尸肾移植249例回顾总结
作者：周华 武小桐 杨诗玉 黄丽萍 陈再彬 高丽萍 王振兴 卫焘
单位：周华(山西省第二人民医院 030012)；武小桐(山西省第二人民医院 030012)；杨诗玉(山西省第二人民医院 030012)；黄丽萍(山西省第二人民医院 030012)；陈再彬(山西省第二人民医院 030012)；高丽萍(山西省第二人民医院 030012)；王振兴(山西省第二人民医院 030012)；卫焘(山西省第二人民医院 030012)
关键词：肾移植；免疫抑制；存活率
山西医药杂志000508 【 摘 要 】 目的 总结尸肾移植249例的经验。 方法 分析1992年5月至2000年4月249例的临床资料，包括一般资料，组织配型，供 肾情况，手术技术，免疫抑制剂的应用，术后并发症的发生情况等。结果 人/肾存活率分别为术后1个月98%/94.4%，1 a 92.3%/88.5%，3 a 82.2%/78.2%，5 a 76.5%/61.8%。结论 高质量的取肾和植肾术及良好的HLA配型是 提高存活率的基础，霉酚酸酯(MMF)可降低急性排斥的发生率，合理的免疫抑制及感染的预 防是提高存活率的关键。
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A review of 249 cases of cadaveric renal transplantation
Zhou Hua,Wu Xiaotong,Yang Shiyu,et al
(The Second People′s Hospital o f Shanxi Province,Taiyuan,030012,China)
【 Abstract 】 Objective To summarize the experience of 249 ca ses of cadaveric renal transplantation from May 1992 to April 2000.Method The clinical data of 249 cases were retrospectively analyzed,including g eneral data,the removal of the donor kidney,HLA match surgical technique,the use of immunosuppressants and the occurrence of complications etc.Results The one month,one year,three years,or five years survival rate of patient/ki dney was 98%/94.4%,92.3%/88.5%,82.2%/78.2%,76.5%/61.8%,respectively.Conclu sion It is essential for high survival rate that there′s a successful re moval of donor kidney and good HLA match.MMF (an ester of mycophenolic acid) can diminish morbidity of acute rejection.The key to the rise of survival rate is r easonable use of immunosuppressants and infection prevention.
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【 Key words 】 Kidney transplantation; Immunosuppression; Su rvival rate
我们自1992年5月至2000年4月共行同种异体尸肾移植术249例次，现回顾总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组249例中，男性166例，女性83例，年龄16～72岁，平均年龄42岁。20 岁以下9例，21～30岁29例，31～40岁96例，41～50岁55例，51～60岁39例，61～70岁17例 ，70岁以上4例。受者原发病：慢性肾炎215例，慢性肾盂肾炎8例，肾病综合征12例，糖尿 病肾病5例，过敏性紫癜肾炎5例，多囊肾3例，高尿酸肾病1例。术前行血液透析222例，腹 膜透析27例。
1.2 组织配型：受者ABO血型为A型74例，B型83例，O型72例，AB型20例。供受者ABO同型 者153例，同输血型者96例。淋巴细胞毒性交叉配合试验均在10%以下，其中小于5%以下者15 1例，5%～10%98例。HLA配型，无抗原相容者37例，仅有1个A、B或DR、DQ抗原相同者102例 ，2个以上A、B或DR、DQ抗原相同者110例。1998年后开展群体反应性抗体(PRA)检测。
