精神药物对心电图的影响
作者：吴爱萍 郑成畴 韦德芳 江开达
单位：吴爱萍 郑成畴 闽清精神病防治院；韦德芳 江开达 上海市精神卫生中心
关键词：
现代精神药物发展迅速 现代精神药物发展迅速，自氯丙嗪问世以来，相继合成了许多药物，并广泛应用于临床。有关精神药物对心血管系统的毒性作用，虽文献报道较多[1～5]，但未引起足够重视。笔者前瞻性观察了346例住院精神病人EKG动态变化，对临床常用的几种精神药物对EKG的影响进行分析。
材料与方法
1 病例来源
病例选自上海市精神卫生中心的13个病房，系1991年8月～10月住院病人，共1084例(男663例，女421例)。标准为：除外心血管疾病；病人能配合作EKG检查；入院时EKG检查正常；每月检查EKG 1次，连续2～3次；EKG检查项目为VⅠ～Ⅵ导联及两个肢体导联。符合上述标准者共346例。
, 百拇医药
2 一般资料
男性213例(61.6%)，占男性病例总数32.1%，女性133例(38.4%)，占女性病例总数31.8%。现病年龄17岁～66岁，平均35.9±10.4岁，<20岁7例(2.0%)，20～29岁95例(27.5%)，30～39岁136例(39.3%)，40～49岁69例(19.9%)，50～59岁25例(7.2%)，60岁以上14例(4.1%)。发病年龄12岁～59岁，平均26.3±8.4岁。病程为15 d～36年，平均9.5±3.0年。临床诊断：精神分裂症289例，情感性精神病32例，精神发育迟滞6例，癫痫性精神障碍6例。强迫症2例，持久心因性反应2例、癔症2例、其它精神障碍7例。住院次数为1～12次，平均2.6±2.2次。
结果
346例病人中EKG异常者为225例，异常率为65.0%。共观察EKG746例次，异常404例次，占54.2%。
, 百拇医药
1 性别、年龄与EKG
性别、现病年龄与EKG的关系(见表Ⅰ)。
表1 性别、年龄与EKG关系
性 别
年龄(岁)
男
女
<20
20～
40～
60～
检查例次
, 百拇医药 451
295
14
497
203
32
异常例次
244
160
13
245
120
26
%
, 百拇医药
54.10
54.24
92.36
49.30
59.11
81.25
P>0.90 χ\+2＝24.65，P<0.005 从表Ⅰ可以看出，EKG异常发生率男女性别之间经χ2检验无明显差异(P>0.9)。现病年龄与EKG异常率之间经χ2检验有非常显著差异。20岁以下及60岁以上年龄组EKG的异常率显著高于其它年龄组。
2 药物种类与EKG
2.1 各种精神药物与EKG改变(见表2)。从表中可见，氯氮平及三环类药物引起EKG改变的发生率最高，其次为氯丙嗪，HD及囟比醇最低，经χ2检验有显著差异。表明氯氮平及三环类对EKG的影响显著高于其它精神药物。
, http://www.100md.com
从表Ⅰ可以看出，EKG异常发生率男女性别之间经χ2检验无明显差异(P>0.9)。现病年龄与EKG异常率之间经χ2检验有非常显著差异。20岁以下及60岁以上年龄组EKG的异常率显著高于其它年龄组。
2 药物种类与EKG
2.1 各种精神药物与EKG改变(见表2)。从表中可见，氯氮平及三环类药物引起EKG改变的发生率最高，其次为氯丙嗪，HD及囟比醇最低，经χ2检验有显著差异。表明氯氮平及三环类对EKG的影响显著高于其它精神药物。
表2 精神药物与EKG的关系
检查例次
异常例次
异常率(%)
, 百拇医药
氯氮平
92
58
63.04
三环类
29
18
62.06
氯丙嗪
174
79
45.40
奋乃静
, 百拇医药
19
8
42.11
舒必利
19
8
42.11
HD或卤比醇
15
4
26.27
合 计
348
, 百拇医药
175
50.29
χ2＝13.62，P<0.005
2.2 合并用药与EKG改变(见表3)。氯氮平合并卡马西平引起EKG异常率为最高(80.8%)，其次为氯丙嗪合并碳酸锂(69.6%)，氯氮平合并三环类(68.2%)及氯丙嗪合并氯氮平(66.7%)，而舒必利合并酚噻嗪类或氯氮平所致EKG异常率最低(36.0%)，经2检验各组合并用药所致EKG异常率有非常显著差异。
表3 合并用药与EKG改变
检查例次
异常例次
异常率(%)
