蝶骨嵴ABC组脑膜瘤的显微外科手术
作者：赵学明 郝解贺 孙之洞 刘学礼 郝高楼
单位：赵学明(山西医科大学第一医院 030001)；郝解贺(山西医科大学第一医院 030001)；孙之洞(山西医科大学第一医院 030001)；刘学礼(山西医科大学第一医院 030001)；郝高楼(大同市第五医院)
关键词：
山西医药杂志000520 蝶骨嵴A、B、C组脑膜瘤，其位置特殊，血管、神经交错，肿瘤暴露困难，全切除难度很大 ，现将我院15例采用显微外科技术手术切除脑膜瘤的经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人男性8例，女性7例，年龄30～65岁，平均年龄38.4岁，病程0. 5～10 a。
1.2 临床表现：头痛12例，单眼视力障碍眼球外突2例，癫痫2例，三叉神经痛1例，轻度 肢体运动障碍2例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查：本组15例均行CT检查，表现为肿瘤呈等密度或稍高密度阴影，增强扫描 为均匀强化。周围水肿明显5例，骨质破坏吸收3例，钙化3例。行MRI检查10例，病变呈等T 1或略长T1或长T2信号，2例长T1长T2信号病理结果为恶性脑膜瘤。7例行脑血管 造影或数字减影(DSA)检查，均可见肿瘤染色，颈外动脉参与供血3例，颅内外动脉参与供血 4例。
1.4 手术结果：肿瘤切除按Simpson[1]切除脑膜瘤标准分级，Ⅰ～Ⅱ级切除13例 ，Ⅲ级切除2例，2例术后一度瘫痪，2例眼球突出后回缩。组织学检查砂粒型4例，内皮型5 例，纤维型3例，过渡型3例。
2 讨 论
蝶骨嵴脑膜瘤生长形态特点呈类球型、扁平型两种。类球型附着点局限，供血相对较少，扁 平型基底宽，肿瘤呈广泛侵袭扩展性生长。Bonnd等[2]将蝶骨嵴脑膜瘤分为A、B、 C、D、E组五组。A、B、C组肿瘤附着在前床突、蝶骨翼内侧硬脑膜或海绵窦外侧壁硬膜，侵 袭性极强，紧密接触颈内动脉及其分支或包绕压迫视神经或视束，要做到手术既能将肿瘤全 部切除又不损害颅神经和脑功能，手术难度很大。随着显微神经外科技术和颅底显微解剖外 科的发展，手术对肿瘤的全切除率明显提高，而对神经功能的损害越来越轻。通过本组手术 我们体会手术入路的选择和控制出血是手术成功的关键。
, 百拇医药
2.1 入路选择：能否达到手术切除理想的效果，暴露中颅窝底是手术成败的关键。蝶骨嵴 脑膜瘤D、E组，额颞-翼点入路肿瘤易全切除。蝶骨嵴A、B、C组肿瘤因附着海绵窦外侧壁 或前床突，其位置深，暴露不充分，限制了肿瘤的切除，我们采取额颞-翼点-颞下入路12 例，其中2例因暴露不满意，肿瘤为Ⅲ级切除。额颞联合耳前断颧弓颞下入路切除3例，此方 法离断颧弓可将颞肌牵下，使颞窝显露充分，能更好地切除蝶骨大翼很好地接近颅底达到中 线海绵窦和床突区域，且能确定海绵窦的前外侧和下外界线。本组3例手术视野暴露充分， 相关解剖关系清晰，为增加最大范围的切除肿瘤提供了安全保证。同时避免了脑组织和颅神 经的损害，两种方法相比认为后者更优于单纯额颞-翼点入路，所以当影像学确定为A、B、 C组肿瘤最好选择断颧弓颞下入路。
2.2 控制供血动脉：蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉主要分内侧型(A、B、C组)，肿瘤供血来源 ：①眼动脉的筛后动脉，脑膜返回动脉；②颈内动脉海绵窦段发出的脑膜垂体支及海绵窦下 动脉的分支。外侧型(D、E组)肿瘤供血来源：①颈外动脉分支，脑膜中动脉、咽升动脉；② 颈内动脉分支。对脑血管造影显微为颈内、外双重供血而以颈外供血为主的肿瘤，术前采用 颈外动脉结扎或栓塞，可使肿瘤供血减少，瘤体缩小。本组脑血管造影或数字减影肿瘤供血 情况依Maneife等[3]的方法分为：单纯颈外动脉供血(Ⅰ型)3例，颈内外动脉联合 供血以颈外动脉为主(Ⅱ型)2例，颈内外动脉联合供血，以颈内动脉为主(Ⅲ型)2例。本组术 前栓塞4例中输血600～1 200 mL，未栓塞者术中输血为1 200～2 000 mL。两者相比术前栓 塞者较非栓塞者术中输血明显减少。术中尽量从四周分离暴露，看清晰供血动脉可逆行追踪 即先从肿瘤的内侧，侧裂的深部找到大脑中动脉远端向近端延伸，尽量从供血动脉根部电凝 切断。但对肿瘤组织周边较粗包绕的动脉避免盲目切断，应镜下分辨清楚，如属正常路过脑 组织的供血动脉应分离推开保护，避免损伤造成局部缺血。多数作者认为肿瘤壁与血管有蛛 网膜界面，较易分开[4]。但对海绵窦、颈内动脉粘连紧不易分离者可用SLT接触式 激光的尖端切割，将肿瘤尽量只留薄片，不可强求全切除造成海绵窦或颈内动脉损伤引起出 血。本组侵蚀海绵窦5例，肿瘤切除仅留薄片瘤壁。
, 百拇医药
