胆道再手术66例临床分析
作者：武书胜 侯波 冯变喜
单位：武书胜(山西省人民医院 030012)；侯波(山西省人民医院 030012)；冯变喜(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000528 胆道再手术一直是胆道外科的 重要问题，近年来，由于胆囊切除术在基层医院的普遍开展和腹腔镜手术的广泛应用，需对 胆道的有关问题进行重新认识，作者汇集1988-1999年胆道再手术病例66例，分析其再手术 原因及方式，希冀能有所裨益，现报道如下。
1 临床资料
本组共66例，男35例，女31例，年龄20～70岁，平均47.6岁，其中三次手术者3例。 首次手术原因：慢性胆囊炎48例，胆管结石(肝内和/或肝外)13例，外伤或其他手术造成损 伤2例，肝脏及胆道肿瘤各1例，先天性胆总管囊肿1例。首次术式：胆囊切除术48例(含腹腔 镜胆囊切除术8例)，胆囊切除+胆总管探查T管引流术8例，胆囊切除+胆肠吻合术5例，单 纯胆总管T管引流术2例，其他3例。再次手术原因：胆管结石残留及复发34例，残余小胆囊 炎7例，胆管狭窄9例，胆管炎3例，胆道肿瘤4例，术后出血4例，胆漏3例，其他2例。再次 手术方式：胆肠吻合术23例(其中附加肝叶切除术5例)，胆总管探查T管引流术17例，残余小 胆囊切除术7例，经T管窦道胆道镜取石术4例，Oidd′s括约肌切开成形术4例，胰十二指肠 切除术2例，其他9例。再次手术时间在首次手术后数小时至7 d。近5 a病例41例，占62%。 全部病例中基层医院首次施术病例39例，占59%，近5 a则达61%。
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末次手术后并发症：切口感染2例，胆漏3例，脏器功能不全5例，死亡3例。远期效果欠随访 。
2 讨 论
2.1 胆总管损伤、胆漏与胆道狭窄：胆总管损伤是胆囊切除术的严重并发症。近年随着慢 性胆囊炎发病率和手术治疗率的提高，外科医生在胆囊切除手术技巧方面也有很大进步。然 而，胆总管损伤的发生率并未如预料有明显下降，这与胆囊切除术在基层医院的普遍开展和 腹腔镜手术广泛应用于临床不无关系。困难解剖依然是各种胆囊切除术胆总管损伤的重要原 因，适宜地中转开腹手术是腹腔镜胆囊切除术中避免胆总管损伤的重要措施，只有加强腹腔 镜医生的训练，才能进一步降低钛夹误夹及电灼损伤等腹腔镜操作的并发症。全部胆漏病例 中除1例再次手术证实为迷走胆管外，另2例均为钛夹夹闭不全所致。作者认为在腹腔镜胆囊 切除术中，保持全部手术过程有良好的视野，加上正确的施夹位置及力度、适宜胆囊管直径 的钛夹规格，是预防钛夹夹闭不全的有力措施。
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胆道狭窄一直是胆道再次手术的重要原因，尤其在肝内胆管结石病例更是如此[1] 。作者认为需要重新认识并引起注意的是胆管远端炎性狭窄，本组有5例首次术中均可通过8 号胆道探子，术后T管造影胆总管远端通畅，造影剂顺利进入十二指肠。再次手术确诊狭窄 后复习原造影片，胆总管远端均有不同程度的锥状或环状狭窄。冯变喜等[2]认为 术中胆道造影，橡皮导尿管代替金属胆道探子以及术中纤维胆道镜应用，对于识别这种狭窄 是可能的。
2.2 胆道结石残留及复发：胆道结石术后残留是胆道手术常见的并发症，虽然胆总管切开 取石大多数可以达到清石的目的，对末梢或小角度胆管内结石及合并胆管狭窄，仍易残留结 石。本组肝内胆管结石残留4例，均系基层医院技术原因不能行彻底手术。而胆总管结石残 留9例，其中4例术中未能发现结石而放弃胆总管探查，5例胆总管探查术中未能取尽全部结 石，术后T管造影发现残石。术中应仔细触诊，结合胆总管直径、张力、管壁厚度，正确掌 握胆总管探查适应证。必要时切开十二指肠侧腹膜行全面详尽的探查。