中青年结核病初始耐药的现状调查
作者：韩纪勤 邢爱萍 魏玉珍
单位：韩纪勤(太原铁路结核病医院 030006)；邢爱萍(太原铁路结核病医院 030006)；魏玉珍(太原铁路结核病医院 030006)
关键词：
山西医药杂志000513 我国结核病患病人群中，中青年占比例较大，对劳动力损害严重。为此我们开展了中青年结 核病患者结核分支杆菌初始耐药[1]的监测和研究，以掌握本地区中青年结核病患 者初始耐药现状、产生原因，制定科学的结核病防治对策。
1 资料及方法
1.1 一般资料：选择1998年8月至1999年12月来我院和协作单位就诊的菌阳结核病患者， 年龄在18～59岁之间，无抗结核药物用药史或不规则用药未超过1个月，共267例。
, 百拇医药
1.2 方法：以结核病诊断细菌学检验规程[2]规定作为标本采集、保存、前处理 ，以及结果的判定标准；培养基为改良罗氏培养基；培养基内药物浓度见表1。
表1 培养基内含药浓度
mg/L 药物名称
单药低浓度
单药高浓度
异烟肼
1
10
利福平
50
250
, 百拇医药
链霉素
20
200
乙胺丁醇
5
50
对氨基水杨酸钠
1
10
卡那霉素
10
100
2 结 果
, 百拇医药
267例出现耐药者153例，总耐药率57.3%。267例患者分离菌株耐1～4联用药情况见表2。初 始耐药率异烟肼(H)28.5%，利福平(R)28.9%，链霉素(S)42.0%，乙胺丁醇(E)14.6%，对 氨基水杨酸钠(P)21.4%，卡那霉素(K)14.6%；HS 19.5%，HR 16.8%，RS 25.8%，SE 12 .0%，HE 9.4%，RE 11.2%；HRS 22.5%，HSE 15.0%，HRE 13.7%，SRE 14.2%；HRSE 10.9%。
表2 267例结核病患者标本分离菌株耐1～4联用 药情况 耐药类型
耐药菌株
耐药率(%)
1药
36
, 百拇医药 13.5
S
17
6.4
H
12
4.5
R
5
1.9
E
2
0.8
2联用药
, 百拇医药
44
16.5
HS
23
8.6
HR
11
4.1
RS
10
3.8
3联用药
59
, 百拇医药 22.0
HRS
31
11.6
HSE
11
4.1
HRE
8
3.1
RSE
9
3.3
4联用药
, 百拇医药
29
10.9
HRSE
29
10.9
3 讨 论
目前初始耐药率各家报道不一，我国22个省、市的73所结核病院(所)[3]1965-199 1年9 370例初治菌阳病人的初始耐药率为39.4%～87.5%，平均45.9%，耐药顺位依次为S( 26%)、H(21.6%)、P(12.5%)、R(12.4%)、K(11.6%)、E(11.5%)。1990年全国第3次流行 病学调查，初始耐药发生率为31.9%。本次研究结果，267例初治涂阳患者中，出现耐药153 例，总耐药率57.3%，与以上结果比较，经统计学处理P<0.005， 差异具有高度显著性，处于较高水平，且初始耐单药、多药发生率均有上升，对不同抗结核 药的耐药率与以上比较是各药的1～2倍多，P值均<0.005，差异具 有高度显著性(S42.0%、H28.5%、R28.9%、P21.4%、E14.6%、K14.6%)，提示本地区中 青年初始耐药疫情严重且结核病患者结核菌的初始耐药，随着抗结核药物的广泛应用，发生 率越来越高，这是结核病学上值得重视的问题。
, 百拇医药
20世纪国际结核病流行经历了3次回升，许多资料表明，结核病仍将是21世纪严重危害人类 健康的疾病，全球结核病控制面临三大难题，即移民、HIV感染和耐药，在我国与移民和HIV 感染相比，耐多药问题将是新世纪对结核病控制起主要限制作用的因素[1]。本研 究显示，本地区属于高耐药地区，且耐多药比例亦较高与上述资料较一致。自20世纪40年代 开始用链霉素治疗结核病以来，抗结核分支杆菌的化学治疗经历了半个多世纪，对抗结核杆 菌药物的作用方式和耐药机制知之不多，应用历史的增长是导致目前高耐药率的重要原因。 目前认为结核分支杆菌耐药性来源分为遗传性和非遗传性耐药两大类。遗传性耐药有两种方 式[4]，一种主要通过染色体基因自发突变产生，发生率极低，在数以亿计的细菌 中仅有个别细菌发生突变；一种系指由质粒介导的耐药，但目前国内外患者均未能予以证实 结核杆菌确有质粒存在。非遗传性耐药类为获得性耐药，其中少数生长缓慢或处于半休眠状 态的“顽固菌”和在物理、化学和药物等因素的作用下变异的L型菌，值得重视和深入研究 ，尤其是L型菌，有研究表明，是形成慢性隐蔽性传染源的主要原因，直接影响控制结核病 的进程。结核杆菌的耐药机制与其细胞膜通透性有关。细胞膜极低的通透性决定其对不少抗 分支杆菌药呈显著的自然耐药性。为了对付日趋严重的耐药菌株，防止和克服耐药性的研究 非常重要。大力研究开发新型抗结核分支杆菌药物迫在眉睫，应是优先发展的方向。
