脂肪肝的治疗近况
作者：邹刚
单位：434200 湖北省松滋市人民医院传染科
关键词：脂肪肝；病因；饮食；运动；药物治疗
医药导报990219 摘 要 综述临床上常用的脂肪肝的治疗方法，包括去除病因、调整饮食、合理运动及药物治疗，其中着重介绍近年来国内外研究成功并已用于临床的十余种药物的作用机制、临床疗效。
脂肪肝(Fatty Liver，FL)的发病呈不断上升趋势，据统计其发病率占人口总数的10%，肥胖者和糖尿病患者的50%，嗜酒者的57.5%，无论是酒精还是非酒精性脂肪肝，肝纤维化发生率高达25%，且1.5%～8%的患者可发展为肝硬化。近几年来，随着临床研究的不断深入，在脂肪肝治疗方面取得了一定进展，其治疗包括去除病因、调整饮食、合理运动、药物治疗几方面的综合措施，现综述如下：
, 百拇医药
1 去除病因
该症的病因主要包括：[1]营养失调、大量饮酒、肥胖症、糖尿病及药物中毒。去除这些因素，控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。
2 调整饮食
是脂肪肝治疗的重要环节。原则上应摄入新鲜蔬菜、瘦肉和富含亲脂性物质(胆碱、蛋氨酸)的饮食。肥胖性脂肪肝患者在保证营养物质的正常摄入量的前提下，应适当减少脂肪、糖类和总热量的摄入，脂肪宜用植物油，并限制高胆固醇食物摄入，每日摄入5016～7524kJ热量，坚持一年内减轻体重10～15kg。对酒精性脂肪肝患者戒酒是首要的措施，同时摄入高蛋白、高热量、高维生素及低纤维饮食为主，病情重者应加用复合氨基酸制剂。对Ⅰ、Ⅱ型糖尿病性脂肪肝患者应给予低热量、低脂肪、高纤维素饮食。
3 合理运动
, 百拇医药 肥胖和超重而致的脂肪肝患者在节制饮食的同时，还要进行适当的运动和锻练，每日2小时步行12千米才有可能达到减肥而减少肝脏内脂肪的目的。肝炎后脂肪肝多是由于摄食过多，活动减少而致肥胖和脂肪肝，因此在调节饮食的基础上，也要适当运动。
4 药物治疗
4.1 二十碳五烯酸(EPA) 多用作抗凝剂和血小板聚集抑制剂。动物实验表明，采用低胆碱饲养造成脂肪肝模型鼠的同时加入EPA 1000mg/(kg.d)，经组织学、生化和肝血流检查，脂变程度明显减轻。作用机制可能包括抑制肝中甘油三酯合成和增加肝血流量两方面[2]。
4.2 马洛替酯 主要药理作用是促进慢性肝病患者的蛋白质合成，从而纠正低蛋白血症，抑制肝纤维化，改善脂质代谢[3]。对酒精和四氯化碳引起的实验性肝脂肪变，炎症活动和组织坏死有肯定的治疗效果。
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4.3 消胆胺 为阴离子交换树脂类药物，可阻断胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇向胆汁酸转化，增加胆固醇的排泄，使血胆固醇水平降低。但该药用量较大，副作用大。
4.4 肌醇 为磷脂组成部分，与脂肪酸、磷酸等结合形成肌醇磷脂而起去脂作用，并与胆固醇代谢有关，主要用于防治高胆固醇血症。
4.5 前列腺素E(PGE) 作为直接细胞保护剂，可防止或减轻大鼠四氯化碳中毒性和缺血再灌注肝损伤的发生。作用机制可能是抑制单核巨噬细胞活性，改善肝脏血流量，提高细胞内cAMP水平，而cAMP可激活蛋白激酶，将ATP末端磷酸基因转移至激素敏感脂酶上，使该酶活化，从而抑制肝细胞合成胆固醇和中性脂肪，防止肝细胞脂肪浸润，应用PGE可减轻大鼠四氯化碳中毒性脂肪肝和肝纤维化，纠正肝细胞脂肪代谢紊乱。
4.6 甜菜碱 有实验表明，S-腺苷甲硫氨酸(SAM)和硝苯地平能显著降低肝中乳酸和乳酸脱氢酶同工酶水平，进而保护肝脏免受损害。当动物饲料中加入0.5%甜菜碱时，正常肝组织中SAM水平提高1倍，乙醇组提高5倍，这种提高能保护乙醇鼠肝免受脂肪浸润。其用量的浓度≥0.5%时，有望成为治疗脂肪肝的药物之一[4]。
, 百拇医药
4.7 熊去氧胆酸(UDCA) 多用于慢性肝炎和胆汁瘀积等疾病的治疗。40例经肝活检证实为非酒精性肝脂肪变患者分为两组，一组24例给予UDCA13～15mg/(kg.d)，另一组16人，给予安妥明2g/d，疗程12个月。结果，UDCA组病人肝脂肪变、碱性磷酸酶、ALT、GGT指标均显著改善。提示可进一步扩大该药在临床治疗脂肪肝的应用。安妥明虽然降脂作用明显，但对脂肪肝无效[5]。
4.8 谷胱甘肽(GSH) 在慢性肝脂肪变疾病中，由于肝脏GSH的减少导致了肝细胞解毒功能下降，临床上给病人静脉注射高剂量(1800mg/(kg.d)GSH能显著改善ALT，AST等各项指标，这种改变在停止治疗数月后仍然存在。应用后丙二醛含量的降低也进一步明确GSH的治疗效果[6]。