注意金属探子可以从 壶腹部小结石旁滑过，或穿过软块结石而无感觉[3]，而忽略胆总管下端及壶腹部 结石。配合术中B超、胆道造影和纤维胆道镜等辅助检查，可以最大限度地降低结石残留率 。尤其术中B超，在深部结石和变异胆管方面优于胆道造影和纤维胆道镜，且无放射性及高 位胆管细小管径的限制[4]。术前重复B超检查，虽不能代替术中全面详尽的探查， 对于进一步了解病变情况是有意义的。术后T管造影发现胆管残石，纤维胆道镜取石无疑是 首选方法，取尽率可达83%～96.8%[5]。另据报道腹腔镜手术广泛开展以来，胆囊 管残石发生率增高[6]，作者无此体会，但无疑需引起注意。
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15例胆总管结石复发中有8例合并胆总管远端轻度炎性狭窄。分析认为胆总管远端炎性狭窄 可能是胆总管结石复发的重要原因，对于术中尤其是再次手术中发现胆总管远端炎性狭窄者 选择补加Oidd′s括约肌切开成形术或胆肠Ronx-Y吻合术是适宜的。术后T管造影发现胆总 管远端狭窄段，如果有条件可以考虑内窥镜下Oidd′s括约肌切开[2]。值得注意的 是，回忆结石复发合并胆总管远端轻度炎性狭窄，及原有胆总管远端轻度炎性狭窄术后加重 的病例，几乎均有扩张性强力通过金属探子的过程。金属探子的强行通过与胆总管远端炎性 狭窄的发生发展是否有一定因果关系值得关注。6例肝内胆管结石复发，均遗留有不同程度 的胆管狭窄，无疑是结石复发的重要原因。另外，术后黏稠的胆汁、凝血块、细菌团块及小 的胆固醇和/或胆色素结晶作为结石形成的核心，也是结石复发的原因之一，有人认为术后 胆管冲洗对预防结石复发有意义[6]。
2.3 残余小胆囊：本组病例中因胆囊管残留过长和胆囊部分残留再手术占同期胆道再手术 的10.8%，与文献[7]报道10.25%～10.8%相符。有胆囊切除不全或胆囊大部切除术后胆 囊残株癌的报道，而且残留小胆囊往往成为胆石复发的基础[8，9]。故力争作标准 的胆囊切除术仍应是胆囊切除术的原则之一。限于病情及技术原因不得已而行胆囊大部切除 ，则要彻底取尽结石，破坏黏膜，并用可吸收缝线关闭残留胆囊。B超对残留小胆囊的诊断 ，在有经验的医生而言可以是确定性的。凡合并胆囊结石、胆总管结石或有症状的残留小胆 囊应毫不犹豫地再手术。
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2.4 术后出血：本组有2例出血，分别位于胃大弯和大网膜血管，手术医生确定系腹腔镜 辅助暴露器械副损伤，作者认为腹腔镜手术结束前应全面检查包括辅助器械操作之非手术部 位的止血情况。
2.5 遗留胆道肿瘤或易恶变组织：本组有2例胆道肿瘤首次手术未能确诊，造成病情延误 ，1例胆总管囊肿空肠内引流术后癌变。文献[10]报道胆管癌合并胆道结石20%～57%，胆 道结石合并胆管癌约2%～8%。要时刻警惕胆道结石合并肿瘤，避免满足于发现结石而忽视肿 瘤的并存，将胆道远端肿瘤误以良性狭窄处理。病变性质难以确定时，尽可能争取术中活组 织检查以明确诊断。对于胆总管囊肿等易变组织的切除要力争彻底，并注意术后定期复查。
2.6 首次手术方式选择不适当或病灶未彻底清除：首次术式的合理选择至关重要，正确的 术式往往可以一次解决问题，而错误的术式轻者遗留病变，重者延误终生甚至危及生命。术 式选择不当中以遗留肝内病变，在梗阻部位以下行引流手术为多，这种情况常见于肝内胆管 结石，本组病例亦然。其次，对胆总管明显扩张肥厚甚至合并远端炎性狭窄之病例，仅施以 胆总管探查T管引流术，本组发现5例。再者，轻易放弃胆道肿瘤的根治性手术或将本应行内 引流手术者施以外引流术。本组有2例胆道远端肿瘤首次手术确诊后盲目放弃根治性手术仅 置T管引流，再手术时均顺利施行内引流手术，其中1例肿瘤彻底根治。
