肝素预防尿路导管表面尿盐沉积
作者：朱子军 赵飞 宋志勇 吴建强 张运斌 张荣侠 陈丹 许晋
单位：泗洪县人民医院，江苏 泗洪 223900
关键词：肝素；庆大霉素；泌尿道感染；留置导管；导尿管插入术；矿物质；扫描电子显微镜检查
中国新药与临床杂志000311 [摘要] 目的：研究肝素对尿路导管表面尿盐沉积的影响。方法：将183例尿路带有212根导管的病人分成4组，经尿路导管分别灌注肝素稀释液、庆大霉素稀释液、肝素与庆大霉素稀释液交替及0.9 %氯化钠注射液。对拔出导管表面进行扫描电镜观察及尿盐定性定量分析。结果：留管wk 2起导管表面尿盐沉积量0.9 %氯化钠注射液组及庆大霉素组明显高于肝素组和合用组。扫描电镜观察肝素组及合用组比庆大霉素组及0.9 %氯化钠注射液组导管表面附着层更薄、纤维蛋白网更稀、晶体沉积量更少。结论：肝素能够阻止尿路导管表面尿盐沉积延缓导管包壳发展。
, 百拇医药
[中图分类号]R973.2; R695.4
[文献标识码]A
[文章编号]1007-7669(2000)03-0190-03
Prevention of mineral deposit adherence to urinary
catheter with heparin
ZHU Zi-Jun，ZHAO Fei，SONG Zhi-Yong，WU Jian-Qiang，ZHANG Yun-Bin，ZHANG Rong-Xia，CHEN Dan，XU Jin
(Sihong County People's Hospital, Sihong JIANGSU 223900, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] AIM: To research the prevention of mineral deposit adherence to urinary catheter with heparin. METHODS:One hundred and eighty-three patients [M 162, F 21; age (56±20) a] were diveded into 4 groups. Heparin gentamicin, heparin mixed with gentamicin and 0.9 % sodium chloride solution were infused into catheter respectively. The mineral deposit in catheter surface were observed by scanning electron microscope and the quantitative and qualitative analysis were performed. RESULTS:The quantity of mineral deposit 2 wk after insertion in control and gentamicin groups showed a significant increase as compared with the other 2 groups. Scanning of electron microscope showed that the adherence layer in heparin and mixed groups was thiner, the fibrin network was sparser and mineral was fewer in catheter surface than in control and gentamicin groups. CONCLUSION:This study shows that heparin has noticeable effect to prevent mineral deposit and delay the development of catheter encrustation.
, 百拇医药