, http://www.100md.com
氯氮平+卡马西平
26
21
80.76
氯丙嗪+碳酸锂
23
16
69.6
氯氮平+三环类
22
15
69.2
氯丙嗪+氯氮平
, 百拇医药
99
66
66.7
氯氮平+酚噻嗪类
37
23
62.2
氯丙嗪+HD
26
16
61.5
酚噻嗪类
62
, 百拇医药
32
51.6
氯氮平+丁酰苯类
28
13
46.4
舒必利+酚噻嗪类或氯氮平
75
27
36.0
合 计
398
229
, 百拇医药
57.5
χ2＝27.73，P<0.05
2.3 单一用药与合并用药对EKG的影响 如表4所示，合并用药所致EKG异常率显著高于单一用药，经χ2检验有显著差异。
表4 单 一 和 合 并 用 药 对 EKG 影 响
检查例次
异常例次
异常率(%)
单用
348
175
, 百拇医药
50.3
合用
398
229
57.5
合计
746
404
54.2
χ2＝3.93，P<0.05
3 各种药物所致EKG异常类型的分布 (见表5)。
最常见的为S—T段改变及T波异常，其次为窦性心动过速。TU融合及u波共4例次，其中u波1例。4例均发生在吩噻嗪类合用时，1例出现u波时测血钾2.8 mml/L，3例TU融合血钾正常。
, 百拇医药
表5 精神药物与EKG异常类型
T波
改变
S—T
下移
窦速
电轴左右移
窦性不齐
Q—T
延长
窦缓
早搏
高电压
, http://www.100md.com
低电压
窦游
TU融合u波
传导阻滞
室内差导传导
房室肥大
合计
氯氮平
26
3
46
16
2
, http://www.100md.com
1
3
1
三环类
3
1
7
6
2
1
1
2
氯丙嗪
14
, http://www.100md.com
3
23
29
18
6
1
6
1
1
4
1
1
奋乃静
4
, 百拇医药
3
1
2
4
舒必利
2
2
1
2
4
HD或卤比醇
1
2
2
, http://www.100md.com
氯氮平+卡马西平
5
1
8
11
2
2
3
1
氯丙嗪+碳酸锂
11
2
6
2
, 百拇医药
1
2
2
1
氯氮平+三环类
3
7
12
1
2
1
1
氯丙嗪+氯氮平
47
, 百拇医药
6
39
19
2
6
1
1
2
氯氮平+酚噻嗪类
5
5
14
5
4
, 百拇医药
1
1
1
氯丙嗪+HD
13
3
5
2
4
1
2
酚噻嗪类
13
4
, http://www.100md.com
12
3
4
8
2
1
4
氯氮平+丁酰苯类
5
3
3
4
1
舒必利+酚噻嗪类或氯氮平
, 百拇医药
17
4
2
9
1
3
合 计
182
37
173
108
47
41
18
, 百拇医药
11
8
8
4
4
3
3
2
649
%
28.8
5.7
26.7
16.6
, http://www.100md.com
7.2
6.3
2.9
1.7
1.23
1.23
6.62
6.62
8.46
8.46
6.37
100
4 药物剂量与EKG异常的关系 (见表6)。
, http://www.100md.com
表6 药物剂量与EKG异常的关系
<200 mg/d
>200 mg/d
检查例次
异常例次
异常率(%)
检查例次
异常例次
异常率(%)
氯氮平
12
6
, http://www.100md.com 50.0
60
52
6.50P
>0.05
氯丙嗪
10
4
40.0
160
75
45.7
P>0.05
, 百拇医药
从上表可见，氯氮平或氯丙嗪用量<200 mg/d EKG异常率较低，而>200 mg的EKG异常率较高，尤以氯氮平组明显。但经χ2检验均无明显差异(χ2值分别为0.47及0.001，P>0.05)。
5 用药时间与EKG的关系 以氯氮平和氯丙嗪为例，从表7可见用药时间与EKG异常发生率，经χ2检验均无显著差异。
表7 用药时间与EKG关系
用药时间(月)
<1
～3
～5
5～
, 百拇医药 氯氮平
检查例次
37
21
14
20
异常例次
21
17
11
9
%
56.8
80.95
, 百拇医药
78.57
45.00P>0.05
氯丙嗪
检查例次
63
68
25
18
异常例次
32
27
11
9
, 百拇医药
%
50.79
