儿科门诊抗菌药物不合理处方分析
作者：张英 杨咏
单位：430015 武汉市第六医院
关键词：儿科门诊；抗菌药物；处方，不合理/分析
为了减少药源性疾病的发生 为了减少药源性疾病的发生，指导医生正确选择和应用药物治疗，确保病人用药安全和合理，我们进行了儿科门诊抗菌用药情况调查，现报道如下。
1 一般资料
1.1 资料来源 本次调查是抽查我院儿科1998年1月～6月共6个月的门诊处方4960张，采取随机抽取法共取1000张，其中含有抗菌药物处方958张(95.8%)，其中不合理抗菌药物处方63张，占抗菌用药处方的6.58%。
1.2 结果 本次所抽查的不合理抗菌药物处方共63张，主要表现在联合用药的不合理、用法不当及抗菌药与婴幼儿的相互影响三个方面。其中两种药物合用后产生相互作用的处方51张，包括作用于同一受体的处方33张，影响细菌不同生理功能的处方12张，改变酸碱度的处方1张，影响胃肠蠕动导致药物吸收障碍处方2张，抗菌药与酶制剂同时用处方、药物与婴幼儿之间相互影响处方各3张，以及用法不当处方9张，见表1。
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表1 63张不合理抗菌药物处方分类
处方
数量/张
分 类
白霉素+罗红霉素(交沙霉素)
33
作用于同一受体部位
头孢菌素(青霉素)+罗红霉素(交沙霉素)
11
影响细菌的不同生理功能
复方磺胺甲
唑+酵母片
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1
影响细菌的不同生理功能
青霉素+氨茶碱
1
酸碱度的改变
复方磺胺甲唑+普鲁苯辛
2
胃肠蠕动的影响
阿莫西林+妈米爱
3
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抗菌药与酶制剂联用
复方磺胺甲唑
9
未注明首剂加倍
磺胺嘧啶、复方磺胺甲唑
3
<6个月婴儿用磺胺
2 讨论
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63张不合理抗菌药物处方的不合理表现在以下三个方面：
2.1 两药合用后产生的相互作用 临床上联合应用两种或两种以上药物的目的在于有意识地应用较少量的单味药物以达到较大的疗效，并减少药物的不良反应，不恰当的联合用药可能由于药物相互作用，使预期的疗效降低及(或)出现意外毒性反应，联合用药的后果可能是协同作用，也可能是拮抗作用[1]。63张不合理抗菌药物处方中有51张表现为两药合用后产生的相互作用，下面详细分析其不合理的原因。
2.1.1 作用于同一受体部位 白霉素与罗红霉素(或交沙霉素)都是大环内酯类的抗生素，其作用部位相同，皆作用于核糖体的50S亚基，并可能与P位结合，阻止肽酰基tRNA和mRNA从A位移到P位，从而抑制肽链生长，如果合用，则同时竞争50 S亚基部位[2]这样反而减弱了抗菌效力，并增加了肝肾代谢的负担。临床上不宜同时使用两种大环内酯类抗菌药。
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2.1.2 影响细菌的不同生理功能 快效杀菌剂与速效抑菌剂的联用。青霉素与头孢菌素是快效杀菌剂，它能使细菌与细胞壁的合成受阻，胞浆液溢出而死亡，对正在繁殖的细菌具有强大的杀菌作用，而对已合成细胞壁静止期的细菌则无作用。而交沙霉素和罗红霉素能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的获取从而促进细胞壁的合成，为速效抑菌剂，主要作用于阻碍蛋白质的合成，有静菌作用，使细菌生长受抑制。如果两类药合同，则交沙霉素和罗红霉素使蛋白质的合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使青霉素、头孢菌素干扰细胞壁合成，导致细胞壁缺损的作用不能充分发挥，所以两类药同时应用具有拮抗作用[3]，即降低了杀菌剂的疗效。
另外，复方磺胺甲唑(复方新诺明)与酵母片合同也影响细菌的生理功能。前者的作用在于能阻碍由对氨基苯甲酸(PABA)生物合成叶酸的最初过程，而使细菌的核酸和蛋白质生物合成受阻，从而抑制细菌的生长和繁殖[2]。如果与酵母片合同，而酵母片含有PABA，等于补充了PABA，结果促进了叶酸的生物合成，拮抗了复方磺胺甲唑的作用，使其疗效降低。
