儿童1型糖尿病诊断和治疗现状
作者：沈水仙
单位：上海医科大学 附属儿科医院，上海 200032
关键词：胰岛素依赖型糖尿病；综合疗法；胰岛素；儿童
中国新药与临床杂志000619 [摘要] 儿童1型糖尿病为慢性代谢性疾病，严重时导致酸碱平衡失常而威胁生命，久病者常伴心、脑血管，肾，眼及神经等病变。如能及早防治，严格和持久控制高血糖，可明显减少慢性并发症。儿童1型糖尿病诊断包括病因、诊断标准、临床表现及转归。治疗应采取综合治疗措施，包括合理应用胰岛素、饮食控制、监测血糖、体育锻炼及加强教育。
[中图分类号] R977.15；R587.1
[文献标识码] A
[文章编号] 1007-7669(2000)06-483-04
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糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病。儿童糖尿病是指15 a以前发病的糖尿病病人，绝大多数为1型糖尿病(IDDM)。近年来儿童1型糖尿病有增多的趋向[1，2]，有报道儿童1型糖尿病有流行的趋势。由于儿童期起病，至成人期常有心、肾、眼及神经病变等慢性并发症。近年来随着对儿童1型糖尿病的深入研究，其病因及治疗均有新的进展。兹将有关诊断标准、临床表现及治疗，结合文献分述如下。
糖尿病诊断标准 美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病：(1) 空腹血糖≥7.0 mmol.L-1(≥1260 mg.L-1)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食，体重减轻等)。(2) 随机血糖≥11.1 mmol.L-1(≥2000 mg.L-1)。(3) 糖耐量试验(OGTT)中2 h血糖≥11.1 mmol.L-1(≥2000 mg.L-1)。
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儿童IDDM临床表现 儿童IDDM多数可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起病。通常有典型的多尿、多饮、多食和体重减轻的症状，简称“三多一少”症状。由于高血糖，发生渗透性利尿，尿糖大量丢失。如果未及时诊治，则体内脂肪动员，产生酮体，极易发生酮症酸中毒。婴儿多尿、多饮不易被发觉，易发生脱水和酸中毒。年幼儿童因尿液增多可发生遗尿。少数病儿无多食症状，表现饮食正常或减低。部分病儿消瘦伴疲乏、精神萎靡。胃肠道症状表现腹痛、恶心、呕吐、便秘。
儿童IDDM病儿一旦有临床症状时，尿糖阳性，空腹血糖往往已达7.8 mmol.L-1以上，随机血糖在11.1 mmol.L-1以上，一般不需做糖耐量试验就能确诊。糖化血红蛋白均增高。多数病儿血胰岛素及C肽水平降低，少数病儿在发病早期血C肽水平在正常范围，但随病程延长而下降。新发病的1型糖尿病胰岛细胞抗体(ICA)阳性率可达85%，但下降也快。谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体阳性，且持续时间较长。抗胰岛素抗体(IAA)也往往阳性。
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儿童IDDM治疗
1 胰岛素的治疗 胰岛素仍是IDDM治疗的最主要的药物，近年来随着胰岛素种类和应用方法的改进[3-5]，对血糖控制和并发症预防已有很大提高。
1.1 胰岛素制剂和作用 目前所用胰岛素主要有猪胰岛素和基因重组DNA合成的人胰岛素。从作用时间上分短效(如正规胰岛素RI)、中效(如中性低精蛋白锌胰岛素NPH)和长效(如鱼精蛋白锌胰岛素PZI)3类，基因重组DNA人胰岛素与人胰岛素结构相似，不会产生抗胰岛素抗体，其疗效明显优于猪胰岛素。
NPH和RI混合使用时，两者之比为1.5～3∶1,而PZI和RI混合使用时，两者之比为1∶2或1∶3。应注意因pH不同，国产猪胰岛素RI不可与进口的NPH混合用，预混胰岛素(诺和灵30R)，不适合儿童应用。