39.70
44.00
50.00P>0.05
讨论
抗精神病药物对EKG的影响是明显的，各地报道有差异，山东为53.6%[1]，新疆为60.7%[2]，北京为59.5%[3]，高之旭报道72.9%[4]，本组前瞻性检查结果为65.03%(225/346)。与文献报道基本雷同。
本组资料表明，性别与EKG异常无关，与新疆报道一致。发现<20岁和>60岁患者EKG异常率高，可能20岁以下者心脏神经调节功能不太完善，易受精神药物影响，而60岁以上患者可能存在潜在心血管疾患，以及药物在体内代谢过程缓慢，因而易出现EKG异常。
, 百拇医药
本组资料还发现，合并用药EKG异常率明显高于单用，以氯氮平合并卡马西平、氯丙嗪合并碳酸锂、氯氮平合并三环类、氯丙嗪合并氯氮平更为明显。文献指出合并用药易引起心脏损害，其机制与药物易造成代谢紊乱，药物降低冠状动脉血流量，药物抑制植物神经中枢使心肌缺乏正常血供有关[5]。
文献报道单用碳酸锂所致EKG异常率为29.6%[3]，EKG异常主要表现为窦性心动过缓，T波低平，窦性心律不齐，Q-T延长为多。本组碳酸锂合并氯丙嗪引起EKG异常率较高(69.6%)，主要表现为T波低平、窦性心动过速、ST段下移、Q-T延长、左室高电压、电轴左右偏为主；表明碳酸锂与氯丙嗪合并用药对EKG的影响较为明显，应引起临床医师高度的重视，应尽量单用锂盐治疗，避免合并用药。
文献报道三环类所致EKG异常率为80.8%，主要表现为ST段非特异性的改变和T波低平，其次为P-R间期，Q-T间期延长及QRS波群的增宽[6]。本组三环类引起EKG异常率为63.1%，较文献报道低，EKG异常以T波低平、传导阻滞、窦性心动过速、心电轴偏移为多见，与文献报道基本相似。其作用机制可能是三环类药物对心肌细胞的钠通道产生的明显的影响。从而使心肌细胞动作电信的持续时间增加，不应期延长，所以EKG表现为上述改变，且指出三环类有较强的抗胆碱作用使心率增快。
, 百拇医药
本组资料表明精神药物对EKG的影响是以ST-T改变居首位，其次为窦速，与新疆报道相似[2]。
有关药物剂量、用药时间与EKG异常的关系，本文以氯氮平、氯丙嗪为例均无明显差异，与文献报道基本相符[1]。
本组225例(占65.03%)出现EKG异常病人中，有不适体诉共8例，占3.56%，绝大部分无体诉，可能与精神症状有关，亦与药物的镇静作用有关。
笔者主张合理用药，单一用药，避免合并用药的原则，坚持定期随访EKG，特别对青少年和老年患者，如发现EKG异常者应作相应处理，以便减少药物对心脏的毒副作用。
参考文献
1.宋绳禹等：抗精神病药物对心脏影响和毒性——附1266例异常EKG分析 中华神经精神科杂志 1989；22(2)∶77
2.吴惠菊：精神药物致心电图异常198例分析 上海精神医学 1988；3∶101
3.王焕林等：锂盐治疗对心电图及血清电解质的影响 中华神经精神科杂志 1987；20(1)∶56
4.高之旭等：精神药物所致心电图异常 新药与临床 1985；4(6)∶16(336)
5.江开达等：抗精神病药物所致阿-斯综合征 中华神经精神科杂志 1989；22(2)∶69
6.王诗喜译：三环类抗抑郁药的心血管副反应 国外医学精神病分册 1989；3∶160, 百拇医药
单位：吴爱萍 郑成畴 闽清精神病防治院；韦德芳 江开达 上海市精神卫生中心
关键词：
现代精神药物发展迅速 现代精神药物发展迅速，自氯丙嗪问世以来，相继合成了许多药物，并广泛应用于临床。有关精神药物对心血管系统的毒性作用，虽文献报道较多[1～5]，但未引起足够重视。笔者前瞻性观察了346例住院精神病人EKG动态变化，对临床常用的几种精神药物对EKG的影响进行分析。
材料与方法
1 病例来源
病例选自上海市精神卫生中心的13个病房，系1991年8月～10月住院病人，共1084例(男663例，女421例)。标准为：除外心血管疾病；病人能配合作EKG检查；入院时EKG检查正常；每月检查EKG 1次，连续2～3次；EKG检查项目为VⅠ～Ⅵ导联及两个肢体导联。符合上述标准者共346例。
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2 一般资料
