循证医学实践中的心血管疾病学
作者：胡大一
单位：首都医科大学心血管疾病研究所, 北京100020
关键词：心血管疾病；临床试验；药学经济学；临床医学
中国新药与临床杂志990620 人类的医学实践长期以来都以实践经验和由之而来的理论推断为基础，对某种药物的临床评价以其对一些临床指标，如血压、血流动力学、血液生化结果(如血糖、血脂等)、室性早搏或非持续性心动过速等用来推论其对疾病的治疗效果，然而这些指标一般不包括疾病预后指标(如某种疾病相关性死亡、全因死亡、心血管病事件等)。进行这种药物的临床研究仅需一个或少数几个中心，入选数十至数百名病人，在数周或数月内就可完成。例如使用硝苯地平治疗高血压，经观察，它可有效降低血压，又对肝、肾、骨髓等重要脏器无不良反应，大多数病人可以耐受，便认为它是安全、有效的降压药物而广泛应用。这种临床验证显然存在不少局限性，特别是某些药物在长期临床实践中出现了一些令人意想不到的问题后，这种局限性更显得日趋严重。
, 百拇医药
20世纪80年代是临床医学实践演变为循证医学(evidence-based medicine)的分水岭。循证医学是谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来给个体病人的保健服务作决定。循证医学要求医生对病人的诊断和治疗均应以科学研究的证据为指导原则，这些证据则来自于符合药品临床试验管理规范(good clinical practice, GCP)要求的大规模、随机化和有对照的临床研究及同类研究合理的汇总分析(meta-analysis)来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人的长期预后的影响，即总病死率、生活质量和成本效益。心血管疾病学领域的研究就顺应了这种医学发展的趋势。
心血管疾病的治疗药物先后出现了溶栓药物群、普利(ACE抑制剂)群、他汀群、沙坦群、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa阻断剂群系。在各群中又包含各种不同药物，其中的差别也正是从循证医学的实践得来的。如既往使用他汀类调脂药物对冠心病1级和2级预防作用的早期研究结果曾怀疑这些药物虽可降低冠心病的发病与死亡，但有可能增加非冠心病或非心脏病的死亡发生的危险，两者的结果可能互相抵消，因此人们对这类药物是否会增加自杀、发生肿瘤或脑卒中的危险产生疑虑。这一问题直到1994年至1997年相继完成的北欧辛伐他汀生存研究(sca nd inavian simvastatin survival study, 4S)、西苏格兰冠心病预防研究(west of scotland coronary prevention study, WOSCOPS)、胆固醇和事件复发研究(cholesterol and recur rent event trial, CARE)和普伐他汀长期干预缺血性疾病研究(long-term intervention w ith pravastatin in ischaemic disease, LIPID), 才证实该类药物不但降低冠心病死亡率，而且降低总死亡率，确立其在冠心病防治领域的重要地位及其安全有效性。其中4S使用了辛伐他汀，后三者均采用了一种具有独特作用的他汀类药物普伐他汀(普拉固)。
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LIPID研究是极为成功的冠心病2级预防研究，共入选了9014例冠心病(心肌梗死后或因不稳定型心绞痛入院)病人，随机分组受普伐他汀或安慰剂治疗，平均随访了6.1 a(原定7 a，因中期分析显示显著差异而提前结束)。与安慰剂比，普伐他汀组病人的冠心病死亡率降低了2 4%，总死亡率降低22%，心肌梗死发生危险降低29%，需作经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(per cutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)或冠状动脉旁路移植术降低20%，尤为令人瞩目的是脑卒中的发生危险降低了19%。长期使用普伐他汀的病人并未观察到自杀、肿瘤等危险的增加。其他如WOSCOPS和CARE等也具有类似的安全性结论。
循证医学打消了人们的疑问，同时也提出了一些新问题。历时多年的心律失常抑制试验(car diac arrhythmia suppression trial, CAST)结果发现I类抗心律失常药物用于心肌梗死后有频发、复杂的室性早搏或非持续性心动过速的病人，虽可减少心律失常，但明确增加了猝死和死亡的危险。这种恶化病人预后的危险始于用药早期，并持续存在于继续用药的全过程。与之相反，1993年完成的电生理检查与心电图监护比较(eletrophysiologic study v ersus electrocardiographic monitoring, ESVEM)研究表明，兼具II，III类抗心律失常作用的索他洛尔(商品名施太可)具备良好的抗心律失常作用和安全性的特点。这些研究提示不同药物存在的优势，为临床处方提供佐证。
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循证医学时代的临床试验除观察一些主要预后指标外，也对生活质量及卫生经济学的指标进行了分析(如成本-效率比)，英国前瞻性糖尿病研究(united kingdom prospective diabete s study, UKPDS)对其中的血压控制部分进行了药学经济学的分析，发现采用卡托普利(商品名开博通)等药物严格控制血压<20/12 kPa(<150/90 mmHg)比非严格控制不仅在主要疗效终点方面益处彰显，而且在经济学上也占有格外的优势，这就为合理用药、科学治病提供了充分证据。对于当前我国正在发展的大样本临床研究具有特别的现实意义。
以中国心脏研究(chinese cardiac study, CCS)为代表的我国医学工作者设计完成的几个临床试验表明我国心血管医务工作者在循证医学的模式转变上迈出了坚实的一步，但这方面的工作与国际比仍有不小的差距。我国药物临床研究及实践欲与国际接轨，赶超世界先进水平，必须进一步推广普及循证医学的概念，参与国际的大规模多中心试验，组织自己的临床试验，我们在对已经取得成绩略感欣慰的同时，必须积极努力。
1999年8月10日收稿 1999年9月8日接受, 百拇医药
