不同溶栓剂治疗急性心肌梗死的比较
作者：李晓惠 王彬尧 励锦华 章隆泉
单位：李晓惠 200940 上海市宝山区吴淞中心医院；王彬尧 励锦华 章隆泉 200001 上海第二医科大学附属仁济医院
关键词：溶栓剂；尿激酶；链激酶；重组组织型纤溶酶原激活剂；心肌梗死，急性
医药导报990110 摘 要 通过观察比较尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对急性心肌梗死(AMI)患者静脉溶栓的治疗结果，以探讨不同溶栓剂对AMI患者的疗效和安全性。
我们于1994年1月～1997年6月共收治有溶栓指征且无溶栓禁忌证的急性心肌梗死(AMI)患者78例，分组用三种溶栓剂治疗，结果报告如下：
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 78例均按照WHO确定的急性心肌梗死诊断标准确诊，随机分组；尿激酶(UK)组22例，链激酶(SK)组25例，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)组31例。UK组年龄48～77岁，平均(60.5±6.4)岁；男20例，女2例；梗死部位：前壁8例，前间壁3例，广泛前壁、下壁合并右室各2例，下壁7例。SK组年龄46～80岁，平均(61.2±7.9)岁；男22例，女3例；梗死部位；前壁、下壁各8例，前间壁、广泛前壁、下壁合并右室各3例。rt-PA组年龄42～76岁，平均(62.3±9.12)岁；男27例，女4例；梗死部位；前壁12例，下壁9例，前间壁、广泛前壁各3例，下壁合并右室、合并正后壁各2例。三组资料组间比较P均>0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法 治疗前参考中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]所提供的适应证和禁忌证。有溶栓指征者均在发病12h内即刻给予溶栓剂，同时口服肠溶阿司匹林300mg,qd。各组病人均根据病情给予硝酸甘油静脉滴注、阿司匹林、β受体阻断剂、转换酶抑制剂以及心肌营养药和抗心律失常药。溶栓剂用法如下：①UK组：用国产尿激酶，剂量100～150万U，50万U加入20ml 0.9%氯化钠液(NS)中，iv，继之以100或50万U加入100ml NS中，于30min静脉滴注完毕。滴完后12h，予肝素7500U,im,bid，持续3～5d。②SK组：用Hoechst生产的链激酶，剂量150万U溶于5%葡萄糖液或NS100ml中于60min内静脉滴注，用药前给地塞米松5mg,iv。③rt-PA组：用德国Boehringer Ingelhein公司生产的重组组织型纤溶酶原激活剂。分大剂量组100mg及小剂量组50mg，用前先给予阿司匹林300mg,po，肝素5000U，静脉滴注。两组病例的年龄、性别、梗死部位及发病后的溶栓时间无明显差异。大剂量用法(14例)：rt-PA10mg加NS20ml中于2min内静脉推注，继之rt-PA50mg加入NS100ml中于30min内静脉滴注，然后，rt-PA40mg加入NS100ml中静脉滴注1h。小剂量用法(17例)：rt-PA8mg加入NS20ml中于2min内静脉推注，继之rt-PA42mg加入NS100ml中于90min内静脉滴注。在rt-PA滴完后给予肝素800～1000U/h，持续静脉滴注48h,并监测APTT维持在60～80s，2d后改为肝素7500U,im，bid，持续5～7d。
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1.3 观察指标 ①胸痛变化。②溶栓前做18导联心电图；溶栓开始后最初3h内每半小时复查一次12导联心电图(正后壁、右室梗死仍做18导联)。其后4，6，8，10，12h分别作心电图检查，以后定期做全套心电图。测定溶栓前和溶栓后每2h的心肌酶(CPK、CPK-MB)，连续12次。并监测APTT。③部分病例在溶栓后90min～2h按Jundkin法行紧急冠状动脉造影。④随访观察：计算0～35d住院病死率。
1.4 梗死相关冠状动脉再通的评价指标 临床评价：参考中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]。冠脉造影(CAG)评价：TIMI0～1级：未通；2～3级：再通。统计学处理：计数资料组间比较用G检验及G分割检验，计量资料组间比较用t检验及方差分析。
2 结果
2.1 临床疗效
, http://www.100md.com 2.1.1 三种溶栓剂的疗效 见表1。rt-PA组冠脉再通率最高为80.6%(与其它二组比较P<0.05)。发病后<6h用药者共39例，其中33例再通，冠脉再通率84.6%，显著高于发病后6～12h溶栓者(51.2%)(P<0.01)，其中rt-PA的时间依赖性更为明显，在6h内给药的冠脉再通率100%，显著高于发病6～12h给药者(60%)(P<0.01)。从表1中还可以看到，三组死亡率中rt-PA组最低(6.5%)，但组间比较差异不显著(P>0.05)。
表1 3种溶栓剂对AMI患者的疗效比较 分组与发病至
溶栓的时间/h
