老年脑卒中重要危险因素高血压的治疗
作者：郭国际
单位：武汉 430030 同济医科大学附属同济医院神经科
关键词：老年人；脑卒中；高血压；治疗
医药导报990301 [编者按] 为了庆祝国际老年人年，在本刊出版发行100期之际，我们诚邀医药界专家撰写老年病药物稿件10篇，并以“老年病药物专辑”刊出。谨祝广大老年朋友健康长寿!
摘 要 目的：为了减轻脑卒中危险因素高血压对老年人身体的危害。方法：治疗时应遵循①年龄要求②个体化原则③采用个体化阶梯给药法④生物钟降压法。结果：老年人的高血压症状得到改善。结论：合理用药及积极采取措施对预防脑血管并发症有重要意义。
高血压脑卒中是指由高血压引起的脑部血液循环障碍，分缺血性(痉挛、狭窄、闭塞、盗血)，出血性(破裂、渗出)两大类。有些危险因素，如年龄、性别、家族史等无法改变，有些则可通过改变或调整生活方式加以控制，还有些是家族和环境因素的结合，而且常常是可以治疗的(如原发性高血压)。据统计，70%～80%脑卒中病人都有原发性高血压或高血压病史。即使平时无明显症状的高血压患者，其发生脑卒中的机会也比正常人高四倍，确诊高血压病患者的危险性是血压正常人群的32倍。老年收缩期高血压[SBP>21.28kPa(160mmHg)，DBP<11.97kPa(90mmHg)]经降压治疗后，脑卒中发生率降低36%，65～74岁老年高血压病患者治疗后，脑卒中发生率及死亡率均减少25%。因此，在脑卒中的一级预防中，对已患高血压病的患者必须进行规范化的抗高血压治疗。老年高血压病作为原发性高血压的一种特殊类型，无论从发病机制、临床表现、预后和治疗都有别于中青年。
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1 治疗原则
1.1 年龄要求及降压水平 如年龄大于80岁，无特殊情况，一般不给予降压治疗。一般说，无脑、心、肾等主要器官受损时，原则上可降至正常水平。如有损害，则宜降至略高于正常水平。此时降压速度宜缓慢，避免因降压速度过快或血压降得过低而影响生命器官的血流灌注，而产生不良后果，有些患者需要测量立位血压。超过80岁老人的单纯收缩期血压大于24kPa，宜降至21.33kPa，如收缩压在21.3～23.9kPa时，则先降低2.7kPa。如果降压后病人耐受良好，可进一步降压治疗。
1.2 个体化原则与降压药剂量 对老年高血压患者，个体化原则尤其重要。因为老年人体力和健康状况大不相同，往往合并有其他疾病。老年人的组织器官发生退行性变，药物在体内的吸收、分布、转化与排泄都直接受到影响。另外，老年人对降压药比较敏感，耐受性降低，使药物的治疗量接近于中毒量，安全范围窄小。因此始量应较年轻者为少，逐渐增量，以达到满意的降压疗效。
, 百拇医药
1.3 降压药的选择 应根据各人的不同病理生理改变，结合降压药的药理作用选择。老年人年龄大、高血压病程长，不少人长期没有得到规范化治疗，靶器官多有不同程度的损害。有些曾发生过脑卒中、心肌梗死，或已有肾功能减退。除此之外，往往还同时患有其他疾病。1978年WHO推荐的第一线降压药物是β-受体阻断剂、利尿剂，降压效果肯定。近十年发现钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、α-受体阻断剂有许多优点，1994年WHO又把此三类药增列为第一线降压药。根据患者不同情况采用个体化阶梯给药法：即从上述五类一线药物中选用任何一种、从小剂量开始，逐渐增量至该药最大量，若仍未满意控制血压，再按上述方法加用或换用药物，直到血压控制在正常范围。
2 老年原发性高血压治疗措施参考方案
治疗方案见图1。治疗目标：血压小于17.29/11.31 kPa(理想)，血压小于18.62/11.97 kPa(较满意)，血压经治疗后不能达到或接近理想水平(疗效不满意)。另外，还应根据原发性高血压病程、类型、有无并发症和伴发病及患者年龄，进行个体化选药。血压控制后逐渐减量，不能骤停或突减，尽可能选用较少品种、较小剂量、副作用少的药物终生口服维持。
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图1 老年原发性高血压治疗流程
3 生物钟降压法
按照患者血压昼夜波动规律合理给药。大多数患者的血压有正常昼夜规律，因此提倡凌晨5～6时第一次给药，降低高血压的晨峰，保护脑、心脏。下午14～16时再给药降低高血压第二峰，使血压平稳下降。最好根据血压检测的动态血压监测(Ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)合理给药，对预防心脑血管并发症有重要意义。值得注意的是，血压晨峰是触发心脑血管损害如心绞痛、心肌梗死、脑卒中和猝死的重要原因，因此，降低高血压晨峰，对预防脑卒中等疾病尤为重要。
(1999-04-12 收稿), 百拇医药
单位：武汉 430030 同济医科大学附属同济医院神经科
关键词：老年人；脑卒中；高血压；治疗
医药导报990301 [编者按] 为了庆祝国际老年人年，在本刊出版发行100期之际，我们诚邀医药界专家撰写老年病药物稿件10篇，并以“老年病药物专辑”刊出。谨祝广大老年朋友健康长寿!