, http://www.100md.com
从本次结果看，属强有力的抗结核药物如INH、RFP的耐药率分别已达28.5%和28.9%。这对 控制结核病极为不利。有学者调查，综合医院很多医务人员对抗结核药物的使用方案的制定 尚不熟悉，化疗管理不善，“只治不管”是引起耐药病例的主要根源，还有一项调查显示 [4]：因一般感染用抗结核药物占25.6%，提示抗结核药物目前管理及应用混乱。因 此必须重视加强结核病患者的归口管理，使用抗结核药物要有严格的适应证，尤其自80年代 以来，一直未有疗效肯定的新型抗结核药物问世的现状下，更加合理、谨慎地使用现有抗结 核药物，而不盲目乐观地寄希望于新型药物，更切实际。
结核菌耐药，不仅给治疗带来困难，而且对健康人群也是一个极大的威胁，耐药越多，治疗 越困难，病死率越高。有报道初始耐药在短程化疗中耐两种药失败率为15%，耐三种药失败 率达42%，且复发率也高于结核杆菌敏感者，提示在初始耐药率较高的地区，治疗方案以强 化期四种药物联用为宜，同时制定化疗方案要考虑本地区抗痨药物初始耐药率因素，使化疗 尽可能好地达到预期效果。
, http://www.100md.com
作者简介：韩纪勤，女，1957年11月生，副主任医师，太原铁路结核病医院，030006
参考文献
1.宋文虎，肖成志，宋礼章，主编.结核病学进展.北京：北京科学技术 出版社，1996.91-101、168-180
2.张敦熔.耐药性的流行病学意义.中国防痨杂志，1997，4：155
3.端木宏谨.我国结核病控制工作现状及展望.中华结核和呼吸杂志，19 99，22：585-586
4.甄新安.487例肺结核患者原始耐药监测.中华结核与呼吸杂志，1999 ，6：362
(收稿日期：2000-06-27), 百拇医药
单位：韩纪勤(太原铁路结核病医院 030006)；邢爱萍(太原铁路结核病医院 030006)；魏玉珍(太原铁路结核病医院 030006)
关键词：
山西医药杂志000513 我国结核病患病人群中，中青年占比例较大，对劳动力损害严重。为此我们开展了中青年结 核病患者结核分支杆菌初始耐药[1]的监测和研究，以掌握本地区中青年结核病患 者初始耐药现状、产生原因，制定科学的结核病防治对策。
1 资料及方法
1.1 一般资料：选择1998年8月至1999年12月来我院和协作单位就诊的菌阳结核病患者， 年龄在18～59岁之间，无抗结核药物用药史或不规则用药未超过1个月，共267例。
, 百拇医药
1.2 方法：以结核病诊断细菌学检验规程[2]规定作为标本采集、保存、前处理 ，以及结果的判定标准；培养基为改良罗氏培养基；培养基内药物浓度见表1。
表1 培养基内含药浓度
mg/L 药物名称
单药低浓度
单药高浓度
异烟肼
1
10
利福平
50
250
, 百拇医药
链霉素
20
200
乙胺丁醇
5
50
对氨基水杨酸钠
1
10
卡那霉素
10
100
2 结 果
, 百拇医药
267例出现耐药者153例，总耐药率57.3%。267例患者分离菌株耐1～4联用药情况见表2。初 始耐药率异烟肼(H)28.5%，利福平(R)28.9%，链霉素(S)42.0%，乙胺丁醇(E)14.6%，对 氨基水杨酸钠(P)21.4%，卡那霉素(K)14.6%；HS 19.5%，HR 16.8%，RS 25.8%，SE 12 .0%，HE 9.4%，RE 11.2%；HRS 22.5%，HSE 15.0%，HRE 13.7%，SRE 14.2%；HRSE 10.9%。
表2 267例结核病患者标本分离菌株耐1～4联用 药情况 耐药类型
耐药菌株
耐药率(%)
1药
36
, 百拇医药 13.5
S
17
6.4
H
12
4.5
R
5
1.9
E
2
0.8
2联用药
, 百拇医药
44
16.5
HS
23
8.6
HR
11
4.1
RS
10
3.8
3联用药
59
, 百拇医药 22.0
HRS
31
11.6
HSE
11
4.1