[KEY WORDS] heparin; gentamicin; urinary tract infections; indwelling catheters; urinary catheterization; minerals; scanning electron microscopy
尿路留管会引起尿路导管伴随性尿路感染(UTIC)及具有结石的导管包壳形成。尿盐结晶与细菌产生的有机物相互作用形成生物膜性导管包壳，这种包壳除了不时释放细菌外，还能阻塞导管形成尿路结石，结石和梗阻又加重了尿路感染。三者互为因果形成恶性循环，从而构成了UTIC难治而又易于复发的病理基础[1，2]。近年来人们试图从导管包壳形成的病理过程中寻找解决办法。我们进行应用肝素稀释液经尿路导管灌注，使导管表面尿盐沉积量减少，从而延缓了导管包壳形成的研究。
临床资料
分组 我院自1995年5月起将住院需尿路留管的病人183例(带管212根)随机分成4组，即0.9 %氯化钠注射液灌注组、庆大霉素灌注组、肝素灌注组及肝素与庆大霉素交替灌注组(见表1)。由表1可知：各组间年龄分布、性别比例、留管时间、使用导管类型、经尿道留管比例、疾病种类及主要治疗方式均无明显统计学差别(P>0.05)。
, http://www.100md.com
灌注液 肝素灌注组用肝素钠(南京生化制药厂，批号940304)100 mg*L-1浸管后置入尿路即以5 mg*L-1肝素液灌注。庆大霉素组用庆大霉素(南京第三制药厂，批号940406)8 万U*L-1冲洗，合用组则以肝素与庆大霉素灌注液交替冲洗，0.9 %氯化钠注射液作为对照。
灌注方法 单纯保留导尿及其他单管引流者则外接Y型导管间断冲洗，如有双管引流则按反尿流方向单向密闭式灌注冲洗。每次在15～30 min内灌注50～100 mL上述液体，保留30～60 min，然后缓慢排出，每次循环约需60～90 min，每日冲洗2～3 L溶液，特殊手术、特殊病情则依病情需要调整灌注速度。
表1 各组临床资料 项目
对照
庆大霉素
, 百拇医药
肝素
合用
病例
44
30
66
43
性别 男∶女
37∶7
26∶4
62∶4
37∶6
年龄/a
, 百拇医药
50±26
60±20
55±20
61±20
尿路手术/例
34
18
44
26
非尿路手术/例
7
10
15
, 百拇医药
16
非手术/例
5
2
7
1
留管时间/d
17±15
21±18
13±10
18±14
各组年龄分布、留管时间用方差分析：P>0.05。各组间性别比例、主要疾病治疗方式经χ2检验：P>0.05。
, 百拇医药
观察项目
尿液常规检验及尿液pH值 分别在灌注前、灌注1 wk，2 wk及终止时取尿液用CLintek-100型尿液分析仪检查，灌注液pH值用上海雷磁仪器厂生产的pHS-2C型精密酸度计测定。在28°C下，0.9 %氯化钠溶液、5 mg*L-1肝素液及8万U*L-1庆大霉素稀释液pH值分别为6.22,6.00,4.88。
血小板计数及凝血酶原时间测定 分别在灌注前、灌注1 wk，2 wk及终止时测定。
导管表面观察及晶体分析 灌注结束后拔除导管，截取尖端2～4 cm纵行剖开，分别对2 cm长半管(折合成1 cm全管)进行晶体定性、定量分析及扫描电镜摄像观察：(1) 晶体定性分析是根据结晶形态及应用分析化学方法进行成分鉴定。(2) 晶体定量分析乃收集标本于洁净试管内，置40 °C干燥箱内充分干燥冷却后以感量为0.1 mg全自动天平仪称重，用蒸溜水浸泡试管及导管12 h，洗净再用1 %盐酸浸泡6 h，沥净、重蒸溜水洗净，37 °C干燥，称量试管、导管，计算1 cm长导管表面结晶净重量，以mg为单位。(3) 扫描电镜观察是取2 cm长剖半导管经常规固定处理后由南京药科大学电镜室用日本明石(Akashi)进口SX-40扫描电镜在工作条件为20 kV下对导管内表面进行观察摄像。
, 百拇医药
统计学处理 各组间一般临床资料使用方差分析或x2检验。尿液pH值改变，血小板计数及凝血酶原时间进行灌注前与观察时值自身配对资料t检验。晶体定量依留管时间对各组晶体沉积量进行方差分析。根据各组留管总时间及晶体沉积总量计算各组每日平均沉积量。
结果