1.2 胰岛素应用方法 糖尿病初患病儿先用RI治疗，初治剂量为每日0.5～1.0 U.kg-1(5 a以前0.5 U.kg-1，5 a后1.0 U.kg-1),每日剂量分4次，于早、中、晚餐前30 min皮下注射，晚睡前再注射一次(每日胰岛素总量的分配：早餐前30%～40%，中餐前20%～30%，晚餐前30%，睡前10%。睡前最好用NPH)。根据血糖或尿糖测定调整用量。病情控制后晚睡前的1次可取消。糖尿病初患病儿也可一开始就用NPH加RI治疗(NPH为全日胰岛素总量的60%，RI为40%)，分早、晚2次注射，早餐前用全日总量的2/3，晚餐前用1/3量。
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一般经治疗2 wk～1 mo左右，胰岛功能可逐步恢复仍可分泌少量胰岛素。因此在病情控制后，应注意血糖是否偏低，可根据血糖调整胰岛素剂量，达每日最少必须量。此时期若用RI者可改NPH与RI合用，分早晚2次餐前30 min皮下注射，无NPH时，可选用PZI与RI合用，分早晚2次注射。2%～3%的病儿可进入缓解期，不需注射胰岛素，但仅维持几周到几月，极少数可维持2 a。缓解期后，病儿的胰岛素需要量又增加。青春期前的儿童胰岛素需要量一般在每日0.8 U.kg-1，青春期胰岛素需要量约每日1.0～1.5 U.kg-1，青春期后胰岛素需要量有所减少。多数病儿需每日注射3次胰岛素，即早餐前NPH加RI，晚餐前RI，睡前NPH。
应根据血糖监测调整胰岛素用量，具体方法如下：如果早餐后2 h血糖高或午餐前血糖高于正常，则增加早餐前的RI；如果午餐后2 h或晚餐前血糖高，则增加早餐前的NPH；若晚餐后2 h或睡前血糖高，则增加晚餐前的RI；早上空腹血糖高，可增加晚餐前的NPH，但晚上易发生低血糖，易产生低血糖后的反应性高血糖(Somogyi反应)，可将晚餐前的NPH移到睡前注射，若早上血糖仍高的话，在除外Somogyi反应后，再增加睡前的NPH。反之，若在上述时间出现低血糖，则应减少相应的胰岛素量。每次增加或减少胰岛素的剂量不宜过大，以0.5～1 U为宜。
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2 饮食治疗 自发现糖尿病以来，营养与糖尿病的关系是很明确的[6]。
2.1 热卡的需要 儿童IDDM每日总热卡的需要应满足正常生长发育。每日所需热量按下列公式计算：每日总热量千焦(kJ)=[1000+年龄×(70～100)]×4.184(1000卡等于4184千焦的热量)。但一般较难确定个体的能量需求，尤其是处于生长高峰的儿童及体育活动量的不同。若体重过重则应限制热卡摄入。
2.2 碳水化合物 目前不推荐限制碳水化合物的摄入，由于胰岛素的需要量与总消耗能量相关，而肝脏可将蛋白质、脂肪、碳水化合物转化成葡萄糖，如果限制碳水化合物的数量，则脂肪和蛋白质的比例增高，因此每日碳水化合物的摄入应个体化，一般占总热卡55%～60%。对含简单碳水化合物的牛奶、水果、蔬菜不应限制。但应限制精制糖的摄入。
2.3 纤维素 糖尿病病人提高纤维素的摄入能降低餐后血糖水平。糖尿病病儿推荐纤维素摄入量每日20～35 g。
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2.4 蛋白质 蛋白质可影响肾脏血液动力学的变化。摄入高蛋白可使肾功能减低，因此对儿童糖尿病病儿推荐每日蛋白质摄入占总热量的10%～20%，青春期伴微量清蛋白尿病儿，蛋白质摄入每日0.8～1.0 g.kg-1，对糖尿病肾病病儿，每日蛋白质摄入占总热量8%或以下。
2.5 脂肪 儿童糖尿病每日脂肪摄入量可占总热量的30%～35%，其中10%的热量可用饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸，单一不饱和脂肪酸可占20%。不推荐一定要吃鱼油，但可每周吃1条或2条鱼。对IDDM病儿补充鱼油以降低三酰甘油的作用还需进一步研究观察。
2.6 微量元素 高血糖、糖尿可使维生素和矿物质从尿中丢失，高纤维素饮食会导致维生素、矿物质吸收不良，尤其是镁、锌的缺乏。动物实验显示铬缺乏可升高血糖、血胆固醇及三酰甘油，糖耐量受损者补充铬治疗可改善血糖控制。但也有报道糖尿病病人用铬治疗后血糖控制并不明显。
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全日热量分3大餐和3次点心，早餐为每日总热量的2/10，午餐和晚餐各3/10，上午及下午餐间点心各0.5/10，睡前点心1/10。