2.3 肿瘤切除：切开硬脑膜应先吸除脑脊液或术前腰穿放脑脊液，使肿瘤充分下降。暴露 肿瘤后瘤表面可用双极电凝电灼使肿瘤缩小。对巨大型肿瘤应分块切除，A组肿瘤术中应特 别小心勿损伤颈内动脉或海绵窦。本组5例用SLT接触式激光尖端进行切割，侧方接触止血， 切割止血并进，分块切除。对周围分离出供血动脉电灼离断出血少者也可用CUS先瘤内吸除 ，使肿瘤充分缩小，再切除瘤壁。但绝对避免盲目剜出肿瘤，以免挤压诱发动脉痉挛出现严 重的脑水肿和造成脑功能的损害。在处理海绵窦、床突，侵蚀视神经、视交叉的肿瘤，绝对 不能强行分离，应锐性从蛛网膜分隔的间隙分离[5]，严格避免牵拉挤压。对于侵 蚀眶内肿瘤引起眼球突出者应咬开眶顶进入将肿瘤切除，使眼球充分减压回缩。切除肿瘤后 眶顶一定要重建颅底骨板和硬脑膜防止组织疝入使眼球不能回缩[5]。肿瘤与颅神 经粘连处电凝尽量远离。窦旁、床突附着处应将增生的前床突和蝶骨小翼磨除，硬脑膜可用 激光切割或充分电灼以防止或减少肿瘤的复发。
作者简介：赵学明，男，1966年2月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001
, http://www.100md.com
参考文献
1.Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after sur gical treatment.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20:22-39
2.周定标，张纪，主编.颅底肿瘤手术学.北京：人民军医出版社，1997 .216-224
3.Maneife C,Lasjaunias P,Ruscalleda J.Preoperative embolizati-
on of intracranial meningiomas.AJNR,1968,7:963
4.王忠诚，张俊廷.额颞联合耳前颞下入路切除中颅窝底鞍旁肿瘤.中华 神经外科杂志，1995，11(2)：63
5.余新光，周定标.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科 杂志，1998，14(2)：84-86
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药
单位：赵学明(山西医科大学第一医院 030001)；郝解贺(山西医科大学第一医院 030001)；孙之洞(山西医科大学第一医院 030001)；刘学礼(山西医科大学第一医院 030001)；郝高楼(大同市第五医院)
关键词：
山西医药杂志000520 蝶骨嵴A、B、C组脑膜瘤，其位置特殊，血管、神经交错，肿瘤暴露困难，全切除难度很大 ，现将我院15例采用显微外科技术手术切除脑膜瘤的经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人男性8例，女性7例，年龄30～65岁，平均年龄38.4岁，病程0. 5～10 a。
1.2 临床表现：头痛12例，单眼视力障碍眼球外突2例，癫痫2例，三叉神经痛1例，轻度 肢体运动障碍2例。
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1.3 影像学检查：本组15例均行CT检查，表现为肿瘤呈等密度或稍高密度阴影，增强扫描 为均匀强化。周围水肿明显5例，骨质破坏吸收3例，钙化3例。行MRI检查10例，病变呈等T 1或略长T1或长T2信号，2例长T1长T2信号病理结果为恶性脑膜瘤。7例行脑血管 造影或数字减影(DSA)检查，均可见肿瘤染色，颈外动脉参与供血3例，颅内外动脉参与供血 4例。
1.4 手术结果：肿瘤切除按Simpson[1]切除脑膜瘤标准分级，Ⅰ～Ⅱ级切除13例 ，Ⅲ级切除2例，2例术后一度瘫痪，2例眼球突出后回缩。组织学检查砂粒型4例，内皮型5 例，纤维型3例，过渡型3例。
2 讨 论
蝶骨嵴脑膜瘤生长形态特点呈类球型、扁平型两种。类球型附着点局限，供血相对较少，扁 平型基底宽，肿瘤呈广泛侵袭扩展性生长。Bonnd等[2]将蝶骨嵴脑膜瘤分为A、B、 C、D、E组五组。A、B、C组肿瘤附着在前床突、蝶骨翼内侧硬脑膜或海绵窦外侧壁硬膜，侵 袭性极强，紧密接触颈内动脉及其分支或包绕压迫视神经或视束，要做到手术既能将肿瘤全 部切除又不损害颅神经和脑功能，手术难度很大。随着显微神经外科技术和颅底显微解剖外 科的发展，手术对肿瘤的全切除率明显提高，而对神经功能的损害越来越轻。通过本组手术 我们体会手术入路的选择和控制出血是手术成功的关键。