再 通
未 通
死 亡
n
, 百拇医药
%
n
%
n
%
UK组
n=22
<6
8
72.7
3
27.3
1
9.1
, http://www.100md.com
6～12
5
45.5
6
54.5
1
9.1
SK组
n=25
<6
9
75.0
3
, http://www.100md.com 25.0
1
8.3
6～12
6
46.2
7
53.8
1
7.7
rt-PA组
n=31
<6
, http://www.100md.com 16
100
0
0
1
6.3
6～12
9
60.0
6
40.0
1
6.7
2.1.2 rt-PA50与100mg组疗效 接受rt-PA溶栓治疗的患者溶栓后90～120min行心血管造影术(CAG)，按TIMI血管再灌注标准，50mg组17例中有14例TIMI2～3级，再通率82.3%，100mg组14例中有11例达到TIMI2～3级，再通率78.6%，二组比较P>0.05。50mg组1例溶栓再通的前壁梗死患者于发病第2天发生室性心动过速、室颤死亡，100g组1例溶栓未通的患者于发病18h死于心源性休克。二组住院死亡率比较差异不显著(P>0.05)。
, 百拇医药
2.2 三种溶栓剂副作用
2.2.1 过敏反应(包括寒战、发热、皮疹) SK组4例(16%)，UK组1例(4.5%)，rt-PA组未发现，三组比较差异显著(P<0.05)。
2.2.2 低血压 所有低血压均在溶栓过程中发生，经扩容或多巴胺等治疗，短时间内血压回升。发生低血压患者中，5例为下壁合并右室心梗，1例下壁心梗，其中2例伴窦缓、3例伴Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，另4例为广泛前壁心梗。三种溶栓剂中低血压发生情况分别为UK组3例(13.6%)，SK组4例(16.0%)rt-PA组3例(10.3%)，发生率比较差异不显著(P>0.05)。
2.2.3 出血并发症 UK组发生消化道出血4例(18.2%)，SK组6例(24.0%)，rt-PA组仅1例(3.2%)，且程度最轻(P<0.05)。
2.2.4 溶栓后再梗死 在接受SK治疗的患者中有1例于血管再通后第47小时发生再梗死，表现为胸痛加重，心电图原梗死部位(下壁)再梗(ST段抬高及CK再度升高)。rt-PA组2例患者于发病29和38h在原梗死部位(前壁)再梗。
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3 讨论
①本研究结果表明常用的三种溶栓剂UK、SK、rt-PA中，rt-PA的冠脉再通率(80.6%)，显著高于UK(59.1%)和SK(60.0%)(P<0.05)，这是因为UK、SK对纤维蛋白无选择性，而rt-PA对纤维蛋白有选择性[2]故溶栓效力强，速度快，其副作用发生率亦明显低于UK、SK(P<0.01)，可能是由于rt-PA是人体天然存在的纤溶酶原激活剂，无抗原性，半衰期短仅4～5min，且能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合而不激活血液循环中的纤溶酶原，故很少产生全身纤溶激活状态[3]。②临床观察发现，在rt-PA滴注过程中，当累计剂量达到50mg时，临床已观察到冠脉再通的表现如胸痛缓解、再灌注心律失常、ST段回降。统计结果显示rt-PA50mg和100mg组具有相近的临床再通率(分别为82.3%和85.7%)，二组的冠脉造影开放率分别为82.3%和78.6%、但差异不显著(P>0.05)。可见，小剂量rt-PA对AMI的治疗安全有效，但费用减半。③rt-PA在<6h的再通率为100%，疗效大大高于UK(72.7%)和SK(75.0%)，故早期应用rt-PA十分重要。同时对发病后6～12h的患者仍有较好疗效，其冠脉再通率高达60.0%，而UK、SK对病发6h以后的血栓溶解作用弱于rt-PA(分别为45.5%，46.2%)。所以对于症状发作>6h以上的AMI患者，更应首选rt-PA。UK、SK、rt-PA溶栓的远期疗效尚需作进一步的临床随访观察。
, 百拇医药
总之，本研究结果表明rt-PA溶栓疗效优于UK、SK，对发病后6～12h的AMI患者也有很好的疗效。rt-PA50mg和100mg溶栓疗效相似，但费用减半，rt-PA的不足之处是费用昂贵、对肝素有依赖性，再闭塞发生率较高。
参考文献
[l] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，l996，24∶328
[2] Topol EJ. Which Thrombolytic Agent should one Choose? Prog Cardiovase Dis,l99l,34∶l65
[3] The GUSTO Investigatiors.An Interventional Randomized Trial Comparing Four Thromblytic Strevtegies for Acute Mycardial Infarction.N Eng J Med,l993,329∶673
(l998-02-l7收稿 l998-05-22修回), http://www.100md.com