可能多数糖尿病病儿不能坚持推荐的食谱，糖尿病营养师需对病儿进行不断的教育和指导，应强调根据病儿的生活方式制定食谱，应现实可行，鼓励父母或家庭的配合。
3 运动治疗 运动对糖尿病病儿非常重要，运动可使热量平衡并能控制体重，又能促进心血管功能，有利于冠心病的预防。运动使肌肉消耗能量增加，亦增加肌肉对胰岛素的敏感性，从而使葡萄糖的利用增加，有利于血糖控制。现主张糖尿病病人每日有1 h的运动，如球类运动、游泳、跳舞等均可。应避免攀高和潜水，因攀高和潜水时如发生低血糖则有危险性。运动前可减少胰岛素用量或加餐以避免低血糖。坚持每日固定时间运动，有利于摄入热量、胰岛素用量和运动量的调节。
4 糖尿病酮症酸中毒的治疗
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4.1 输液治疗 一般先给0.9%氯化钠注射液20 mL.kg-1，于1 h内输入。如伴休克，按上述剂量可重复1～2次。对轻度酮症酸中毒或轻度脱水者，0.9%氯化钠注射液10 mL.kg-1已足够。在输入0.9%氯化钠注射液后应观察是否排尿，如无尿应注意肾功能，是否存在高渗性昏迷。应防止液量过多和水肿。输入0.9%氯化钠注射液后改用0.45%的氯化钠(半张盐水)，可用等量注射用蒸馏水加入0.9%氯化钠注射液配制，以后根据血钠浓度及血糖测定决定所输液体。一般按中度脱水计算液体需要量，输液总量按每日100～150 mL.kg-1计算，重度脱水可按每日180～200 mL.kg-1计算。治疗前8 h给所需量的一半，余量于16 h内输入。轻度脱水者每日补液量不应超过2500 mL.m-2体表面积，中度脱水不应超过3200 mL.m-2体表面积，重度脱水不应超过4000 mL.m-2体表面积，如24 h补液量超过4 L.m-2体表面积会增加脑水肿的危险。如果血清Na+没有随血糖和血脂的下降而相应升高，应警惕有潜在的中枢神经系统渗透压不良变化，可重新应用0.9%氯化钠注射液，并减慢输液速度。对酸中毒的纠正治疗应慎重。当血pH>7.1时，一般不需要输入碳酸氢钠纠正酸中毒。当血pH<7.1时才用碳酸氢钠纠酸。碳酸氢钠的需要量可用以下公式：5%碳酸氢钠(mL)=0.2×｜BE｜×体重(kg),5%碳酸氢钠必须用0.9%氯化钠注射液稀释成1.4%的等张液(加2倍0.9%氯化钠注射液)在0.5 h内输入。血pH越低，纠正酸中毒应越慢。1～2 h后复查血pH仍低于7.1时，可再补碳酸氢钠。
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酮症酸中毒治疗中，维持血钾正常非常重要。如病儿输液后有排尿应加钾盐3～6 mmol.kg-1。同时用心电图监测有无低钾和高钾血症。多数糖尿病酮症酸中毒病儿有磷酸根的丢失，因此补钾时可给一半的磷酸钾，一半氯化钾，有助于避免高氯血症，又可补充磷酸根。
4.2 胰岛素的应用 糖尿病酮症酸中毒时，主张用小剂量RI持续静脉滴入。按每小时每公斤体重0.1 U的速度滴注，可先计算4 h的用量，即0.4 U.kg-1加入0.9%氯化钠注射液240 mL中匀速输入，(最好用输液泵控制输液速度，用微量输液泵时，仅用0.9%氯化钠注射液50 mL稀释胰岛素即可)。维持每分钟1 mL的速度输入胰岛素。婴幼儿胰岛素用量可减为每小时0.05 U.kg-1。静脉滴注胰岛素时应每1～2 h监测血糖1次，当血糖≤13.9 mmol.L-1(≤2500 mg.L-1)时可加入葡萄糖注射液，常用5%葡萄糖注射液(将输入液体配制成含糖2.5%～3%的浓度)，继用静滴胰岛素。使血糖维持在8.3～11.1 mmol.L-1(1500～2000 mg.L-1)，当血糖<11.1 mmol.L-1(<2000 mg.L-1)而仍有酸中毒时(血pH<7.3),可加用10%葡萄糖注射液输入。静注胰岛素的速度可减慢到每小时0.02～0.06 U.kg-1至酮症酸中毒纠正。如病人能进食，血pH>7.3,血糖<16.7 mmol.L-1(<3000 mg.L-1),可开始皮下注射胰岛素。胰岛素需要量按每日0.6～1.0 U.kg-1计算，分4次注射(3餐前30 min及睡前)。首次皮下注射胰岛素30 min后停止输液和静滴胰岛素。以后根据血糖监测调整胰岛素用量。
