肝脓肿为主要表现。 文献[7]报道，其1例鳞癌的CT表现以胆囊穿孔伴胆囊周围脓肿为主，认为是胆囊鳞癌的特 有表现。本病例是否可作为支持其的一个佐证，有待于进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：俞泽阳，女，1970年4月生，医师，山西省儿童医院，030013
参考文献
1.Itai Y,Araki T,Yoshikawa K,et al.Computed tomography of gall bladder carcinoma.Radiology,1980,137:713-718
2.周康荣，主编.腹部CT.上海：上海医科大学出版社,1993.74-75[ ZK)〗
3.江铭，王舜英，聂鹏，等.原发性胆囊癌的CT诊断.中国医学影像技术 ，1998，14(增刊)：146-147
4.刘军波，崔爱环.胆囊癌的CT影像特征及分期.肿瘤防治研究，1997， 24：373-374
5.戚文骥，陈仕文，冯作金.黄色肉芽肿性胆囊炎的CT诊断(附3例分析) .中华放射学杂志，1997，31：860-861
6.徐海涛.原发性胆囊癌与慢性化脓性胆囊炎的CT鉴别诊断.影像诊断与 介入放射学，1998，1：46-48
7.郑凯尔，陈峰，陈龙桂，等.原发性胆囊癌的影像诊断评价.医学影像 学杂志，1997，7：214-216
(收稿日期：2000-03-28), http://www.100md.com