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1.3 供肾情况：采用快速整块取肾分肾灌注法，供者年龄18～45岁。供肾热缺血时间5 mi n30 s～12 min，平均7 min50 s；冷缺血时间5 h～22 h，平均5 h30 min。
1.4 手术方法：供肾动脉与髂外动脉端侧吻合156例，供肾动脉与髂内动脉端端吻合93例 。供肾输尿管与膀胱吻合均采用外隧道式，56例在吻合过程中置入双“J”管支架内引流， 双“J”管膀胱端有缝线，线随尿排出后拔除双“J”管。
1.5 免疫抑制治疗：1997年5月前124例，采用环孢素(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+泼尼松(Pred) 三联用药，当血肌酐降至300 μmol/L以下时，CsA起始剂量为8 mg.kg-1.d-1，发生 急性排斥反应时静脉滴注甲泼尼龙0.5 g，共3 d。1997年5月以后125例，以霉酚 酸酯(MMF)代替Aza，仍采用三联用药，CsA起始剂量降至6 mg.kg-1.d-1。 有12例患者联合使用过单克隆抗体(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白(ATG)。
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1.6 术后并发症：超急性排斥反应3例，加速排斥反应5例，急性排斥反应共38例次，1997 年5月前发生25例，占20.2%；1997年5月后发生13例，占10.4%。急性肾小管坏死8例，肺 部感染12例，尿漏11例，消化道出血8例，输尿管梗阻4例，糖尿病4例，骨髓抑制3例，霉菌 感染2例，肝昏迷2例，巨细胞病毒(CMV)感染2例，脑出血1例，肾动脉破裂1例，心衰合并肺 水肿1例，CsA肾中毒1例。
2 结 果
本组249例中，术后1个月有235例恢复顺利，肾功能及各种生化指标正常，术后1个月人/肾 存活数为244/235，存活率为98%/94.4%。超过1 a以上的受者共计208例，人/肾1 a存活数1 92/184，1 a存活率为92.3%/88.5%；超过3 a以上的受者124例，人/肾存活数102/97，3 a 存活率为82.2%/78.2%；超过5 a以上的受者68例，人/肾存活数为52/42，5 a存活率为76 .5/61.8%。存活7 a以上已有8例。本组死亡42例，死亡主要原因有感染、尿毒症性心肌病 、心衰、肝昏迷、脑血管意外、恶性肿瘤，骨髓抑制等，其中感染因素占首位。
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3 讨 论
自从应用CsA以来，尸肾移植成功率明显提高，但影响尸肾移植存活率的因素是多方面的， 因此我们体会。
3.1 严格掌握手术适应证，加强围手术期的处理：在手术前进行充分的透析，有效地控制 其并发疾病，纠正水电失衡，使受者身体状况调整到良好状态。成功的取肾术是提供优良供 肾的关键，快速整块取肾分肾灌注法，可确保供肾热缺血时间控制在10 min以内，良好的灌 注对血流开放后肾功能的恢复有着重要意义，在操作过程中注意保持供肾的适当温度(2～4 ℃)，同时注意修肾的各个操作环节，保护血管及输尿管的血供。血管吻合技术是植肾成功 的保证。本组多数病例行供肾动脉与髂外动脉端侧吻合，一为血管吻合操作方便、省时，二 避免了高龄患者髂内动脉硬化而致供肾供血不足，并结扎髂内动脉，同时要求肾动脉血流开 放时，收缩压不低于120～130 mm Hg。手术技术的改进与提高可降低术后早期外科并发症， 我们于1997年后对部分患者在输尿管膀胱吻合中采用双“J”管支架内引流，有效降低了术 后输尿管并发症的发生。
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3.2 坚持ABO血型，HLA配型工作的开展：选择HLA配型理想的 供受者是提高长期存活率的基础，尤其是DR位点的相配对改善移植的效果显得更有意义。本 组病例均在术前做HLA配型，并将淋巴细胞毒交叉试验严格掌握在小于10%以内，使其急性排 斥的比例相对减少，同时积极开展群体反应性抗体(PRA)的检测，判断高致敏受者，有效避 免了超急性排斥反应的发生[1]。本组开展PRA检测后无一例超急性排斥反应发生。
3.3 免疫抑制剂的合理使用：本组在1997年5月前均采用以CsA为主的三联疗法，即CsA+Az a+Pred。由于CsA的肝、肾功能损害及Aza的骨髓抑制副作用，因此降低CsA的用量和寻找替 代Aza的药物成为大家努力研究的课题。90年代后应用于临床的MMF对免疫活性细胞的抑制效 果及特异性更强，且肝、肾毒性小，更无骨髓抑制的副作用[2]。因此，1997年后 我们应用CsA+MMF+Pred新的三联用药，降低了术后急性排斥的发生率，同时也降低了CsA的 用药量，基本避免了药物性肝、肾损伤的发生。由于CsA存在着明显的吸收和代谢的个体差 异及受者免疫反应强弱的不同，因此将CsA-TL控制在理想治疗窗浓度范围内，并特别强调 坚持长期使用以CsA为主的免疫抑制维持量，可减少慢性排斥的发生率，提高植肾的长期存 活率。