男性213例(61.6%)，占男性病例总数32.1%，女性133例(38.4%)，占女性病例总数31.8%。现病年龄17岁～66岁，平均35.9±10.4岁，<20岁7例(2.0%)，20～29岁95例(27.5%)，30～39岁136例(39.3%)，40～49岁69例(19.9%)，50～59岁25例(7.2%)，60岁以上14例(4.1%)。发病年龄12岁～59岁，平均26.3±8.4岁。病程为15 d～36年，平均9.5±3.0年。临床诊断：精神分裂症289例，情感性精神病32例，精神发育迟滞6例，癫痫性精神障碍6例。强迫症2例，持久心因性反应2例、癔症2例、其它精神障碍7例。住院次数为1～12次，平均2.6±2.2次。
结果
346例病人中EKG异常者为225例，异常率为65.0%。共观察EKG746例次，异常404例次，占54.2%。
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1 性别、年龄与EKG
性别、现病年龄与EKG的关系(见表Ⅰ)。
表1 性别、年龄与EKG关系
性 别
年龄(岁)
男
女
<20
20～
40～
60～
检查例次
, 百拇医药 451
295
14
497
203
32
异常例次
244
160
13
245
120
26
%
, 百拇医药
54.10
54.24
92.36
49.30
59.11
81.25
P>0.90 χ\+2＝24.65，P<0.005 从表Ⅰ可以看出，EKG异常发生率男女性别之间经χ2检验无明显差异(P>0.9)。现病年龄与EKG异常率之间经χ2检验有非常显著差异。20岁以下及60岁以上年龄组EKG的异常率显著高于其它年龄组。
2 药物种类与EKG
2.1 各种精神药物与EKG改变(见表2)。从表中可见，氯氮平及三环类药物引起EKG改变的发生率最高，其次为氯丙嗪，HD及囟比醇最低，经χ2检验有显著差异。表明氯氮平及三环类对EKG的影响显著高于其它精神药物。
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从表Ⅰ可以看出，EKG异常发生率男女性别之间经χ2检验无明显差异(P>0.9)。现病年龄与EKG异常率之间经χ2检验有非常显著差异。20岁以下及60岁以上年龄组EKG的异常率显著高于其它年龄组。
2 药物种类与EKG
2.1 各种精神药物与EKG改变(见表2)。从表中可见，氯氮平及三环类药物引起EKG改变的发生率最高，其次为氯丙嗪，HD及囟比醇最低，经χ2检验有显著差异。表明氯氮平及三环类对EKG的影响显著高于其它精神药物。
表2 精神药物与EKG的关系
检查例次
异常例次
异常率(%)
, 百拇医药
氯氮平
92
58
63.04
三环类
29
18
62.06
氯丙嗪
174
79
45.40
奋乃静
, 百拇医药
19
8
42.11
舒必利
19
8
42.11
HD或卤比醇
15
4
26.27
合 计
348
, 百拇医药
175
50.29
χ2＝13.62，P<0.005
2.2 合并用药与EKG改变(见表3)。氯氮平合并卡马西平引起EKG异常率为最高(80.8%)，其次为氯丙嗪合并碳酸锂(69.6%)，氯氮平合并三环类(68.2%)及氯丙嗪合并氯氮平(66.7%)，而舒必利合并酚噻嗪类或氯氮平所致EKG异常率最低(36.0%)，经2检验各组合并用药所致EKG异常率有非常显著差异。
表3 合并用药与EKG改变
检查例次
异常例次
异常率(%)
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氯氮平+卡马西平
26
21
80.76
氯丙嗪+碳酸锂
23
16
69.6
氯氮平+三环类
22
15
69.2
氯丙嗪+氯氮平
, 百拇医药
99
66
66.7
氯氮平+酚噻嗪类
37
23
62.2
氯丙嗪+HD
26
16
61.5
酚噻嗪类
62
, 百拇医药
32
51.6
氯氮平+丁酰苯类
28
13
46.4
舒必利+酚噻嗪类或氯氮平
75
27
36.0
合 计
398
229
, 百拇医药
57.5
χ2＝27.73，P<0.05
2.3 单一用药与合并用药对EKG的影响 如表4所示，合并用药所致EKG异常率显著高于单一用药，经χ2检验有显著差异。
表4 单 一 和 合 并 用 药 对 EKG 影 响