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胆道再次手术往往比较复杂而困难，尤其多次手术其手术和术后恢复更加困难，首次手术的 正确与否尤显重要。对于必要的再次手术应充分利用现代检查诊断手段，详尽地了解病变情 况，正确地选择解决问题的方法，争取尽可能好的疗效，避免造成多次手术甚至病人死亡。
作者简介：武书胜，男，1965年5月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1.黄志强，著.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991.263
2.冯变喜，王双义，贺永义，等.未被认识的胆总管远端炎性狭窄.肝胆 外科杂志，1997，5(会议专辑)：72
3.钱礼，著.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1984.866
, http://www.100md.com 4.石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志， 1997，5(3)：29
5.张宝善，张占琪，刘国礼，等.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗残余结 石.中华外科杂志，1982，19(3)：352
6.郝秀原，石景森，罗健，等.胆管残余结石的处理.中国实用外科杂志 ，1998，18(2)：93
7.安东均.胆囊切除术后二次手术的原因分析及术式选择.陕西医学杂志 ，1988，17：13
8.安东均，杨兴武，安宁.胆囊残株癌.中国实用外科杂志，1995，15 (5)：291
9.黄博，冯变喜.残余小胆囊的危害及预防.山西医药杂志，1999，28( 增刊一)：5-6
10.黄志强.肝内胆管结石与胆管癌.中华外科杂志，1981，7：403
(收稿日期：2000-07-19), http://www.100md.com
单位：武书胜(山西省人民医院 030012)；侯波(山西省人民医院 030012)；冯变喜(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000528 胆道再手术一直是胆道外科的 重要问题，近年来，由于胆囊切除术在基层医院的普遍开展和腹腔镜手术的广泛应用，需对 胆道的有关问题进行重新认识，作者汇集1988-1999年胆道再手术病例66例，分析其再手术 原因及方式，希冀能有所裨益，现报道如下。
1 临床资料
本组共66例，男35例，女31例，年龄20～70岁，平均47.6岁，其中三次手术者3例。 首次手术原因：慢性胆囊炎48例，胆管结石(肝内和/或肝外)13例，外伤或其他手术造成损 伤2例，肝脏及胆道肿瘤各1例，先天性胆总管囊肿1例。首次术式：胆囊切除术48例(含腹腔 镜胆囊切除术8例)，胆囊切除+胆总管探查T管引流术8例，胆囊切除+胆肠吻合术5例，单 纯胆总管T管引流术2例，其他3例。再次手术原因：胆管结石残留及复发34例，残余小胆囊 炎7例，胆管狭窄9例，胆管炎3例，胆道肿瘤4例，术后出血4例，胆漏3例，其他2例。再次 手术方式：胆肠吻合术23例(其中附加肝叶切除术5例)，胆总管探查T管引流术17例，残余小 胆囊切除术7例，经T管窦道胆道镜取石术4例，Oidd′s括约肌切开成形术4例，胰十二指肠 切除术2例，其他9例。再次手术时间在首次手术后数小时至7 d。近5 a病例41例，占62%。 全部病例中基层医院首次施术病例39例，占59%，近5 a则达61%。
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末次手术后并发症：切口感染2例，胆漏3例，脏器功能不全5例，死亡3例。远期效果欠随访 。
2 讨 论