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3.4 感染的防治是提高移植肾存活的重要环节：感染是肾移植术后的常见并发症，也是造 成肾移植受者死亡的主要原因之一。术前注重清除受者的内源性感染，术中严格无菌操作， 术后严密消毒隔离护理，尽量缩短导尿管的留置时间。巨细胞病毒(CMV)的感染应引起足够 的重视，尤其是应用单克隆抗体及抗淋巴细胞球蛋白后，应预防性应用抗病毒药物如更昔洛 韦等[3]。
3.5 建立长期随访制度：加强对肾移植患者的随访工作，使病员了解定期复查的重要性， 指导病员长期使用免疫抑制剂，及时发现和处理并发症，对提高长期存活率显得格外重要。
作者简介：周华，男，1963年9月生，主治医师，山西省第二人民医院，030012
参考文献
1.Cole E,Naimar D,Aprile M.An analysis of predictors of long-ter m cadaveric renal allograft survival.Clin Transplant,1995,9:282-288
2.马俊杰，于立新，徐健，等.霉酚酸酯防治肾移植后排斥反应的效果及 安全性.中华器官移植杂志，2000，21(1)：19
3.章咏裳.肾移植的基础和临床研究进展.中华器官移植杂志，1999，20( 4)：196
(收稿日期：2000-05-25), http://www.100md.com
单位：周华(山西省第二人民医院 030012)；武小桐(山西省第二人民医院 030012)；杨诗玉(山西省第二人民医院 030012)；黄丽萍(山西省第二人民医院 030012)；陈再彬(山西省第二人民医院 030012)；高丽萍(山西省第二人民医院 030012)；王振兴(山西省第二人民医院 030012)；卫焘(山西省第二人民医院 030012)
关键词：肾移植；免疫抑制；存活率
山西医药杂志000508 【 摘 要 】 目的 总结尸肾移植249例的经验。 方法 分析1992年5月至2000年4月249例的临床资料，包括一般资料，组织配型，供 肾情况，手术技术，免疫抑制剂的应用，术后并发症的发生情况等。结果 人/肾存活率分别为术后1个月98%/94.4%，1 a 92.3%/88.5%，3 a 82.2%/78.2%，5 a 76.5%/61.8%。结论 高质量的取肾和植肾术及良好的HLA配型是 提高存活率的基础，霉酚酸酯(MMF)可降低急性排斥的发生率，合理的免疫抑制及感染的预 防是提高存活率的关键。
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A review of 249 cases of cadaveric renal transplantation
Zhou Hua,Wu Xiaotong,Yang Shiyu,et al
(The Second People′s Hospital o f Shanxi Province,Taiyuan,030012,China)
【 Abstract 】 Objective To summarize the experience of 249 ca ses of cadaveric renal transplantation from May 1992 to April 2000.Method The clinical data of 249 cases were retrospectively analyzed,including g eneral data,the removal of the donor kidney,HLA match surgical technique,the use of immunosuppressants and the occurrence of complications etc.Results The one month,one year,three years,or five years survival rate of patient/ki dney was 98%/94.4%,92.3%/88.5%,82.2%/78.2%,76.5%/61.8%,respectively.Conclu sion It is essential for high survival rate that there′s a successful re moval of donor kidney and good HLA match.MMF (an ester of mycophenolic acid) can diminish morbidity of acute rejection.The key to the rise of survival rate is r easonable use of immunosuppressants and infection prevention.