4.9 胆碱与蛋氨酸 胆碱是卵磷脂的组成部分，参与体内甲基转换作用和脂蛋白代谢。大鼠饮食中缺乏胆碱可发生脂肪肝和肝纤维化，补充胆碱可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生。蛋氨酸在体内提供甲基合成胆碱，影响机体磷脂代谢，两者为传统配对祛脂药物。近年研究认为，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此，胆碱、蛋氨酸仅适用于治疗这两种原因而致的脂肪肝[7]。肝病患者应用蛋氨酸或口服蛋氨酸负荷后，血浆蛋氨酸清除率下降，极易形成高蛋氨酸血症和增加肝性脑病的危险[8]。
, 百拇医药
4.10 肉碱类药物 有人发现在脂变幼畜的肝脏中，肉碱十六酰转移酶Ⅱ的mRNA水平在同质合子中比异型合子和正常对照组中有所增加，给肉碱后mRNA恢复正常，表明肝脏中肉碱对该酶基因mRNA水平的影响与脂肪代谢过程有一定联系，因此临床上有人将肉碱类药物应用于脂肪肝的治疗，其临床疗效尚需进一步深入研究。
4.11 凯西莱 为甘氨酸衍生物，其侧链上的游离巯基(-SH)为人体新陈代谢的保护剂，具有活化超氧化物歧化酶(SOD)。增强肝脏解毒功能的作用，还可以加快乙醇和乙醛的降解、排泄，阻止甘油三酯在肝内的堆积和抑制成纤维细胞的增生，因此可用于酒精性肝损伤和脂肪肝，但临床疗效仍需进一步考证。
4.12 中药治疗 许多中药如丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻等对脂肪肝有一定疗效。有些验方如祛脂饮(山楂、泽泻、柴胡)，宁脂片(白术、陈皮、半夏、丹参)，白金丸(白矾、郁金)等可以降脂，市售的东宝肝泰也有治疗脂肪肝的作用。
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综上所述，临床上用于防治脂肪肝、肝纤维化的药物虽然很多，但疗效确切、安全可靠的药物尚待进一步研究和临床验证。目前对脂肪肝病人最基本的治疗仍为去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食与运动及药物辅助治疗。
参考文献
[1] 胡大荣.脂肪肝的病因.实用肝脏病杂志，1997，2(3)∶130
[2] Kurihara T, Adachi Y, Yamagata M, et al. Role of Eicosapentaenoic Acid in Lipid Metabolism in the Liver, with Special reference to Expe-rimental Fatty Liver. Clin Ther,1994,16(5)∶830
[3] 邹淑碧，张定凤，何念海，等.马洛替酯治疗慢性肝病疗效观察.肝脏病杂志，1995，3(2)∶100
, http://www.100md.com
[4] Barak AJ, Beckenhauer HC, Tuma DJ. S-adenosylmethionine Generation and Prevention of Alcoholic Fatty Liver by Bataine Alcohol.Clin Ther，1994，11(6)∶501
[5] Laurin J, Lindor KD, Crippin J S, et al. Ursodeoxycholic Acid or Clofibrate in the Treatment of Non-alcohol-induced Steatohepatitis: a Pilot Study. Hepatology,1996，23(6)∶1464
[6] Dentico P, Volpe A, Buongiorn R, et al. Glutathinoe in the Treatment of Chronic Fatty Live Diseases. Recenti Prog Med,1995，86(7-8)∶290
, http://www.100md.com
[7] Buchman AL, Jenden DJ, Roch M, et al. Choline Deficiency Causes TPN Associated Hepatic Steatosis in Man and is Reversed by Choline Supplemented TPN. Gastroenterology,1993，104(Part 2)∶A 881
[8] Chawla Rk, Hussaim S, Watson WH, et al. Effect of Ethanol Consumption on Metabolism of SAMe in Rat Liver. Drug Invest,1992,4(Suppl 4)∶S41
(1998-06-10 收稿 1998-07-17 修回), http://www.100md.com
单位：434200 湖北省松滋市人民医院传染科
关键词：脂肪肝；病因；饮食；运动；药物治疗