2.1 胆总管损伤、胆漏与胆道狭窄：胆总管损伤是胆囊切除术的严重并发症。近年随着慢 性胆囊炎发病率和手术治疗率的提高，外科医生在胆囊切除手术技巧方面也有很大进步。然 而，胆总管损伤的发生率并未如预料有明显下降，这与胆囊切除术在基层医院的普遍开展和 腹腔镜手术广泛应用于临床不无关系。困难解剖依然是各种胆囊切除术胆总管损伤的重要原 因，适宜地中转开腹手术是腹腔镜胆囊切除术中避免胆总管损伤的重要措施，只有加强腹腔 镜医生的训练，才能进一步降低钛夹误夹及电灼损伤等腹腔镜操作的并发症。全部胆漏病例 中除1例再次手术证实为迷走胆管外，另2例均为钛夹夹闭不全所致。作者认为在腹腔镜胆囊 切除术中，保持全部手术过程有良好的视野，加上正确的施夹位置及力度、适宜胆囊管直径 的钛夹规格，是预防钛夹夹闭不全的有力措施。
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胆道狭窄一直是胆道再次手术的重要原因，尤其在肝内胆管结石病例更是如此[1] 。作者认为需要重新认识并引起注意的是胆管远端炎性狭窄，本组有5例首次术中均可通过8 号胆道探子，术后T管造影胆总管远端通畅，造影剂顺利进入十二指肠。再次手术确诊狭窄 后复习原造影片，胆总管远端均有不同程度的锥状或环状狭窄。冯变喜等[2]认为 术中胆道造影，橡皮导尿管代替金属胆道探子以及术中纤维胆道镜应用，对于识别这种狭窄 是可能的。
2.2 胆道结石残留及复发：胆道结石术后残留是胆道手术常见的并发症，虽然胆总管切开 取石大多数可以达到清石的目的，对末梢或小角度胆管内结石及合并胆管狭窄，仍易残留结 石。本组肝内胆管结石残留4例，均系基层医院技术原因不能行彻底手术。而胆总管结石残 留9例，其中4例术中未能发现结石而放弃胆总管探查，5例胆总管探查术中未能取尽全部结 石，术后T管造影发现残石。术中应仔细触诊，结合胆总管直径、张力、管壁厚度，正确掌 握胆总管探查适应证。必要时切开十二指肠侧腹膜行全面详尽的探查。注意金属探子可以从 壶腹部小结石旁滑过，或穿过软块结石而无感觉[3]，而忽略胆总管下端及壶腹部 结石。配合术中B超、胆道造影和纤维胆道镜等辅助检查，可以最大限度地降低结石残留率 。尤其术中B超，在深部结石和变异胆管方面优于胆道造影和纤维胆道镜，且无放射性及高 位胆管细小管径的限制[4]。术前重复B超检查，虽不能代替术中全面详尽的探查， 对于进一步了解病变情况是有意义的。术后T管造影发现胆管残石，纤维胆道镜取石无疑是 首选方法，取尽率可达83%～96.8%[5]。另据报道腹腔镜手术广泛开展以来，胆囊 管残石发生率增高[6]，作者无此体会，但无疑需引起注意。
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15例胆总管结石复发中有8例合并胆总管远端轻度炎性狭窄。分析认为胆总管远端炎性狭窄 可能是胆总管结石复发的重要原因，对于术中尤其是再次手术中发现胆总管远端炎性狭窄者 选择补加Oidd′s括约肌切开成形术或胆肠Ronx-Y吻合术是适宜的。术后T管造影发现胆总 管远端狭窄段，如果有条件可以考虑内窥镜下Oidd′s括约肌切开[2]。值得注意的 是，回忆结石复发合并胆总管远端轻度炎性狭窄，及原有胆总管远端轻度炎性狭窄术后加重 的病例，几乎均有扩张性强力通过金属探子的过程。金属探子的强行通过与胆总管远端炎性 狭窄的发生发展是否有一定因果关系值得关注。6例肝内胆管结石复发，均遗留有不同程度 的胆管狭窄，无疑是结石复发的重要原因。另外，术后黏稠的胆汁、凝血块、细菌团块及小 的胆固醇和/或胆色素结晶作为结石形成的核心，也是结石复发的原因之一，有人认为术后 胆管冲洗对预防结石复发有意义[6]。