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【 Key words 】 Kidney transplantation; Immunosuppression; Su rvival rate
我们自1992年5月至2000年4月共行同种异体尸肾移植术249例次，现回顾总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组249例中，男性166例，女性83例，年龄16～72岁，平均年龄42岁。20 岁以下9例，21～30岁29例，31～40岁96例，41～50岁55例，51～60岁39例，61～70岁17例 ，70岁以上4例。受者原发病：慢性肾炎215例，慢性肾盂肾炎8例，肾病综合征12例，糖尿 病肾病5例，过敏性紫癜肾炎5例，多囊肾3例，高尿酸肾病1例。术前行血液透析222例，腹 膜透析27例。
1.2 组织配型：受者ABO血型为A型74例，B型83例，O型72例，AB型20例。供受者ABO同型 者153例，同输血型者96例。淋巴细胞毒性交叉配合试验均在10%以下，其中小于5%以下者15 1例，5%～10%98例。HLA配型，无抗原相容者37例，仅有1个A、B或DR、DQ抗原相同者102例 ，2个以上A、B或DR、DQ抗原相同者110例。1998年后开展群体反应性抗体(PRA)检测。
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1.3 供肾情况：采用快速整块取肾分肾灌注法，供者年龄18～45岁。供肾热缺血时间5 mi n30 s～12 min，平均7 min50 s；冷缺血时间5 h～22 h，平均5 h30 min。
1.4 手术方法：供肾动脉与髂外动脉端侧吻合156例，供肾动脉与髂内动脉端端吻合93例 。供肾输尿管与膀胱吻合均采用外隧道式，56例在吻合过程中置入双“J”管支架内引流， 双“J”管膀胱端有缝线，线随尿排出后拔除双“J”管。
1.5 免疫抑制治疗：1997年5月前124例，采用环孢素(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+泼尼松(Pred) 三联用药，当血肌酐降至300 μmol/L以下时，CsA起始剂量为8 mg.kg-1.d-1，发生 急性排斥反应时静脉滴注甲泼尼龙0.5 g，共3 d。1997年5月以后125例，以霉酚 酸酯(MMF)代替Aza，仍采用三联用药，CsA起始剂量降至6 mg.kg-1.d-1。 有12例患者联合使用过单克隆抗体(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白(ATG)。
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1.6 术后并发症：超急性排斥反应3例，加速排斥反应5例，急性排斥反应共38例次，1997 年5月前发生25例，占20.2%；1997年5月后发生13例，占10.4%。急性肾小管坏死8例，肺 部感染12例，尿漏11例，消化道出血8例，输尿管梗阻4例，糖尿病4例，骨髓抑制3例，霉菌 感染2例，肝昏迷2例，巨细胞病毒(CMV)感染2例，脑出血1例，肾动脉破裂1例，心衰合并肺 水肿1例，CsA肾中毒1例。
2 结 果
本组249例中，术后1个月有235例恢复顺利，肾功能及各种生化指标正常，术后1个月人/肾 存活数为244/235，存活率为98%/94.4%。超过1 a以上的受者共计208例，人/肾1 a存活数1 92/184，1 a存活率为92.3%/88.5%；超过3 a以上的受者124例，人/肾存活数102/97，3 a 存活率为82.2%/78.2%；超过5 a以上的受者68例，人/肾存活数为52/42，5 a存活率为76 .5/61.8%。存活7 a以上已有8例。本组死亡42例，死亡主要原因有感染、尿毒症性心肌病 、心衰、肝昏迷、脑血管意外、恶性肿瘤，骨髓抑制等，其中感染因素占首位。