单位：李晓惠 200940 上海市宝山区吴淞中心医院；王彬尧 励锦华 章隆泉 200001 上海第二医科大学附属仁济医院
关键词：溶栓剂；尿激酶；链激酶；重组组织型纤溶酶原激活剂；心肌梗死，急性
医药导报990110 摘 要 通过观察比较尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对急性心肌梗死(AMI)患者静脉溶栓的治疗结果，以探讨不同溶栓剂对AMI患者的疗效和安全性。
我们于1994年1月～1997年6月共收治有溶栓指征且无溶栓禁忌证的急性心肌梗死(AMI)患者78例，分组用三种溶栓剂治疗，结果报告如下：
1 资料与方法
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1.1 一般资料 78例均按照WHO确定的急性心肌梗死诊断标准确诊，随机分组；尿激酶(UK)组22例，链激酶(SK)组25例，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)组31例。UK组年龄48～77岁，平均(60.5±6.4)岁；男20例，女2例；梗死部位：前壁8例，前间壁3例，广泛前壁、下壁合并右室各2例，下壁7例。SK组年龄46～80岁，平均(61.2±7.9)岁；男22例，女3例；梗死部位；前壁、下壁各8例，前间壁、广泛前壁、下壁合并右室各3例。rt-PA组年龄42～76岁，平均(62.3±9.12)岁；男27例，女4例；梗死部位；前壁12例，下壁9例，前间壁、广泛前壁各3例，下壁合并右室、合并正后壁各2例。三组资料组间比较P均>0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法 治疗前参考中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]所提供的适应证和禁忌证。有溶栓指征者均在发病12h内即刻给予溶栓剂，同时口服肠溶阿司匹林300mg,qd。各组病人均根据病情给予硝酸甘油静脉滴注、阿司匹林、β受体阻断剂、转换酶抑制剂以及心肌营养药和抗心律失常药。溶栓剂用法如下：①UK组：用国产尿激酶，剂量100～150万U，50万U加入20ml 0.9%氯化钠液(NS)中，iv，继之以100或50万U加入100ml NS中，于30min静脉滴注完毕。滴完后12h，予肝素7500U,im,bid，持续3～5d。②SK组：用Hoechst生产的链激酶，剂量150万U溶于5%葡萄糖液或NS100ml中于60min内静脉滴注，用药前给地塞米松5mg,iv。③rt-PA组：用德国Boehringer Ingelhein公司生产的重组组织型纤溶酶原激活剂。分大剂量组100mg及小剂量组50mg，用前先给予阿司匹林300mg,po，肝素5000U，静脉滴注。两组病例的年龄、性别、梗死部位及发病后的溶栓时间无明显差异。大剂量用法(14例)：rt-PA10mg加NS20ml中于2min内静脉推注，继之rt-PA50mg加入NS100ml中于30min内静脉滴注，然后，rt-PA40mg加入NS100ml中静脉滴注1h。小剂量用法(17例)：rt-PA8mg加入NS20ml中于2min内静脉推注，继之rt-PA42mg加入NS100ml中于90min内静脉滴注。在rt-PA滴完后给予肝素800～1000U/h，持续静脉滴注48h,并监测APTT维持在60～80s，2d后改为肝素7500U,im，bid，持续5～7d。
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1.3 观察指标 ①胸痛变化。②溶栓前做18导联心电图；溶栓开始后最初3h内每半小时复查一次12导联心电图(正后壁、右室梗死仍做18导联)。其后4，6，8，10，12h分别作心电图检查，以后定期做全套心电图。测定溶栓前和溶栓后每2h的心肌酶(CPK、CPK-MB)，连续12次。并监测APTT。③部分病例在溶栓后90min～2h按Jundkin法行紧急冠状动脉造影。④随访观察：计算0～35d住院病死率。
1.4 梗死相关冠状动脉再通的评价指标 临床评价：参考中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]。冠脉造影(CAG)评价：TIMI0～1级：未通；2～3级：再通。统计学处理：计数资料组间比较用G检验及G分割检验，计量资料组间比较用t检验及方差分析。
2 结果
2.1 临床疗效
, http://www.100md.com 2.1.1 三种溶栓剂的疗效 见表1。rt-PA组冠脉再通率最高为80.6%(与其它二组比较P<0.05)。发病后<6h用药者共39例，其中33例再通，冠脉再通率84.6%，显著高于发病后6～12h溶栓者(51.2%)(P<0.01)，其中rt-PA的时间依赖性更为明显，在6h内给药的冠脉再通率100%，显著高于发病6～12h给药者(60%)(P<0.01)。从表1中还可以看到，三组死亡率中rt-PA组最低(6.5%)，但组间比较差异不显著(P>0.05)。
表1 3种溶栓剂对AMI患者的疗效比较 分组与发病至
溶栓的时间/h
再 通
未 通
死 亡