单位：首都医科大学心血管疾病研究所, 北京100020
关键词：心血管疾病；临床试验；药学经济学；临床医学
中国新药与临床杂志990620 人类的医学实践长期以来都以实践经验和由之而来的理论推断为基础，对某种药物的临床评价以其对一些临床指标，如血压、血流动力学、血液生化结果(如血糖、血脂等)、室性早搏或非持续性心动过速等用来推论其对疾病的治疗效果，然而这些指标一般不包括疾病预后指标(如某种疾病相关性死亡、全因死亡、心血管病事件等)。进行这种药物的临床研究仅需一个或少数几个中心，入选数十至数百名病人，在数周或数月内就可完成。例如使用硝苯地平治疗高血压，经观察，它可有效降低血压，又对肝、肾、骨髓等重要脏器无不良反应，大多数病人可以耐受，便认为它是安全、有效的降压药物而广泛应用。这种临床验证显然存在不少局限性，特别是某些药物在长期临床实践中出现了一些令人意想不到的问题后，这种局限性更显得日趋严重。
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20世纪80年代是临床医学实践演变为循证医学(evidence-based medicine)的分水岭。循证医学是谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来给个体病人的保健服务作决定。循证医学要求医生对病人的诊断和治疗均应以科学研究的证据为指导原则，这些证据则来自于符合药品临床试验管理规范(good clinical practice, GCP)要求的大规模、随机化和有对照的临床研究及同类研究合理的汇总分析(meta-analysis)来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人的长期预后的影响，即总病死率、生活质量和成本效益。心血管疾病学领域的研究就顺应了这种医学发展的趋势。
心血管疾病的治疗药物先后出现了溶栓药物群、普利(ACE抑制剂)群、他汀群、沙坦群、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa阻断剂群系。在各群中又包含各种不同药物，其中的差别也正是从循证医学的实践得来的。如既往使用他汀类调脂药物对冠心病1级和2级预防作用的早期研究结果曾怀疑这些药物虽可降低冠心病的发病与死亡，但有可能增加非冠心病或非心脏病的死亡发生的危险，两者的结果可能互相抵消，因此人们对这类药物是否会增加自杀、发生肿瘤或脑卒中的危险产生疑虑。这一问题直到1994年至1997年相继完成的北欧辛伐他汀生存研究(sca nd inavian simvastatin survival study, 4S)、西苏格兰冠心病预防研究(west of scotland coronary prevention study, WOSCOPS)、胆固醇和事件复发研究(cholesterol and recur rent event trial, CARE)和普伐他汀长期干预缺血性疾病研究(long-term intervention w ith pravastatin in ischaemic disease, LIPID), 才证实该类药物不但降低冠心病死亡率，而且降低总死亡率，确立其在冠心病防治领域的重要地位及其安全有效性。其中4S使用了辛伐他汀，后三者均采用了一种具有独特作用的他汀类药物普伐他汀(普拉固)。
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LIPID研究是极为成功的冠心病2级预防研究，共入选了9014例冠心病(心肌梗死后或因不稳定型心绞痛入院)病人，随机分组受普伐他汀或安慰剂治疗，平均随访了6.1 a(原定7 a，因中期分析显示显著差异而提前结束)。与安慰剂比，普伐他汀组病人的冠心病死亡率降低了2 4%，总死亡率降低22%，心肌梗死发生危险降低29%，需作经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(per cutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)或冠状动脉旁路移植术降低20%，尤为令人瞩目的是脑卒中的发生危险降低了19%。长期使用普伐他汀的病人并未观察到自杀、肿瘤等危险的增加。其他如WOSCOPS和CARE等也具有类似的安全性结论。
循证医学打消了人们的疑问，同时也提出了一些新问题。历时多年的心律失常抑制试验(car diac arrhythmia suppression trial, CAST)结果发现I类抗心律失常药物用于心肌梗死后有频发、复杂的室性早搏或非持续性心动过速的病人，虽可减少心律失常，但明确增加了猝死和死亡的危险。这种恶化病人预后的危险始于用药早期，并持续存在于继续用药的全过程。与之相反，1993年完成的电生理检查与心电图监护比较(eletrophysiologic study v ersus electrocardiographic monitoring, ESVEM)研究表明，兼具II，III类抗心律失常作用的索他洛尔(商品名施太可)具备良好的抗心律失常作用和安全性的特点。这些研究提示不同药物存在的优势，为临床处方提供佐证。
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循证医学时代的临床试验除观察一些主要预后指标外，也对生活质量及卫生经济学的指标进行了分析(如成本-效率比)，英国前瞻性糖尿病研究(united kingdom prospective diabete s study, UKPDS)对其中的血压控制部分进行了药学经济学的分析，发现采用卡托普利(商品名开博通)等药物严格控制血压<20/12 kPa(<150/90 mmHg)比非严格控制不仅在主要疗效终点方面益处彰显，而且在经济学上也占有格外的优势，这就为合理用药、科学治病提供了充分证据。对于当前我国正在发展的大样本临床研究具有特别的现实意义。
以中国心脏研究(chinese cardiac study, CCS)为代表的我国医学工作者设计完成的几个临床试验表明我国心血管医务工作者在循证医学的模式转变上迈出了坚实的一步，但这方面的工作与国际比仍有不小的差距。我国药物临床研究及实践欲与国际接轨，赶超世界先进水平，必须进一步推广普及循证医学的概念，参与国际的大规模多中心试验，组织自己的临床试验，我们在对已经取得成绩略感欣慰的同时，必须积极努力。
1999年8月10日收稿 1999年9月8日接受, 百拇医药