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4.3 抗生素治疗 儿童糖尿病酮症酸中毒常因感染诱发，可选用适当抗生素治疗。神志不清等重症者可用20%甘露醇每次1.25～5 mL.kg-1静注，并可短期应用地塞米松治疗脑水肿。
糖尿病治疗的未来趋势
1 谷氨酸脱羧酶(GAD)可阻止易感人群患IDDM 人们注意到有糖尿病遗传倾向的动物鼠体内增殖性T细胞可对谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)出现反应，如果这些鼠在3周龄时被注射GAD抗原，75%会产生免疫耐受而不发生糖尿病。将GAD注入鼠的胸腺中，可明显降低鼠糖尿病的发生率。以上研究预示人类应用GAD将可阻止易感人群患IDDM。
2 肝脏胰岛素基因表达治疗IDDM 美国Woo等将不同剂量的重组逆转录病毒作载体，将大鼠胰岛素原-1基因注入门静脉，2 wk后再给大鼠腹腔内注射大剂量链佐星菌素(streptozocin, STZ)致糖尿病。由于鼠胰岛素原基因表达产物能被内蛋白酶水解酶(furin)加工为成熟的胰岛素，因此动物可免于酮症酸中毒而死亡。肝胰岛素基因持续表达窗法，有希望发展成为IDDM治疗的新方法。
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3 胰岛移植 胰岛移植一直很有吸引力，从1974～1995年底270名IDDM病人在不同国家的31个治疗中心接受了胰岛移植。有1例IDDM病人在胰岛移植后已至少3 a不需注射胰岛素。但胰岛移植仍面临挑战，主要是排斥反应未解决，需用免疫抑制剂。另外人胰岛β细胞来源缺乏。
4 诱导β细胞再生 由美、加、以色列等多中心报道了有关实验结果。已知在胰腺胚胎发育时外分泌的腺泡细胞及内分泌细胞(包括β细胞)均由共同的前体细胞及干细胞分化而来。在被四氧嘧啶或STZ破坏β细胞的胰腺或切除胰腺90%的大鼠用多种生长因子，均已成功地从胰腺导管上皮细胞诱导了β细胞的分化及再生。这些生长因子包括生长激素、泌乳素、IGF-1、肝细胞生长因子、表皮生长因子、神经生长因子以及血管内皮生长因子等。
5 延长缓解 对IDDM病儿早期应用免疫抑制剂将有利于保护残存胰岛功能并延长“蜜月期”。Skyler等[7]回顾总结了用环孢素、FK506及硫唑嘌呤或硫唑嘌呤联合皮质激素治疗IDDM的经验，结果发现除环孢素外，其他药物均不能减少病人对外源性胰岛素的依赖，但对C肽的持久释放有一定保护作用。免疫抑制剂治疗有一定副作用，环孢素可引起多毛、牙龈增生、高血压和肾脏毒性反应，因而限制了其对IDDM的治疗。
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[作者简介] 沈水仙(1944-)，女，浙江临安人，教授，硕士生导师，1970年毕业于上海第一医学院 医疗系。主要从事于小儿内分泌疾病的临床和研究小儿糖尿病的防治。
[参考文献]
[1] 沈水仙，付 华，陈兆文，等.上海市儿童1型糖尿病发病率调查(1980～1991)[J].中华内分泌代谢杂志，1994，10：202-205.
[2] 王克安，李天磷，李新华，等.中国儿童1型糖尿病发病率的研究[J].中华内分泌代谢杂志，1999，15：3-7.
[3] Zinman B. Insulin regimens and strategies for IDDM [J]. Diabetes Care, 1993, 16(3):24-28.
[4] The diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus [J]. N Engl J Med, 1993,329:977-986.
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[5] 崔思松.胰岛素治疗糖尿病的新方案[J].新药与临床,1997,16:32-34.
[6] American Diabetes Association. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus [J]. Diabetes Care, 1994, 17:519-522.
[7] Skyler JS, Marks JB. Immune intervention in type 1 diabetes [J]. Diabetes Rev, 1993,1:15-22.