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UK组
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SK组
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rt-PA组
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2.1.2 rt-PA50与100mg组疗效 接受rt-PA溶栓治疗的患者溶栓后90～120min行心血管造影术(CAG)，按TIMI血管再灌注标准，50mg组17例中有14例TIMI2～3级，再通率82.3%，100mg组14例中有11例达到TIMI2～3级，再通率78.6%，二组比较P>0.05。50mg组1例溶栓再通的前壁梗死患者于发病第2天发生室性心动过速、室颤死亡，100g组1例溶栓未通的患者于发病18h死于心源性休克。二组住院死亡率比较差异不显著(P>0.05)。
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2.2 三种溶栓剂副作用
2.2.1 过敏反应(包括寒战、发热、皮疹) SK组4例(16%)，UK组1例(4.5%)，rt-PA组未发现，三组比较差异显著(P<0.05)。
2.2.2 低血压 所有低血压均在溶栓过程中发生，经扩容或多巴胺等治疗，短时间内血压回升。发生低血压患者中，5例为下壁合并右室心梗，1例下壁心梗，其中2例伴窦缓、3例伴Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，另4例为广泛前壁心梗。三种溶栓剂中低血压发生情况分别为UK组3例(13.6%)，SK组4例(16.0%)rt-PA组3例(10.3%)，发生率比较差异不显著(P>0.05)。
2.2.3 出血并发症 UK组发生消化道出血4例(18.2%)，SK组6例(24.0%)，rt-PA组仅1例(3.2%)，且程度最轻(P<0.05)。
2.2.4 溶栓后再梗死 在接受SK治疗的患者中有1例于血管再通后第47小时发生再梗死，表现为胸痛加重，心电图原梗死部位(下壁)再梗(ST段抬高及CK再度升高)。rt-PA组2例患者于发病29和38h在原梗死部位(前壁)再梗。
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3 讨论
①本研究结果表明常用的三种溶栓剂UK、SK、rt-PA中，rt-PA的冠脉再通率(80.6%)，显著高于UK(59.1%)和SK(60.0%)(P<0.05)，这是因为UK、SK对纤维蛋白无选择性，而rt-PA对纤维蛋白有选择性[2]故溶栓效力强，速度快，其副作用发生率亦明显低于UK、SK(P<0.01)，可能是由于rt-PA是人体天然存在的纤溶酶原激活剂，无抗原性，半衰期短仅4～5min，且能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合而不激活血液循环中的纤溶酶原，故很少产生全身纤溶激活状态[3]。②临床观察发现，在rt-PA滴注过程中，当累计剂量达到50mg时，临床已观察到冠脉再通的表现如胸痛缓解、再灌注心律失常、ST段回降。统计结果显示rt-PA50mg和100mg组具有相近的临床再通率(分别为82.3%和85.7%)，二组的冠脉造影开放率分别为82.3%和78.6%、但差异不显著(P>0.05)。可见，小剂量rt-PA对AMI的治疗安全有效，但费用减半。③rt-PA在<6h的再通率为100%，疗效大大高于UK(72.7%)和SK(75.0%)，故早期应用rt-PA十分重要。同时对发病后6～12h的患者仍有较好疗效，其冠脉再通率高达60.0%，而UK、SK对病发6h以后的血栓溶解作用弱于rt-PA(分别为45.5%，46.2%)。所以对于症状发作>6h以上的AMI患者，更应首选rt-PA。UK、SK、rt-PA溶栓的远期疗效尚需作进一步的临床随访观察。
, 百拇医药
总之，本研究结果表明rt-PA溶栓疗效优于UK、SK，对发病后6～12h的AMI患者也有很好的疗效。rt-PA50mg和100mg溶栓疗效相似，但费用减半，rt-PA的不足之处是费用昂贵、对肝素有依赖性，再闭塞发生率较高。
参考文献
[l] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，l996，24∶328
[2] Topol EJ. Which Thrombolytic Agent should one Choose? Prog Cardiovase Dis,l99l,34∶l65
[3] The GUSTO Investigatiors.An Interventional Randomized Trial Comparing Four Thromblytic Strevtegies for Acute Mycardial Infarction.N Eng J Med,l993,329∶673
(l998-02-l7收稿 l998-05-22修回), http://www.100md.com