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2.1.3 酸碱度的改变 两种药物合用可以改变混合溶液的酸碱度。例如青霉素与氨茶碱的联用。它们必须分别加入输液中静脉滴注，因为在含有青霉素的输液中加入氨茶碱，可使混合液的pH值>8，以致使青霉素失活。临床上需两药并用时，可分别加入输液中静脉滴注。
2.1.4 胃肠蠕动的影响 复方磺胺甲唑不能与普鲁本辛同时用，因为普鲁本辛能降低胃排空速率，结果延缓了复方磺胺甲唑的吸收，而使其疗效降低。
2.1.5 抗菌药与酶制剂 妈咪爱是一种复方乳酸菌健肠剂，内有活的粪链球菌和枯草杆菌，与阿莫西林合用则杀死了活菌，使妈咪爱失效，正确的方法是两药不同时服，间隔2～3h服。
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2.2 用法不当 本资料显示9张复方磺胺甲唑的处方中均未注明首剂加倍。该药进入机体后与组织中的PABA竞争共同靶酶——二氢叶酸合成酶，该酶与PABA的亲和力要比复方磺胺甲唑强得多[4]。因此，复方磺胺甲唑的浓度必须大大超过组织中PABA的浓度，才能尽快取代酶达到抗菌目的，故首次使用必须加倍。
2.3 药物对婴幼儿的影响 资料中有3张不合理处方是<6个月小儿服磺胺嘧啶或复方磺胺甲唑。因为磺胺可与胆红素竞争的蛋白受体而引起婴儿黄疸，导致高胆红素血症，特别是新生儿乙酰酯酶不足，更易发生磺胺药过量，所以<6个月的小儿禁用磺胺[5]。
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综上所述，临床上应用抗菌药物时必须掌握抗菌药物的使用原则，联合用药时应考虑可能产生的配伍禁忌及相互作用，减少药源性疾病的发生。
参考文献
[1] 中山医学院，主编.药理学.北京：人民卫生出版社，1980.27～28
[2] 杨毓英，陈文，沈百余.不合理用药200例.上海：上海科学技术出版社，1983.58～59，64～65
[3] 湖南医科大学，主编.医学临床“三基”训练医师分册.第11版.长沙：湖南科学技术出版社，1996.709～710∶
[4] 王琴芳，林玉龙.浅谈我院开展药学工作的体会.中国医院药学杂志,1997,17(S)∶S272
[5] 上海第二医学院，北京儿童医院，主编.小儿内科学(上册).第11版.北京：北京人民出版社，1980.85～86
(1998-12-23 收稿 1999-01-31 修回), http://www.100md.com
单位：430015 武汉市第六医院
关键词：儿科门诊；抗菌药物；处方，不合理/分析
为了减少药源性疾病的发生 为了减少药源性疾病的发生，指导医生正确选择和应用药物治疗，确保病人用药安全和合理，我们进行了儿科门诊抗菌用药情况调查，现报道如下。
1 一般资料
1.1 资料来源 本次调查是抽查我院儿科1998年1月～6月共6个月的门诊处方4960张，采取随机抽取法共取1000张，其中含有抗菌药物处方958张(95.8%)，其中不合理抗菌药物处方63张，占抗菌用药处方的6.58%。
1.2 结果 本次所抽查的不合理抗菌药物处方共63张，主要表现在联合用药的不合理、用法不当及抗菌药与婴幼儿的相互影响三个方面。其中两种药物合用后产生相互作用的处方51张，包括作用于同一受体的处方33张，影响细菌不同生理功能的处方12张，改变酸碱度的处方1张，影响胃肠蠕动导致药物吸收障碍处方2张，抗菌药与酶制剂同时用处方、药物与婴幼儿之间相互影响处方各3张，以及用法不当处方9张，见表1。
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表1 63张不合理抗菌药物处方分类
处方
数量/张
分 类
白霉素+罗红霉素(交沙霉素)
33
作用于同一受体部位
头孢菌素(青霉素)+罗红霉素(交沙霉素)
11
影响细菌的不同生理功能
复方磺胺甲
唑+酵母片, 百拇医药
1
影响细菌的不同生理功能
青霉素+氨茶碱
1
酸碱度的改变
复方磺胺甲
唑+普鲁苯辛2
胃肠蠕动的影响
阿莫西林+妈米爱
3
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抗菌药与酶制剂联用
复方磺胺甲
唑9
未注明首剂加倍
磺胺嘧啶、复方磺胺甲
唑3
<6个月婴儿用磺胺
2 讨论
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63张不合理抗菌药物处方的不合理表现在以下三个方面：