[收稿日期] 2000-02-16 [接受日期] 2000-05-31, 百拇医药
单位：上海医科大学 附属儿科医院，上海 200032
关键词：胰岛素依赖型糖尿病；综合疗法；胰岛素；儿童
中国新药与临床杂志000619 [摘要] 儿童1型糖尿病为慢性代谢性疾病，严重时导致酸碱平衡失常而威胁生命，久病者常伴心、脑血管，肾，眼及神经等病变。如能及早防治，严格和持久控制高血糖，可明显减少慢性并发症。儿童1型糖尿病诊断包括病因、诊断标准、临床表现及转归。治疗应采取综合治疗措施，包括合理应用胰岛素、饮食控制、监测血糖、体育锻炼及加强教育。
[中图分类号] R977.15；R587.1
[文献标识码] A
[文章编号] 1007-7669(2000)06-483-04
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糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病。儿童糖尿病是指15 a以前发病的糖尿病病人，绝大多数为1型糖尿病(IDDM)。近年来儿童1型糖尿病有增多的趋向[1，2]，有报道儿童1型糖尿病有流行的趋势。由于儿童期起病，至成人期常有心、肾、眼及神经病变等慢性并发症。近年来随着对儿童1型糖尿病的深入研究，其病因及治疗均有新的进展。兹将有关诊断标准、临床表现及治疗，结合文献分述如下。
糖尿病诊断标准 美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病：(1) 空腹血糖≥7.0 mmol.L-1(≥1260 mg.L-1)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食，体重减轻等)。(2) 随机血糖≥11.1 mmol.L-1(≥2000 mg.L-1)。(3) 糖耐量试验(OGTT)中2 h血糖≥11.1 mmol.L-1(≥2000 mg.L-1)。
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儿童IDDM临床表现 儿童IDDM多数可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起病。通常有典型的多尿、多饮、多食和体重减轻的症状，简称“三多一少”症状。由于高血糖，发生渗透性利尿，尿糖大量丢失。如果未及时诊治，则体内脂肪动员，产生酮体，极易发生酮症酸中毒。婴儿多尿、多饮不易被发觉，易发生脱水和酸中毒。年幼儿童因尿液增多可发生遗尿。少数病儿无多食症状，表现饮食正常或减低。部分病儿消瘦伴疲乏、精神萎靡。胃肠道症状表现腹痛、恶心、呕吐、便秘。
儿童IDDM病儿一旦有临床症状时，尿糖阳性，空腹血糖往往已达7.8 mmol.L-1以上，随机血糖在11.1 mmol.L-1以上，一般不需做糖耐量试验就能确诊。糖化血红蛋白均增高。多数病儿血胰岛素及C肽水平降低，少数病儿在发病早期血C肽水平在正常范围，但随病程延长而下降。新发病的1型糖尿病胰岛细胞抗体(ICA)阳性率可达85%，但下降也快。谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体阳性，且持续时间较长。抗胰岛素抗体(IAA)也往往阳性。
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儿童IDDM治疗
1 胰岛素的治疗 胰岛素仍是IDDM治疗的最主要的药物，近年来随着胰岛素种类和应用方法的改进[3-5]，对血糖控制和并发症预防已有很大提高。
1.1 胰岛素制剂和作用 目前所用胰岛素主要有猪胰岛素和基因重组DNA合成的人胰岛素。从作用时间上分短效(如正规胰岛素RI)、中效(如中性低精蛋白锌胰岛素NPH)和长效(如鱼精蛋白锌胰岛素PZI)3类，基因重组DNA人胰岛素与人胰岛素结构相似，不会产生抗胰岛素抗体，其疗效明显优于猪胰岛素。
NPH和RI混合使用时，两者之比为1.5～3∶1,而PZI和RI混合使用时，两者之比为1∶2或1∶3。应注意因pH不同，国产猪胰岛素RI不可与进口的NPH混合用，预混胰岛素(诺和灵30R)，不适合儿童应用。