晶体定量分析 留管≤1 wk时各组间导管表面晶体沉积量差别无统计意义；留管2 wk时对照组明显高于其他3组，庆大霉素组又高于肝素组和合用组，留管≥3 wk及各组间总体分析对照组和庆大霉素组均明显高于肝素组和合用组。导管表面平均每日晶体沉积量依次为对照组(1.28 mg*d-1)>庆大霉素组(1.11 mg*d-1)>合用组(0.39 mg*d-1)>肝素组(0.22 mg*d-1)，见表2。
晶体定性分析 各组均以磷酸盐结晶为主，其次为草酸盐、尿酸盐、碳酸盐以及多种结晶混合成分。因尿石症手术的病人导管表面结晶成分大多与致病结石成分相同。各组磷酸盐所占的比例经x2检验无统计意义(P>0.05)(见表3)。
, 百拇医药
表3 不同组别尿盐结晶成分比较[例(%)] 组别
n
磷酸盐
草酸盐
尿酸
盐
磷+尿
磷+草
碳+磷
其他
对照
76
53(70)
, http://www.100md.com
7
3
3
5
2
3
庆大霉素
28
18(64)
3
2
4
1
肝素
, http://www.100md.com
43
31(72)
3
2
1
6
合用
48
41(85)
3
1
2
1
各组间磷酸盐所占比例经方差分析：P>0.05。
, 百拇医药
扫描电镜观察 未使用过的空白塑料管、橡胶管及硅胶管各1根，经过清洗、脱水和固定后可见导管表面有较多凹陷隆起，但较均匀。对照组的导管表面附着层较厚，密集的纤维网内有块状、条状、不定形结晶体及大量的红细胞和细菌。庆大霉素组的导管表面纤维蛋白呈密网状、直径约0.07 μm，内有大量的针片状、长条状、花束样结晶及大量的红细胞和球杆菌。肝素组和混合组的导管表面附着层较薄有稀疏片状结晶体。
尿液pH值、血小板计数、凝血酶原时间 各组灌注前与灌注后1，2，3 wk及终止时的pH值、血小板计数及凝血酶原时间经实验前后配对t检验差异无明显意义。
表2 不同留管时间各组导管表面晶体定量结果(x±s,mg) 组别
1～7 d
8～14 d
15～21 d
, 百拇医药
>22 d
合计
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
对照
, 百拇医药
21
4
±
3
12
16
±
9
4
59
±
22
11
46
, 百拇医药
±
37
48
21
±
38
庆大霉素
13
2.9
±
2.1a
4
9.4
, 百拇医药
±
1.8c
4
50
±
10a
13
46
±
38a
32
23
±
, 百拇医药
33a
肝素
36
2
±
3a
20
2.4
±
2.0cf
9
4.3
±
, 百拇医药
2.5cf
11
7
±
10cf
76
3
±
5cf
合用
14
2.0
±
, http://www.100md.com
1.3a
14
4.6
±
2.3ce
4
4.4
±
1.3cf
11
16
±
11cf
, 百拇医药
43
7
±
8cf
与对照组相比，经t检验：aP>0.05,cP<0.01; 与庆大霉素组相比,经t检验：eP<0.05,fP<0.01。
讨论
我们的研究表明从留管wk 2起，肝素组及合用组导管表面晶体沉积量明显少于对照组及庆大霉素组。扫描电镜观察亦显示相同结果。因此，对于长期尿路留管的病人，肝素通过阻止纤维蛋白的形成、聚合及粘附，继而减少晶体的沉积、延缓和阻止导管包壳发展。肝素在血液中浓度为0.1～0.6 mg*L-1即可使凝血时间延长，我们使用5 mg*L-1的浓度冲洗膀胱足以使“尿液肝素化”。然而，肝素并不能溶解纤维蛋白，因此，肝素冲洗时机宜早，方可预防或减少纤维蛋白的聚集及结晶粘附。此外肝素是一种大分子生物制剂，膀胱上皮吸收功能有限，在本研究中以低浓度灌注尚不致引起全身和局部的凝血障碍。
, 百拇医药
致谢 上海长海医院郑家富教授、南京医科大学眭元庚教授及南京药科大学电镜室濮祖茂老师指教。
[参考文献]
[1] Liedberg H, Lundebery T. Silver alloy coated catheters reduce catheter-associated bacteriuria. Br J Urol, 1990, 65:379-381.
[2] 朱子军(ZHU ZJ)，马永江(MA YJ).尿路上皮粘附性.中华泌尿外科杂志(Chin J Urol), 1994, 15:143-145.