HRE
8
3.1
RSE
9
3.3
4联用药
, 百拇医药
29
10.9
HRSE
29
10.9
3 讨 论
目前初始耐药率各家报道不一，我国22个省、市的73所结核病院(所)[3]1965-199 1年9 370例初治菌阳病人的初始耐药率为39.4%～87.5%，平均45.9%，耐药顺位依次为S( 26%)、H(21.6%)、P(12.5%)、R(12.4%)、K(11.6%)、E(11.5%)。1990年全国第3次流行 病学调查，初始耐药发生率为31.9%。本次研究结果，267例初治涂阳患者中，出现耐药153 例，总耐药率57.3%，与以上结果比较，经统计学处理P<0.005， 差异具有高度显著性，处于较高水平，且初始耐单药、多药发生率均有上升，对不同抗结核 药的耐药率与以上比较是各药的1～2倍多，P值均<0.005，差异具 有高度显著性(S42.0%、H28.5%、R28.9%、P21.4%、E14.6%、K14.6%)，提示本地区中 青年初始耐药疫情严重且结核病患者结核菌的初始耐药，随着抗结核药物的广泛应用，发生 率越来越高，这是结核病学上值得重视的问题。
, 百拇医药
20世纪国际结核病流行经历了3次回升，许多资料表明，结核病仍将是21世纪严重危害人类 健康的疾病，全球结核病控制面临三大难题，即移民、HIV感染和耐药，在我国与移民和HIV 感染相比，耐多药问题将是新世纪对结核病控制起主要限制作用的因素[1]。本研 究显示，本地区属于高耐药地区，且耐多药比例亦较高与上述资料较一致。自20世纪40年代 开始用链霉素治疗结核病以来，抗结核分支杆菌的化学治疗经历了半个多世纪，对抗结核杆 菌药物的作用方式和耐药机制知之不多，应用历史的增长是导致目前高耐药率的重要原因。 目前认为结核分支杆菌耐药性来源分为遗传性和非遗传性耐药两大类。遗传性耐药有两种方 式[4]，一种主要通过染色体基因自发突变产生，发生率极低，在数以亿计的细菌 中仅有个别细菌发生突变；一种系指由质粒介导的耐药，但目前国内外患者均未能予以证实 结核杆菌确有质粒存在。非遗传性耐药类为获得性耐药，其中少数生长缓慢或处于半休眠状 态的“顽固菌”和在物理、化学和药物等因素的作用下变异的L型菌，值得重视和深入研究 ，尤其是L型菌，有研究表明，是形成慢性隐蔽性传染源的主要原因，直接影响控制结核病 的进程。结核杆菌的耐药机制与其细胞膜通透性有关。细胞膜极低的通透性决定其对不少抗 分支杆菌药呈显著的自然耐药性。为了对付日趋严重的耐药菌株，防止和克服耐药性的研究 非常重要。大力研究开发新型抗结核分支杆菌药物迫在眉睫，应是优先发展的方向。
, http://www.100md.com
从本次结果看，属强有力的抗结核药物如INH、RFP的耐药率分别已达28.5%和28.9%。这对 控制结核病极为不利。有学者调查，综合医院很多医务人员对抗结核药物的使用方案的制定 尚不熟悉，化疗管理不善，“只治不管”是引起耐药病例的主要根源，还有一项调查显示 [4]：因一般感染用抗结核药物占25.6%，提示抗结核药物目前管理及应用混乱。因 此必须重视加强结核病患者的归口管理，使用抗结核药物要有严格的适应证，尤其自80年代 以来，一直未有疗效肯定的新型抗结核药物问世的现状下，更加合理、谨慎地使用现有抗结 核药物，而不盲目乐观地寄希望于新型药物，更切实际。
结核菌耐药，不仅给治疗带来困难，而且对健康人群也是一个极大的威胁，耐药越多，治疗 越困难，病死率越高。有报道初始耐药在短程化疗中耐两种药失败率为15%，耐三种药失败 率达42%，且复发率也高于结核杆菌敏感者，提示在初始耐药率较高的地区，治疗方案以强 化期四种药物联用为宜，同时制定化疗方案要考虑本地区抗痨药物初始耐药率因素，使化疗 尽可能好地达到预期效果。
, http://www.100md.com
作者简介：韩纪勤，女，1957年11月生，副主任医师，太原铁路结核病医院，030006
参考文献
1.宋文虎，肖成志，宋礼章，主编.结核病学进展.北京：北京科学技术 出版社，1996.91-101、168-180
2.张敦熔.耐药性的流行病学意义.中国防痨杂志，1997，4：155
3.端木宏谨.我国结核病控制工作现状及展望.中华结核和呼吸杂志，19 99，22：585-586
4.甄新安.487例肺结核患者原始耐药监测.中华结核与呼吸杂志，1999 ，6：362
(收稿日期：2000-06-27), 百拇医药