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2.1 入路选择：能否达到手术切除理想的效果，暴露中颅窝底是手术成败的关键。蝶骨嵴 脑膜瘤D、E组，额颞-翼点入路肿瘤易全切除。蝶骨嵴A、B、C组肿瘤因附着海绵窦外侧壁 或前床突，其位置深，暴露不充分，限制了肿瘤的切除，我们采取额颞-翼点-颞下入路12 例，其中2例因暴露不满意，肿瘤为Ⅲ级切除。额颞联合耳前断颧弓颞下入路切除3例，此方 法离断颧弓可将颞肌牵下，使颞窝显露充分，能更好地切除蝶骨大翼很好地接近颅底达到中 线海绵窦和床突区域，且能确定海绵窦的前外侧和下外界线。本组3例手术视野暴露充分， 相关解剖关系清晰，为增加最大范围的切除肿瘤提供了安全保证。同时避免了脑组织和颅神 经的损害，两种方法相比认为后者更优于单纯额颞-翼点入路，所以当影像学确定为A、B、 C组肿瘤最好选择断颧弓颞下入路。
2.2 控制供血动脉：蝶骨嵴脑膜瘤的供血动脉主要分内侧型(A、B、C组)，肿瘤供血来源 ：①眼动脉的筛后动脉，脑膜返回动脉；②颈内动脉海绵窦段发出的脑膜垂体支及海绵窦下 动脉的分支。外侧型(D、E组)肿瘤供血来源：①颈外动脉分支，脑膜中动脉、咽升动脉；② 颈内动脉分支。对脑血管造影显微为颈内、外双重供血而以颈外供血为主的肿瘤，术前采用 颈外动脉结扎或栓塞，可使肿瘤供血减少，瘤体缩小。本组脑血管造影或数字减影肿瘤供血 情况依Maneife等[3]的方法分为：单纯颈外动脉供血(Ⅰ型)3例，颈内外动脉联合 供血以颈外动脉为主(Ⅱ型)2例，颈内外动脉联合供血，以颈内动脉为主(Ⅲ型)2例。本组术 前栓塞4例中输血600～1 200 mL，未栓塞者术中输血为1 200～2 000 mL。两者相比术前栓 塞者较非栓塞者术中输血明显减少。术中尽量从四周分离暴露，看清晰供血动脉可逆行追踪 即先从肿瘤的内侧，侧裂的深部找到大脑中动脉远端向近端延伸，尽量从供血动脉根部电凝 切断。但对肿瘤组织周边较粗包绕的动脉避免盲目切断，应镜下分辨清楚，如属正常路过脑 组织的供血动脉应分离推开保护，避免损伤造成局部缺血。多数作者认为肿瘤壁与血管有蛛 网膜界面，较易分开[4]。但对海绵窦、颈内动脉粘连紧不易分离者可用SLT接触式 激光的尖端切割，将肿瘤尽量只留薄片，不可强求全切除造成海绵窦或颈内动脉损伤引起出 血。本组侵蚀海绵窦5例，肿瘤切除仅留薄片瘤壁。
, 百拇医药
2.3 肿瘤切除：切开硬脑膜应先吸除脑脊液或术前腰穿放脑脊液，使肿瘤充分下降。暴露 肿瘤后瘤表面可用双极电凝电灼使肿瘤缩小。对巨大型肿瘤应分块切除，A组肿瘤术中应特 别小心勿损伤颈内动脉或海绵窦。本组5例用SLT接触式激光尖端进行切割，侧方接触止血， 切割止血并进，分块切除。对周围分离出供血动脉电灼离断出血少者也可用CUS先瘤内吸除 ，使肿瘤充分缩小，再切除瘤壁。但绝对避免盲目剜出肿瘤，以免挤压诱发动脉痉挛出现严 重的脑水肿和造成脑功能的损害。在处理海绵窦、床突，侵蚀视神经、视交叉的肿瘤，绝对 不能强行分离，应锐性从蛛网膜分隔的间隙分离[5]，严格避免牵拉挤压。对于侵 蚀眶内肿瘤引起眼球突出者应咬开眶顶进入将肿瘤切除，使眼球充分减压回缩。切除肿瘤后 眶顶一定要重建颅底骨板和硬脑膜防止组织疝入使眼球不能回缩[5]。肿瘤与颅神 经粘连处电凝尽量远离。窦旁、床突附着处应将增生的前床突和蝶骨小翼磨除，硬脑膜可用 激光切割或充分电灼以防止或减少肿瘤的复发。
作者简介：赵学明，男，1966年2月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001
, http://www.100md.com
参考文献
1.Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after sur gical treatment.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20:22-39
2.周定标，张纪，主编.颅底肿瘤手术学.北京：人民军医出版社，1997 .216-224
3.Maneife C,Lasjaunias P,Ruscalleda J.Preoperative embolizati-
on of intracranial meningiomas.AJNR,1968,7:963
4.王忠诚，张俊廷.额颞联合耳前颞下入路切除中颅窝底鞍旁肿瘤.中华 神经外科杂志，1995，11(2)：63
5.余新光，周定标.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科 杂志，1998，14(2)：84-86
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药