[收稿日期]1998-06-08 [接受日期]1998-10-13, 百拇医药
单位：泗洪县人民医院，江苏 泗洪 223900
关键词：肝素；庆大霉素；泌尿道感染；留置导管；导尿管插入术；矿物质；扫描电子显微镜检查
中国新药与临床杂志000311 [摘要] 目的：研究肝素对尿路导管表面尿盐沉积的影响。方法：将183例尿路带有212根导管的病人分成4组，经尿路导管分别灌注肝素稀释液、庆大霉素稀释液、肝素与庆大霉素稀释液交替及0.9 %氯化钠注射液。对拔出导管表面进行扫描电镜观察及尿盐定性定量分析。结果：留管wk 2起导管表面尿盐沉积量0.9 %氯化钠注射液组及庆大霉素组明显高于肝素组和合用组。扫描电镜观察肝素组及合用组比庆大霉素组及0.9 %氯化钠注射液组导管表面附着层更薄、纤维蛋白网更稀、晶体沉积量更少。结论：肝素能够阻止尿路导管表面尿盐沉积延缓导管包壳发展。
, 百拇医药
[中图分类号]R973.2; R695.4
[文献标识码]A
[文章编号]1007-7669(2000)03-0190-03
Prevention of mineral deposit adherence to urinary
catheter with heparin
ZHU Zi-Jun，ZHAO Fei，SONG Zhi-Yong，WU Jian-Qiang，ZHANG Yun-Bin，ZHANG Rong-Xia，CHEN Dan，XU Jin
(Sihong County People's Hospital, Sihong JIANGSU 223900, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] AIM: To research the prevention of mineral deposit adherence to urinary catheter with heparin. METHODS:One hundred and eighty-three patients [M 162, F 21; age (56±20) a] were diveded into 4 groups. Heparin gentamicin, heparin mixed with gentamicin and 0.9 % sodium chloride solution were infused into catheter respectively. The mineral deposit in catheter surface were observed by scanning electron microscope and the quantitative and qualitative analysis were performed. RESULTS:The quantity of mineral deposit 2 wk after insertion in control and gentamicin groups showed a significant increase as compared with the other 2 groups. Scanning of electron microscope showed that the adherence layer in heparin and mixed groups was thiner, the fibrin network was sparser and mineral was fewer in catheter surface than in control and gentamicin groups. CONCLUSION:This study shows that heparin has noticeable effect to prevent mineral deposit and delay the development of catheter encrustation.
, 百拇医药
[KEY WORDS] heparin; gentamicin; urinary tract infections; indwelling catheters; urinary catheterization; minerals; scanning electron microscopy