2.3 残余小胆囊：本组病例中因胆囊管残留过长和胆囊部分残留再手术占同期胆道再手术 的10.8%，与文献[7]报道10.25%～10.8%相符。有胆囊切除不全或胆囊大部切除术后胆 囊残株癌的报道，而且残留小胆囊往往成为胆石复发的基础[8，9]。故力争作标准 的胆囊切除术仍应是胆囊切除术的原则之一。限于病情及技术原因不得已而行胆囊大部切除 ，则要彻底取尽结石，破坏黏膜，并用可吸收缝线关闭残留胆囊。B超对残留小胆囊的诊断 ，在有经验的医生而言可以是确定性的。凡合并胆囊结石、胆总管结石或有症状的残留小胆 囊应毫不犹豫地再手术。
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2.4 术后出血：本组有2例出血，分别位于胃大弯和大网膜血管，手术医生确定系腹腔镜 辅助暴露器械副损伤，作者认为腹腔镜手术结束前应全面检查包括辅助器械操作之非手术部 位的止血情况。
2.5 遗留胆道肿瘤或易恶变组织：本组有2例胆道肿瘤首次手术未能确诊，造成病情延误 ，1例胆总管囊肿空肠内引流术后癌变。文献[10]报道胆管癌合并胆道结石20%～57%，胆 道结石合并胆管癌约2%～8%。要时刻警惕胆道结石合并肿瘤，避免满足于发现结石而忽视肿 瘤的并存，将胆道远端肿瘤误以良性狭窄处理。病变性质难以确定时，尽可能争取术中活组 织检查以明确诊断。对于胆总管囊肿等易变组织的切除要力争彻底，并注意术后定期复查。
2.6 首次手术方式选择不适当或病灶未彻底清除：首次术式的合理选择至关重要，正确的 术式往往可以一次解决问题，而错误的术式轻者遗留病变，重者延误终生甚至危及生命。术 式选择不当中以遗留肝内病变，在梗阻部位以下行引流手术为多，这种情况常见于肝内胆管 结石，本组病例亦然。其次，对胆总管明显扩张肥厚甚至合并远端炎性狭窄之病例，仅施以 胆总管探查T管引流术，本组发现5例。再者，轻易放弃胆道肿瘤的根治性手术或将本应行内 引流手术者施以外引流术。本组有2例胆道远端肿瘤首次手术确诊后盲目放弃根治性手术仅 置T管引流，再手术时均顺利施行内引流手术，其中1例肿瘤彻底根治。
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胆道再次手术往往比较复杂而困难，尤其多次手术其手术和术后恢复更加困难，首次手术的 正确与否尤显重要。对于必要的再次手术应充分利用现代检查诊断手段，详尽地了解病变情 况，正确地选择解决问题的方法，争取尽可能好的疗效，避免造成多次手术甚至病人死亡。
作者简介：武书胜，男，1965年5月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献
1.黄志强，著.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991.263
2.冯变喜，王双义，贺永义，等.未被认识的胆总管远端炎性狭窄.肝胆 外科杂志，1997，5(会议专辑)：72
3.钱礼，著.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1984.866
, http://www.100md.com 4.石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志， 1997，5(3)：29
5.张宝善，张占琪，刘国礼，等.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗残余结 石.中华外科杂志，1982，19(3)：352
6.郝秀原，石景森，罗健，等.胆管残余结石的处理.中国实用外科杂志 ，1998，18(2)：93
7.安东均.胆囊切除术后二次手术的原因分析及术式选择.陕西医学杂志 ，1988，17：13
8.安东均，杨兴武，安宁.胆囊残株癌.中国实用外科杂志，1995，15 (5)：291
9.黄博，冯变喜.残余小胆囊的危害及预防.山西医药杂志，1999，28( 增刊一)：5-6
10.黄志强.肝内胆管结石与胆管癌.中华外科杂志，1981，7：403
(收稿日期：2000-07-19), http://www.100md.com