医药导报990219 摘 要 综述临床上常用的脂肪肝的治疗方法，包括去除病因、调整饮食、合理运动及药物治疗，其中着重介绍近年来国内外研究成功并已用于临床的十余种药物的作用机制、临床疗效。
脂肪肝(Fatty Liver，FL)的发病呈不断上升趋势，据统计其发病率占人口总数的10%，肥胖者和糖尿病患者的50%，嗜酒者的57.5%，无论是酒精还是非酒精性脂肪肝，肝纤维化发生率高达25%，且1.5%～8%的患者可发展为肝硬化。近几年来，随着临床研究的不断深入，在脂肪肝治疗方面取得了一定进展，其治疗包括去除病因、调整饮食、合理运动、药物治疗几方面的综合措施，现综述如下：
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1 去除病因
该症的病因主要包括：[1]营养失调、大量饮酒、肥胖症、糖尿病及药物中毒。去除这些因素，控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。
2 调整饮食
是脂肪肝治疗的重要环节。原则上应摄入新鲜蔬菜、瘦肉和富含亲脂性物质(胆碱、蛋氨酸)的饮食。肥胖性脂肪肝患者在保证营养物质的正常摄入量的前提下，应适当减少脂肪、糖类和总热量的摄入，脂肪宜用植物油，并限制高胆固醇食物摄入，每日摄入5016～7524kJ热量，坚持一年内减轻体重10～15kg。对酒精性脂肪肝患者戒酒是首要的措施，同时摄入高蛋白、高热量、高维生素及低纤维饮食为主，病情重者应加用复合氨基酸制剂。对Ⅰ、Ⅱ型糖尿病性脂肪肝患者应给予低热量、低脂肪、高纤维素饮食。
3 合理运动
, 百拇医药 肥胖和超重而致的脂肪肝患者在节制饮食的同时，还要进行适当的运动和锻练，每日2小时步行12千米才有可能达到减肥而减少肝脏内脂肪的目的。肝炎后脂肪肝多是由于摄食过多，活动减少而致肥胖和脂肪肝，因此在调节饮食的基础上，也要适当运动。
4 药物治疗
4.1 二十碳五烯酸(EPA) 多用作抗凝剂和血小板聚集抑制剂。动物实验表明，采用低胆碱饲养造成脂肪肝模型鼠的同时加入EPA 1000mg/(kg.d)，经组织学、生化和肝血流检查，脂变程度明显减轻。作用机制可能包括抑制肝中甘油三酯合成和增加肝血流量两方面[2]。
4.2 马洛替酯 主要药理作用是促进慢性肝病患者的蛋白质合成，从而纠正低蛋白血症，抑制肝纤维化，改善脂质代谢[3]。对酒精和四氯化碳引起的实验性肝脂肪变，炎症活动和组织坏死有肯定的治疗效果。
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4.3 消胆胺 为阴离子交换树脂类药物，可阻断胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇向胆汁酸转化，增加胆固醇的排泄，使血胆固醇水平降低。但该药用量较大，副作用大。
4.4 肌醇 为磷脂组成部分，与脂肪酸、磷酸等结合形成肌醇磷脂而起去脂作用，并与胆固醇代谢有关，主要用于防治高胆固醇血症。
4.5 前列腺素E(PGE) 作为直接细胞保护剂，可防止或减轻大鼠四氯化碳中毒性和缺血再灌注肝损伤的发生。作用机制可能是抑制单核巨噬细胞活性，改善肝脏血流量，提高细胞内cAMP水平，而cAMP可激活蛋白激酶，将ATP末端磷酸基因转移至激素敏感脂酶上，使该酶活化，从而抑制肝细胞合成胆固醇和中性脂肪，防止肝细胞脂肪浸润，应用PGE可减轻大鼠四氯化碳中毒性脂肪肝和肝纤维化，纠正肝细胞脂肪代谢紊乱。
4.6 甜菜碱 有实验表明，S-腺苷甲硫氨酸(SAM)和硝苯地平能显著降低肝中乳酸和乳酸脱氢酶同工酶水平，进而保护肝脏免受损害。当动物饲料中加入0.5%甜菜碱时，正常肝组织中SAM水平提高1倍，乙醇组提高5倍，这种提高能保护乙醇鼠肝免受脂肪浸润。其用量的浓度≥0.5%时，有望成为治疗脂肪肝的药物之一[4]。
, 百拇医药
4.7 熊去氧胆酸(UDCA) 多用于慢性肝炎和胆汁瘀积等疾病的治疗。40例经肝活检证实为非酒精性肝脂肪变患者分为两组，一组24例给予UDCA13～15mg/(kg.d)，另一组16人，给予安妥明2g/d，疗程12个月。结果，UDCA组病人肝脂肪变、碱性磷酸酶、ALT、GGT指标均显著改善。提示可进一步扩大该药在临床治疗脂肪肝的应用。安妥明虽然降脂作用明显，但对脂肪肝无效[5]。
4.8 谷胱甘肽(GSH) 在慢性肝脂肪变疾病中，由于肝脏GSH的减少导致了肝细胞解毒功能下降，临床上给病人静脉注射高剂量(1800mg/(kg.d)GSH能显著改善ALT，AST等各项指标，这种改变在停止治疗数月后仍然存在。应用后丙二醛含量的降低也进一步明确GSH的治疗效果[6]。