尿路留管会引起尿路导管伴随性尿路感染(UTIC)及具有结石的导管包壳形成。尿盐结晶与细菌产生的有机物相互作用形成生物膜性导管包壳，这种包壳除了不时释放细菌外，还能阻塞导管形成尿路结石，结石和梗阻又加重了尿路感染。三者互为因果形成恶性循环，从而构成了UTIC难治而又易于复发的病理基础[1，2]。近年来人们试图从导管包壳形成的病理过程中寻找解决办法。我们进行应用肝素稀释液经尿路导管灌注，使导管表面尿盐沉积量减少，从而延缓了导管包壳形成的研究。
临床资料
分组 我院自1995年5月起将住院需尿路留管的病人183例(带管212根)随机分成4组，即0.9 %氯化钠注射液灌注组、庆大霉素灌注组、肝素灌注组及肝素与庆大霉素交替灌注组(见表1)。由表1可知：各组间年龄分布、性别比例、留管时间、使用导管类型、经尿道留管比例、疾病种类及主要治疗方式均无明显统计学差别(P>0.05)。
, http://www.100md.com
灌注液 肝素灌注组用肝素钠(南京生化制药厂，批号940304)100 mg*L-1浸管后置入尿路即以5 mg*L-1肝素液灌注。庆大霉素组用庆大霉素(南京第三制药厂，批号940406)8 万U*L-1冲洗，合用组则以肝素与庆大霉素灌注液交替冲洗，0.9 %氯化钠注射液作为对照。
灌注方法 单纯保留导尿及其他单管引流者则外接Y型导管间断冲洗，如有双管引流则按反尿流方向单向密闭式灌注冲洗。每次在15～30 min内灌注50～100 mL上述液体，保留30～60 min，然后缓慢排出，每次循环约需60～90 min，每日冲洗2～3 L溶液，特殊手术、特殊病情则依病情需要调整灌注速度。
表1 各组临床资料 项目
对照
庆大霉素
, 百拇医药
肝素
合用
病例
44
30
66
43
性别 男∶女
37∶7
26∶4
62∶4
37∶6
年龄/a
, 百拇医药
50±26
60±20
55±20
61±20
尿路手术/例
34
18
44
26
非尿路手术/例
7
10
15
, 百拇医药
16
非手术/例
5
2
7
1
留管时间/d
17±15
21±18
13±10
18±14
各组年龄分布、留管时间用方差分析：P>0.05。各组间性别比例、主要疾病治疗方式经χ2检验：P>0.05。
, 百拇医药
观察项目
尿液常规检验及尿液pH值 分别在灌注前、灌注1 wk，2 wk及终止时取尿液用CLintek-100型尿液分析仪检查，灌注液pH值用上海雷磁仪器厂生产的pHS-2C型精密酸度计测定。在28°C下，0.9 %氯化钠溶液、5 mg*L-1肝素液及8万U*L-1庆大霉素稀释液pH值分别为6.22,6.00,4.88。
血小板计数及凝血酶原时间测定 分别在灌注前、灌注1 wk，2 wk及终止时测定。
导管表面观察及晶体分析 灌注结束后拔除导管，截取尖端2～4 cm纵行剖开，分别对2 cm长半管(折合成1 cm全管)进行晶体定性、定量分析及扫描电镜摄像观察：(1) 晶体定性分析是根据结晶形态及应用分析化学方法进行成分鉴定。(2) 晶体定量分析乃收集标本于洁净试管内，置40 °C干燥箱内充分干燥冷却后以感量为0.1 mg全自动天平仪称重，用蒸溜水浸泡试管及导管12 h，洗净再用1 %盐酸浸泡6 h，沥净、重蒸溜水洗净，37 °C干燥，称量试管、导管，计算1 cm长导管表面结晶净重量，以mg为单位。(3) 扫描电镜观察是取2 cm长剖半导管经常规固定处理后由南京药科大学电镜室用日本明石(Akashi)进口SX-40扫描电镜在工作条件为20 kV下对导管内表面进行观察摄像。
, 百拇医药
统计学处理 各组间一般临床资料使用方差分析或x2检验。尿液pH值改变，血小板计数及凝血酶原时间进行灌注前与观察时值自身配对资料t检验。晶体定量依留管时间对各组晶体沉积量进行方差分析。根据各组留管总时间及晶体沉积总量计算各组每日平均沉积量。
结果