2.1 两药合用后产生的相互作用 临床上联合应用两种或两种以上药物的目的在于有意识地应用较少量的单味药物以达到较大的疗效，并减少药物的不良反应，不恰当的联合用药可能由于药物相互作用，使预期的疗效降低及(或)出现意外毒性反应，联合用药的后果可能是协同作用，也可能是拮抗作用[1]。63张不合理抗菌药物处方中有51张表现为两药合用后产生的相互作用，下面详细分析其不合理的原因。
2.1.1 作用于同一受体部位 白霉素与罗红霉素(或交沙霉素)都是大环内酯类的抗生素，其作用部位相同，皆作用于核糖体的50S亚基，并可能与P位结合，阻止肽酰基tRNA和mRNA从A位移到P位，从而抑制肽链生长，如果合用，则同时竞争50 S亚基部位[2]这样反而减弱了抗菌效力，并增加了肝肾代谢的负担。临床上不宜同时使用两种大环内酯类抗菌药。
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2.1.2 影响细菌的不同生理功能 快效杀菌剂与速效抑菌剂的联用。青霉素与头孢菌素是快效杀菌剂，它能使细菌与细胞壁的合成受阻，胞浆液溢出而死亡，对正在繁殖的细菌具有强大的杀菌作用，而对已合成细胞壁静止期的细菌则无作用。而交沙霉素和罗红霉素能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的获取从而促进细胞壁的合成，为速效抑菌剂，主要作用于阻碍蛋白质的合成，有静菌作用，使细菌生长受抑制。如果两类药合同，则交沙霉素和罗红霉素使蛋白质的合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使青霉素、头孢菌素干扰细胞壁合成，导致细胞壁缺损的作用不能充分发挥，所以两类药同时应用具有拮抗作用[3]，即降低了杀菌剂的疗效。
另外，复方磺胺甲
唑(复方新诺明)与酵母片合同也影响细菌的生理功能。前者的作用在于能阻碍由对氨基苯甲酸(PABA)生物合成叶酸的最初过程，而使细菌的核酸和蛋白质生物合成受阻，从而抑制细菌的生长和繁殖[2]。如果与酵母片合同，而酵母片含有PABA，等于补充了PABA，结果促进了叶酸的生物合成，拮抗了复方磺胺甲唑的作用，使其疗效降低。, http://www.100md.com
2.1.3 酸碱度的改变 两种药物合用可以改变混合溶液的酸碱度。例如青霉素与氨茶碱的联用。它们必须分别加入输液中静脉滴注，因为在含有青霉素的输液中加入氨茶碱，可使混合液的pH值>8，以致使青霉素失活。临床上需两药并用时，可分别加入输液中静脉滴注。
2.1.4 胃肠蠕动的影响 复方磺胺甲
唑不能与普鲁本辛同时用，因为普鲁本辛能降低胃排空速率，结果延缓了复方磺胺甲唑的吸收，而使其疗效降低。2.1.5 抗菌药与酶制剂 妈咪爱是一种复方乳酸菌健肠剂，内有活的粪链球菌和枯草杆菌，与阿莫西林合用则杀死了活菌，使妈咪爱失效，正确的方法是两药不同时服，间隔2～3h服。
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2.2 用法不当 本资料显示9张复方磺胺甲
唑的处方中均未注明首剂加倍。该药进入机体后与组织中的PABA竞争共同靶酶——二氢叶酸合成酶，该酶与PABA的亲和力要比复方磺胺甲唑强得多[4]。因此，复方磺胺甲唑的浓度必须大大超过组织中PABA的浓度，才能尽快取代酶达到抗菌目的，故首次使用必须加倍。2.3 药物对婴幼儿的影响 资料中有3张不合理处方是<6个月小儿服磺胺嘧啶或复方磺胺甲
唑。因为磺胺可与胆红素竞争的蛋白受体而引起婴儿黄疸，导致高胆红素血症，特别是新生儿乙酰酯酶不足，更易发生磺胺药过量，所以<6个月的小儿禁用磺胺[5]。, http://www.100md.com
综上所述，临床上应用抗菌药物时必须掌握抗菌药物的使用原则，联合用药时应考虑可能产生的配伍禁忌及相互作用，减少药源性疾病的发生。
参考文献
[1] 中山医学院，主编.药理学.北京：人民卫生出版社，1980.27～28
[2] 杨毓英，陈文，沈百余.不合理用药200例.上海：上海科学技术出版社，1983.58～59，64～65
[3] 湖南医科大学，主编.医学临床“三基”训练医师分册.第11版.长沙：湖南科学技术出版社，1996.709～710∶
[4] 王琴芳，林玉龙.浅谈我院开展药学工作的体会.中国医院药学杂志,1997,17(S)∶S272
[5] 上海第二医学院，北京儿童医院，主编.小儿内科学(上册).第11版.北京：北京人民出版社，1980.85～86
(1998-12-23 收稿 1999-01-31 修回), http://www.100md.com