1.2 胰岛素应用方法 糖尿病初患病儿先用RI治疗，初治剂量为每日0.5～1.0 U.kg-1(5 a以前0.5 U.kg-1，5 a后1.0 U.kg-1),每日剂量分4次，于早、中、晚餐前30 min皮下注射，晚睡前再注射一次(每日胰岛素总量的分配：早餐前30%～40%，中餐前20%～30%，晚餐前30%，睡前10%。睡前最好用NPH)。根据血糖或尿糖测定调整用量。病情控制后晚睡前的1次可取消。糖尿病初患病儿也可一开始就用NPH加RI治疗(NPH为全日胰岛素总量的60%，RI为40%)，分早、晚2次注射，早餐前用全日总量的2/3，晚餐前用1/3量。
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一般经治疗2 wk～1 mo左右，胰岛功能可逐步恢复仍可分泌少量胰岛素。因此在病情控制后，应注意血糖是否偏低，可根据血糖调整胰岛素剂量，达每日最少必须量。此时期若用RI者可改NPH与RI合用，分早晚2次餐前30 min皮下注射，无NPH时，可选用PZI与RI合用，分早晚2次注射。2%～3%的病儿可进入缓解期，不需注射胰岛素，但仅维持几周到几月，极少数可维持2 a。缓解期后，病儿的胰岛素需要量又增加。青春期前的儿童胰岛素需要量一般在每日0.8 U.kg-1，青春期胰岛素需要量约每日1.0～1.5 U.kg-1，青春期后胰岛素需要量有所减少。多数病儿需每日注射3次胰岛素，即早餐前NPH加RI，晚餐前RI，睡前NPH。
应根据血糖监测调整胰岛素用量，具体方法如下：如果早餐后2 h血糖高或午餐前血糖高于正常，则增加早餐前的RI；如果午餐后2 h或晚餐前血糖高，则增加早餐前的NPH；若晚餐后2 h或睡前血糖高，则增加晚餐前的RI；早上空腹血糖高，可增加晚餐前的NPH，但晚上易发生低血糖，易产生低血糖后的反应性高血糖(Somogyi反应)，可将晚餐前的NPH移到睡前注射，若早上血糖仍高的话，在除外Somogyi反应后，再增加睡前的NPH。反之，若在上述时间出现低血糖，则应减少相应的胰岛素量。每次增加或减少胰岛素的剂量不宜过大，以0.5～1 U为宜。
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2 饮食治疗 自发现糖尿病以来，营养与糖尿病的关系是很明确的[6]。
2.1 热卡的需要 儿童IDDM每日总热卡的需要应满足正常生长发育。每日所需热量按下列公式计算：每日总热量千焦(kJ)=[1000+年龄×(70～100)]×4.184(1000卡等于4184千焦的热量)。但一般较难确定个体的能量需求，尤其是处于生长高峰的儿童及体育活动量的不同。若体重过重则应限制热卡摄入。
2.2 碳水化合物 目前不推荐限制碳水化合物的摄入，由于胰岛素的需要量与总消耗能量相关，而肝脏可将蛋白质、脂肪、碳水化合物转化成葡萄糖，如果限制碳水化合物的数量，则脂肪和蛋白质的比例增高，因此每日碳水化合物的摄入应个体化，一般占总热卡55%～60%。对含简单碳水化合物的牛奶、水果、蔬菜不应限制。但应限制精制糖的摄入。
2.3 纤维素 糖尿病病人提高纤维素的摄入能降低餐后血糖水平。糖尿病病儿推荐纤维素摄入量每日20～35 g。
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2.4 蛋白质 蛋白质可影响肾脏血液动力学的变化。摄入高蛋白可使肾功能减低，因此对儿童糖尿病病儿推荐每日蛋白质摄入占总热量的10%～20%，青春期伴微量清蛋白尿病儿，蛋白质摄入每日0.8～1.0 g.kg-1，对糖尿病肾病病儿，每日蛋白质摄入占总热量8%或以下。
2.5 脂肪 儿童糖尿病每日脂肪摄入量可占总热量的30%～35%，其中10%的热量可用饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸，单一不饱和脂肪酸可占20%。不推荐一定要吃鱼油，但可每周吃1条或2条鱼。对IDDM病儿补充鱼油以降低三酰甘油的作用还需进一步研究观察。
2.6 微量元素 高血糖、糖尿可使维生素和矿物质从尿中丢失，高纤维素饮食会导致维生素、矿物质吸收不良，尤其是镁、锌的缺乏。动物实验显示铬缺乏可升高血糖、血胆固醇及三酰甘油，糖耐量受损者补充铬治疗可改善血糖控制。但也有报道糖尿病病人用铬治疗后血糖控制并不明显。
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全日热量分3大餐和3次点心，早餐为每日总热量的2/10，午餐和晚餐各3/10，上午及下午餐间点心各0.5/10，睡前点心1/10。