晶体定量分析 留管≤1 wk时各组间导管表面晶体沉积量差别无统计意义；留管2 wk时对照组明显高于其他3组，庆大霉素组又高于肝素组和合用组，留管≥3 wk及各组间总体分析对照组和庆大霉素组均明显高于肝素组和合用组。导管表面平均每日晶体沉积量依次为对照组(1.28 mg*d-1)>庆大霉素组(1.11 mg*d-1)>合用组(0.39 mg*d-1)>肝素组(0.22 mg*d-1)，见表2。
晶体定性分析 各组均以磷酸盐结晶为主，其次为草酸盐、尿酸盐、碳酸盐以及多种结晶混合成分。因尿石症手术的病人导管表面结晶成分大多与致病结石成分相同。各组磷酸盐所占的比例经x2检验无统计意义(P>0.05)(见表3)。
, 百拇医药
表3 不同组别尿盐结晶成分比较[例(%)] 组别
n
磷酸盐
草酸盐
尿酸
盐
磷+尿
磷+草
碳+磷
其他
对照
76
53(70)
, http://www.100md.com
7
3
3
5
2
3
庆大霉素
28
18(64)
3
2
4
1
肝素
, http://www.100md.com
43
31(72)
3
2
1
6
合用
48
41(85)
3
1
2
1
各组间磷酸盐所占比例经方差分析：P>0.05。
, 百拇医药
扫描电镜观察 未使用过的空白塑料管、橡胶管及硅胶管各1根，经过清洗、脱水和固定后可见导管表面有较多凹陷隆起，但较均匀。对照组的导管表面附着层较厚，密集的纤维网内有块状、条状、不定形结晶体及大量的红细胞和细菌。庆大霉素组的导管表面纤维蛋白呈密网状、直径约0.07 μm，内有大量的针片状、长条状、花束样结晶及大量的红细胞和球杆菌。肝素组和混合组的导管表面附着层较薄有稀疏片状结晶体。
尿液pH值、血小板计数、凝血酶原时间 各组灌注前与灌注后1，2，3 wk及终止时的pH值、血小板计数及凝血酶原时间经实验前后配对t检验差异无明显意义。
表2 不同留管时间各组导管表面晶体定量结果(x±s,mg) 组别
1～7 d
8～14 d
15～21 d
, 百拇医药
>22 d
合计
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
导管数
晶体重量
对照
, 百拇医药
21
4
±
3
12
16
±
9
4
59
±
22
11
46
, 百拇医药
±
37
48
21
±
38
庆大霉素
13
2.9
±
2.1a
4
9.4
, 百拇医药
±
1.8c
4
50
±
10a
13
46
±
38a
32
23
±
, 百拇医药
33a
肝素
36
2
±
3a
20
2.4
±
2.0cf
9
4.3
±
, 百拇医药
2.5cf
11
7
±
10cf
76
3
±
5cf
合用
14
2.0
±
, http://www.100md.com
1.3a
14
4.6
±
2.3ce
4
4.4
±
1.3cf
11
16
±
11cf
, 百拇医药
43
7
±
8cf
与对照组相比，经t检验：aP>0.05,cP<0.01; 与庆大霉素组相比,经t检验：eP<0.05,fP<0.01。
讨论
我们的研究表明从留管wk 2起，肝素组及合用组导管表面晶体沉积量明显少于对照组及庆大霉素组。扫描电镜观察亦显示相同结果。因此，对于长期尿路留管的病人，肝素通过阻止纤维蛋白的形成、聚合及粘附，继而减少晶体的沉积、延缓和阻止导管包壳发展。肝素在血液中浓度为0.1～0.6 mg*L-1即可使凝血时间延长，我们使用5 mg*L-1的浓度冲洗膀胱足以使“尿液肝素化”。然而，肝素并不能溶解纤维蛋白，因此，肝素冲洗时机宜早，方可预防或减少纤维蛋白的聚集及结晶粘附。此外肝素是一种大分子生物制剂，膀胱上皮吸收功能有限，在本研究中以低浓度灌注尚不致引起全身和局部的凝血障碍。
, 百拇医药
致谢 上海长海医院郑家富教授、南京医科大学眭元庚教授及南京药科大学电镜室濮祖茂老师指教。
[参考文献]
[1] Liedberg H, Lundebery T. Silver alloy coated catheters reduce catheter-associated bacteriuria. Br J Urol, 1990, 65:379-381.
[2] 朱子军(ZHU ZJ)，马永江(MA YJ).尿路上皮粘附性.中华泌尿外科杂志(Chin J Urol), 1994, 15:143-145.
[收稿日期]1998-06-08 [接受日期]1998-10-13, 百拇医药