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3 讨 论
自从应用CsA以来，尸肾移植成功率明显提高，但影响尸肾移植存活率的因素是多方面的， 因此我们体会。
3.1 严格掌握手术适应证，加强围手术期的处理：在手术前进行充分的透析，有效地控制 其并发疾病，纠正水电失衡，使受者身体状况调整到良好状态。成功的取肾术是提供优良供 肾的关键，快速整块取肾分肾灌注法，可确保供肾热缺血时间控制在10 min以内，良好的灌 注对血流开放后肾功能的恢复有着重要意义，在操作过程中注意保持供肾的适当温度(2～4 ℃)，同时注意修肾的各个操作环节，保护血管及输尿管的血供。血管吻合技术是植肾成功 的保证。本组多数病例行供肾动脉与髂外动脉端侧吻合，一为血管吻合操作方便、省时，二 避免了高龄患者髂内动脉硬化而致供肾供血不足，并结扎髂内动脉，同时要求肾动脉血流开 放时，收缩压不低于120～130 mm Hg。手术技术的改进与提高可降低术后早期外科并发症， 我们于1997年后对部分患者在输尿管膀胱吻合中采用双“J”管支架内引流，有效降低了术 后输尿管并发症的发生。
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3.2 坚持ABO血型，HLA配型工作的开展：选择HLA配型理想的 供受者是提高长期存活率的基础，尤其是DR位点的相配对改善移植的效果显得更有意义。本 组病例均在术前做HLA配型，并将淋巴细胞毒交叉试验严格掌握在小于10%以内，使其急性排 斥的比例相对减少，同时积极开展群体反应性抗体(PRA)的检测，判断高致敏受者，有效避 免了超急性排斥反应的发生[1]。本组开展PRA检测后无一例超急性排斥反应发生。
3.3 免疫抑制剂的合理使用：本组在1997年5月前均采用以CsA为主的三联疗法，即CsA+Az a+Pred。由于CsA的肝、肾功能损害及Aza的骨髓抑制副作用，因此降低CsA的用量和寻找替 代Aza的药物成为大家努力研究的课题。90年代后应用于临床的MMF对免疫活性细胞的抑制效 果及特异性更强，且肝、肾毒性小，更无骨髓抑制的副作用[2]。因此，1997年后 我们应用CsA+MMF+Pred新的三联用药，降低了术后急性排斥的发生率，同时也降低了CsA的 用药量，基本避免了药物性肝、肾损伤的发生。由于CsA存在着明显的吸收和代谢的个体差 异及受者免疫反应强弱的不同，因此将CsA-TL控制在理想治疗窗浓度范围内，并特别强调 坚持长期使用以CsA为主的免疫抑制维持量，可减少慢性排斥的发生率，提高植肾的长期存 活率。
, 百拇医药
3.4 感染的防治是提高移植肾存活的重要环节：感染是肾移植术后的常见并发症，也是造 成肾移植受者死亡的主要原因之一。术前注重清除受者的内源性感染，术中严格无菌操作， 术后严密消毒隔离护理，尽量缩短导尿管的留置时间。巨细胞病毒(CMV)的感染应引起足够 的重视，尤其是应用单克隆抗体及抗淋巴细胞球蛋白后，应预防性应用抗病毒药物如更昔洛 韦等[3]。
3.5 建立长期随访制度：加强对肾移植患者的随访工作，使病员了解定期复查的重要性， 指导病员长期使用免疫抑制剂，及时发现和处理并发症，对提高长期存活率显得格外重要。
作者简介：周华，男，1963年9月生，主治医师，山西省第二人民医院，030012
参考文献
1.Cole E,Naimar D,Aprile M.An analysis of predictors of long-ter m cadaveric renal allograft survival.Clin Transplant,1995,9:282-288
2.马俊杰，于立新，徐健，等.霉酚酸酯防治肾移植后排斥反应的效果及 安全性.中华器官移植杂志，2000，21(1)：19
3.章咏裳.肾移植的基础和临床研究进展.中华器官移植杂志，1999，20( 4)：196
(收稿日期：2000-05-25), http://www.100md.com