4.9 胆碱与蛋氨酸 胆碱是卵磷脂的组成部分，参与体内甲基转换作用和脂蛋白代谢。大鼠饮食中缺乏胆碱可发生脂肪肝和肝纤维化，补充胆碱可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生。蛋氨酸在体内提供甲基合成胆碱，影响机体磷脂代谢，两者为传统配对祛脂药物。近年研究认为，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此，胆碱、蛋氨酸仅适用于治疗这两种原因而致的脂肪肝[7]。肝病患者应用蛋氨酸或口服蛋氨酸负荷后，血浆蛋氨酸清除率下降，极易形成高蛋氨酸血症和增加肝性脑病的危险[8]。
, 百拇医药
4.10 肉碱类药物 有人发现在脂变幼畜的肝脏中，肉碱十六酰转移酶Ⅱ的mRNA水平在同质合子中比异型合子和正常对照组中有所增加，给肉碱后mRNA恢复正常，表明肝脏中肉碱对该酶基因mRNA水平的影响与脂肪代谢过程有一定联系，因此临床上有人将肉碱类药物应用于脂肪肝的治疗，其临床疗效尚需进一步深入研究。
4.11 凯西莱 为甘氨酸衍生物，其侧链上的游离巯基(-SH)为人体新陈代谢的保护剂，具有活化超氧化物歧化酶(SOD)。增强肝脏解毒功能的作用，还可以加快乙醇和乙醛的降解、排泄，阻止甘油三酯在肝内的堆积和抑制成纤维细胞的增生，因此可用于酒精性肝损伤和脂肪肝，但临床疗效仍需进一步考证。
4.12 中药治疗 许多中药如丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻等对脂肪肝有一定疗效。有些验方如祛脂饮(山楂、泽泻、柴胡)，宁脂片(白术、陈皮、半夏、丹参)，白金丸(白矾、郁金)等可以降脂，市售的东宝肝泰也有治疗脂肪肝的作用。
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综上所述，临床上用于防治脂肪肝、肝纤维化的药物虽然很多，但疗效确切、安全可靠的药物尚待进一步研究和临床验证。目前对脂肪肝病人最基本的治疗仍为去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食与运动及药物辅助治疗。
参考文献
[1] 胡大荣.脂肪肝的病因.实用肝脏病杂志，1997，2(3)∶130
[2] Kurihara T, Adachi Y, Yamagata M, et al. Role of Eicosapentaenoic Acid in Lipid Metabolism in the Liver, with Special reference to Expe-rimental Fatty Liver. Clin Ther,1994,16(5)∶830
[3] 邹淑碧，张定凤，何念海，等.马洛替酯治疗慢性肝病疗效观察.肝脏病杂志，1995，3(2)∶100
, http://www.100md.com
[4] Barak AJ, Beckenhauer HC, Tuma DJ. S-adenosylmethionine Generation and Prevention of Alcoholic Fatty Liver by Bataine Alcohol.Clin Ther，1994，11(6)∶501
[5] Laurin J, Lindor KD, Crippin J S, et al. Ursodeoxycholic Acid or Clofibrate in the Treatment of Non-alcohol-induced Steatohepatitis: a Pilot Study. Hepatology,1996，23(6)∶1464
[6] Dentico P, Volpe A, Buongiorn R, et al. Glutathinoe in the Treatment of Chronic Fatty Live Diseases. Recenti Prog Med,1995，86(7-8)∶290
, http://www.100md.com
[7] Buchman AL, Jenden DJ, Roch M, et al. Choline Deficiency Causes TPN Associated Hepatic Steatosis in Man and is Reversed by Choline Supplemented TPN. Gastroenterology,1993，104(Part 2)∶A 881
[8] Chawla Rk, Hussaim S, Watson WH, et al. Effect of Ethanol Consumption on Metabolism of SAMe in Rat Liver. Drug Invest,1992,4(Suppl 4)∶S41
(1998-06-10 收稿 1998-07-17 修回), http://www.100md.com
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