检查例次
异常例次
异常率(%)
单用
348
175
, 百拇医药
50.3
合用
398
229
57.5
合计
746
404
54.2
χ2＝3.93，P<0.05
3 各种药物所致EKG异常类型的分布 (见表5)。
最常见的为S—T段改变及T波异常，其次为窦性心动过速。TU融合及u波共4例次，其中u波1例。4例均发生在吩噻嗪类合用时，1例出现u波时测血钾2.8 mml/L，3例TU融合血钾正常。
, 百拇医药
表5 精神药物与EKG异常类型
T波
改变
S—T
下移
窦速
电轴左右移
窦性不齐
Q—T
延长
窦缓
早搏
高电压
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低电压
窦游
TU融合u波
传导阻滞
室内差导传导
房室肥大
合计
氯氮平
26
3
46
16
2
, http://www.100md.com
1
3
1
三环类
3
1
7
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2
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1
2
氯丙嗪
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3
23
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6
1
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1
4
1
1
奋乃静
4
, 百拇医药
3
1
2
4
舒必利
2
2
1
2
4
HD或卤比醇
1
2
2
, http://www.100md.com
氯氮平+卡马西平
5
1
8
11
2
2
3
1
氯丙嗪+碳酸锂
11
2
6
2
, 百拇医药
1
2
2
1
氯氮平+三环类
3
7
12
1
2
1
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氯丙嗪+氯氮平
47
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氯氮平+酚噻嗪类
5
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14
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1
1
1
氯丙嗪+HD
13
3
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酚噻嗪类
13
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8
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氯氮平+丁酰苯类
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3
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舒必利+酚噻嗪类或氯氮平
, 百拇医药
17
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2
9
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3
合 计
182
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11
8
8
4
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3
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28.8
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26.7
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1.23