摘 要 目的：为了减轻脑卒中危险因素高血压对老年人身体的危害。方法：治疗时应遵循①年龄要求②个体化原则③采用个体化阶梯给药法④生物钟降压法。结果：老年人的高血压症状得到改善。结论：合理用药及积极采取措施对预防脑血管并发症有重要意义。
高血压脑卒中是指由高血压引起的脑部血液循环障碍，分缺血性(痉挛、狭窄、闭塞、盗血)，出血性(破裂、渗出)两大类。有些危险因素，如年龄、性别、家族史等无法改变，有些则可通过改变或调整生活方式加以控制，还有些是家族和环境因素的结合，而且常常是可以治疗的(如原发性高血压)。据统计，70%～80%脑卒中病人都有原发性高血压或高血压病史。即使平时无明显症状的高血压患者，其发生脑卒中的机会也比正常人高四倍，确诊高血压病患者的危险性是血压正常人群的32倍。老年收缩期高血压[SBP>21.28kPa(160mmHg)，DBP<11.97kPa(90mmHg)]经降压治疗后，脑卒中发生率降低36%，65～74岁老年高血压病患者治疗后，脑卒中发生率及死亡率均减少25%。因此，在脑卒中的一级预防中，对已患高血压病的患者必须进行规范化的抗高血压治疗。老年高血压病作为原发性高血压的一种特殊类型，无论从发病机制、临床表现、预后和治疗都有别于中青年。
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1 治疗原则
1.1 年龄要求及降压水平 如年龄大于80岁，无特殊情况，一般不给予降压治疗。一般说，无脑、心、肾等主要器官受损时，原则上可降至正常水平。如有损害，则宜降至略高于正常水平。此时降压速度宜缓慢，避免因降压速度过快或血压降得过低而影响生命器官的血流灌注，而产生不良后果，有些患者需要测量立位血压。超过80岁老人的单纯收缩期血压大于24kPa，宜降至21.33kPa，如收缩压在21.3～23.9kPa时，则先降低2.7kPa。如果降压后病人耐受良好，可进一步降压治疗。
1.2 个体化原则与降压药剂量 对老年高血压患者，个体化原则尤其重要。因为老年人体力和健康状况大不相同，往往合并有其他疾病。老年人的组织器官发生退行性变，药物在体内的吸收、分布、转化与排泄都直接受到影响。另外，老年人对降压药比较敏感，耐受性降低，使药物的治疗量接近于中毒量，安全范围窄小。因此始量应较年轻者为少，逐渐增量，以达到满意的降压疗效。
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1.3 降压药的选择 应根据各人的不同病理生理改变，结合降压药的药理作用选择。老年人年龄大、高血压病程长，不少人长期没有得到规范化治疗，靶器官多有不同程度的损害。有些曾发生过脑卒中、心肌梗死，或已有肾功能减退。除此之外，往往还同时患有其他疾病。1978年WHO推荐的第一线降压药物是β-受体阻断剂、利尿剂，降压效果肯定。近十年发现钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、α-受体阻断剂有许多优点，1994年WHO又把此三类药增列为第一线降压药。根据患者不同情况采用个体化阶梯给药法：即从上述五类一线药物中选用任何一种、从小剂量开始，逐渐增量至该药最大量，若仍未满意控制血压，再按上述方法加用或换用药物，直到血压控制在正常范围。
2 老年原发性高血压治疗措施参考方案
治疗方案见图1。治疗目标：血压小于17.29/11.31 kPa(理想)，血压小于18.62/11.97 kPa(较满意)，血压经治疗后不能达到或接近理想水平(疗效不满意)。另外，还应根据原发性高血压病程、类型、有无并发症和伴发病及患者年龄，进行个体化选药。血压控制后逐渐减量，不能骤停或突减，尽可能选用较少品种、较小剂量、副作用少的药物终生口服维持。
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图1 老年原发性高血压治疗流程
3 生物钟降压法
按照患者血压昼夜波动规律合理给药。大多数患者的血压有正常昼夜规律，因此提倡凌晨5～6时第一次给药，降低高血压的晨峰，保护脑、心脏。下午14～16时再给药降低高血压第二峰，使血压平稳下降。最好根据血压检测的动态血压监测(Ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)合理给药，对预防心脑血管并发症有重要意义。值得注意的是，血压晨峰是触发心脑血管损害如心绞痛、心肌梗死、脑卒中和猝死的重要原因，因此，降低高血压晨峰，对预防脑卒中等疾病尤为重要。
(1999-04-12 收稿), 百拇医药