可能多数糖尿病病儿不能坚持推荐的食谱，糖尿病营养师需对病儿进行不断的教育和指导，应强调根据病儿的生活方式制定食谱，应现实可行，鼓励父母或家庭的配合。
3 运动治疗 运动对糖尿病病儿非常重要，运动可使热量平衡并能控制体重，又能促进心血管功能，有利于冠心病的预防。运动使肌肉消耗能量增加，亦增加肌肉对胰岛素的敏感性，从而使葡萄糖的利用增加，有利于血糖控制。现主张糖尿病病人每日有1 h的运动，如球类运动、游泳、跳舞等均可。应避免攀高和潜水，因攀高和潜水时如发生低血糖则有危险性。运动前可减少胰岛素用量或加餐以避免低血糖。坚持每日固定时间运动，有利于摄入热量、胰岛素用量和运动量的调节。
4 糖尿病酮症酸中毒的治疗
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4.1 输液治疗 一般先给0.9%氯化钠注射液20 mL.kg-1，于1 h内输入。如伴休克，按上述剂量可重复1～2次。对轻度酮症酸中毒或轻度脱水者，0.9%氯化钠注射液10 mL.kg-1已足够。在输入0.9%氯化钠注射液后应观察是否排尿，如无尿应注意肾功能，是否存在高渗性昏迷。应防止液量过多和水肿。输入0.9%氯化钠注射液后改用0.45%的氯化钠(半张盐水)，可用等量注射用蒸馏水加入0.9%氯化钠注射液配制，以后根据血钠浓度及血糖测定决定所输液体。一般按中度脱水计算液体需要量，输液总量按每日100～150 mL.kg-1计算，重度脱水可按每日180～200 mL.kg-1计算。治疗前8 h给所需量的一半，余量于16 h内输入。轻度脱水者每日补液量不应超过2500 mL.m-2体表面积，中度脱水不应超过3200 mL.m-2体表面积，重度脱水不应超过4000 mL.m-2体表面积，如24 h补液量超过4 L.m-2体表面积会增加脑水肿的危险。如果血清Na+没有随血糖和血脂的下降而相应升高，应警惕有潜在的中枢神经系统渗透压不良变化，可重新应用0.9%氯化钠注射液，并减慢输液速度。对酸中毒的纠正治疗应慎重。当血pH>7.1时，一般不需要输入碳酸氢钠纠正酸中毒。当血pH<7.1时才用碳酸氢钠纠酸。碳酸氢钠的需要量可用以下公式：5%碳酸氢钠(mL)=0.2×｜BE｜×体重(kg),5%碳酸氢钠必须用0.9%氯化钠注射液稀释成1.4%的等张液(加2倍0.9%氯化钠注射液)在0.5 h内输入。血pH越低，纠正酸中毒应越慢。1～2 h后复查血pH仍低于7.1时，可再补碳酸氢钠。
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酮症酸中毒治疗中，维持血钾正常非常重要。如病儿输液后有排尿应加钾盐3～6 mmol.kg-1。同时用心电图监测有无低钾和高钾血症。多数糖尿病酮症酸中毒病儿有磷酸根的丢失，因此补钾时可给一半的磷酸钾，一半氯化钾，有助于避免高氯血症，又可补充磷酸根。
4.2 胰岛素的应用 糖尿病酮症酸中毒时，主张用小剂量RI持续静脉滴入。按每小时每公斤体重0.1 U的速度滴注，可先计算4 h的用量，即0.4 U.kg-1加入0.9%氯化钠注射液240 mL中匀速输入，(最好用输液泵控制输液速度，用微量输液泵时，仅用0.9%氯化钠注射液50 mL稀释胰岛素即可)。维持每分钟1 mL的速度输入胰岛素。婴幼儿胰岛素用量可减为每小时0.05 U.kg-1。静脉滴注胰岛素时应每1～2 h监测血糖1次，当血糖≤13.9 mmol.L-1(≤2500 mg.L-1)时可加入葡萄糖注射液，常用5%葡萄糖注射液(将输入液体配制成含糖2.5%～3%的浓度)，继用静滴胰岛素。使血糖维持在8.3～11.1 mmol.L-1(1500～2000 mg.L-1)，当血糖<11.1 mmol.L-1(<2000 mg.L-1)而仍有酸中毒时(血pH<7.3),可加用10%葡萄糖注射液输入。静注胰岛素的速度可减慢到每小时0.02～0.06 U.kg-1至酮症酸中毒纠正。如病人能进食，血pH>7.3,血糖<16.7 mmol.L-1(<3000 mg.L-1),可开始皮下注射胰岛素。胰岛素需要量按每日0.6～1.0 U.kg-1计算，分4次注射(3餐前30 min及睡前)。首次皮下注射胰岛素30 min后停止输液和静滴胰岛素。以后根据血糖监测调整胰岛素用量。
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4.3 抗生素治疗 儿童糖尿病酮症酸中毒常因感染诱发，可选用适当抗生素治疗。神志不清等重症者可用20%甘露醇每次1.25～5 mL.kg-1静注，并可短期应用地塞米松治疗脑水肿。
糖尿病治疗的未来趋势
1 谷氨酸脱羧酶(GAD)可阻止易感人群患IDDM 人们注意到有糖尿病遗传倾向的动物鼠体内增殖性T细胞可对谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)出现反应，如果这些鼠在3周龄时被注射GAD抗原，75%会产生免疫耐受而不发生糖尿病。将GAD注入鼠的胸腺中，可明显降低鼠糖尿病的发生率。以上研究预示人类应用GAD将可阻止易感人群患IDDM。
2 肝脏胰岛素基因表达治疗IDDM 美国Woo等将不同剂量的重组逆转录病毒作载体，将大鼠胰岛素原-1基因注入门静脉，2 wk后再给大鼠腹腔内注射大剂量链佐星菌素(streptozocin, STZ)致糖尿病。由于鼠胰岛素原基因表达产物能被内蛋白酶水解酶(furin)加工为成熟的胰岛素，因此动物可免于酮症酸中毒而死亡。肝胰岛素基因持续表达窗法，有希望发展成为IDDM治疗的新方法。
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3 胰岛移植 胰岛移植一直很有吸引力，从1974～1995年底270名IDDM病人在不同国家的31个治疗中心接受了胰岛移植。有1例IDDM病人在胰岛移植后已至少3 a不需注射胰岛素。但胰岛移植仍面临挑战，主要是排斥反应未解决，需用免疫抑制剂。另外人胰岛β细胞来源缺乏。
4 诱导β细胞再生 由美、加、以色列等多中心报道了有关实验结果。已知在胰腺胚胎发育时外分泌的腺泡细胞及内分泌细胞(包括β细胞)均由共同的前体细胞及干细胞分化而来。在被四氧嘧啶或STZ破坏β细胞的胰腺或切除胰腺90%的大鼠用多种生长因子，均已成功地从胰腺导管上皮细胞诱导了β细胞的分化及再生。这些生长因子包括生长激素、泌乳素、IGF-1、肝细胞生长因子、表皮生长因子、神经生长因子以及血管内皮生长因子等。
5 延长缓解 对IDDM病儿早期应用免疫抑制剂将有利于保护残存胰岛功能并延长“蜜月期”。Skyler等[7]回顾总结了用环孢素、FK506及硫唑嘌呤或硫唑嘌呤联合皮质激素治疗IDDM的经验，结果发现除环孢素外，其他药物均不能减少病人对外源性胰岛素的依赖，但对C肽的持久释放有一定保护作用。免疫抑制剂治疗有一定副作用，环孢素可引起多毛、牙龈增生、高血压和肾脏毒性反应，因而限制了其对IDDM的治疗。
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[作者简介] 沈水仙(1944-)，女，浙江临安人，教授，硕士生导师，1970年毕业于上海第一医学院 医疗系。主要从事于小儿内分泌疾病的临床和研究小儿糖尿病的防治。
[参考文献]
[1] 沈水仙，付 华，陈兆文，等.上海市儿童1型糖尿病发病率调查(1980～1991)[J].中华内分泌代谢杂志，1994，10：202-205.
[2] 王克安，李天磷，李新华，等.中国儿童1型糖尿病发病率的研究[J].中华内分泌代谢杂志，1999，15：3-7.
[3] Zinman B. Insulin regimens and strategies for IDDM [J]. Diabetes Care, 1993, 16(3):24-28.
[4] The diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus [J]. N Engl J Med, 1993,329:977-986.
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[5] 崔思松.胰岛素治疗糖尿病的新方案[J].新药与临床,1997,16:32-34.
[6] American Diabetes Association. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus [J]. Diabetes Care, 1994, 17:519-522.
[7] Skyler JS, Marks JB. Immune intervention in type 1 diabetes [J]. Diabetes Rev, 1993,1:15-22.
[收稿日期] 2000-02-16 [接受日期] 2000-05-31, 百拇医药