1.23
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4 药物剂量与EKG异常的关系 (见表6)。
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表6 药物剂量与EKG异常的关系
<200 mg/d
>200 mg/d
检查例次
异常例次
异常率(%)
检查例次
异常例次
异常率(%)
氯氮平
12
6
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60
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6.50P
>0.05
氯丙嗪
10
4
40.0
160
75
45.7
P>0.05
, 百拇医药
从上表可见，氯氮平或氯丙嗪用量<200 mg/d EKG异常率较低，而>200 mg的EKG异常率较高，尤以氯氮平组明显。但经χ2检验均无明显差异(χ2值分别为0.47及0.001，P>0.05)。
5 用药时间与EKG的关系 以氯氮平和氯丙嗪为例，从表7可见用药时间与EKG异常发生率，经χ2检验均无显著差异。
表7 用药时间与EKG关系
用药时间(月)
<1
～3
～5
5～
, 百拇医药 氯氮平
检查例次
37
21
14
20
异常例次
21
17
11
9
%
56.8
80.95
, 百拇医药
78.57
45.00P>0.05
氯丙嗪
检查例次
63
68
25
18
异常例次
32
27
11
9
, 百拇医药
%
50.79
39.70
44.00
50.00P>0.05
讨论
抗精神病药物对EKG的影响是明显的，各地报道有差异，山东为53.6%[1]，新疆为60.7%[2]，北京为59.5%[3]，高之旭报道72.9%[4]，本组前瞻性检查结果为65.03%(225/346)。与文献报道基本雷同。
本组资料表明，性别与EKG异常无关，与新疆报道一致。发现<20岁和>60岁患者EKG异常率高，可能20岁以下者心脏神经调节功能不太完善，易受精神药物影响，而60岁以上患者可能存在潜在心血管疾患，以及药物在体内代谢过程缓慢，因而易出现EKG异常。
, 百拇医药
本组资料还发现，合并用药EKG异常率明显高于单用，以氯氮平合并卡马西平、氯丙嗪合并碳酸锂、氯氮平合并三环类、氯丙嗪合并氯氮平更为明显。文献指出合并用药易引起心脏损害，其机制与药物易造成代谢紊乱，药物降低冠状动脉血流量，药物抑制植物神经中枢使心肌缺乏正常血供有关[5]。
文献报道单用碳酸锂所致EKG异常率为29.6%[3]，EKG异常主要表现为窦性心动过缓，T波低平，窦性心律不齐，Q-T延长为多。本组碳酸锂合并氯丙嗪引起EKG异常率较高(69.6%)，主要表现为T波低平、窦性心动过速、ST段下移、Q-T延长、左室高电压、电轴左右偏为主；表明碳酸锂与氯丙嗪合并用药对EKG的影响较为明显，应引起临床医师高度的重视，应尽量单用锂盐治疗，避免合并用药。
文献报道三环类所致EKG异常率为80.8%，主要表现为ST段非特异性的改变和T波低平，其次为P-R间期，Q-T间期延长及QRS波群的增宽[6]。本组三环类引起EKG异常率为63.1%，较文献报道低，EKG异常以T波低平、传导阻滞、窦性心动过速、心电轴偏移为多见，与文献报道基本相似。其作用机制可能是三环类药物对心肌细胞的钠通道产生的明显的影响。从而使心肌细胞动作电信的持续时间增加，不应期延长，所以EKG表现为上述改变，且指出三环类有较强的抗胆碱作用使心率增快。
, 百拇医药
本组资料表明精神药物对EKG的影响是以ST-T改变居首位，其次为窦速，与新疆报道相似[2]。
有关药物剂量、用药时间与EKG异常的关系，本文以氯氮平、氯丙嗪为例均无明显差异，与文献报道基本相符[1]。
本组225例(占65.03%)出现EKG异常病人中，有不适体诉共8例，占3.56%，绝大部分无体诉，可能与精神症状有关，亦与药物的镇静作用有关。
笔者主张合理用药，单一用药，避免合并用药的原则，坚持定期随访EKG，特别对青少年和老年患者，如发现EKG异常者应作相应处理，以便减少药物对心脏的毒副作用。
参考文献
1.宋绳禹等：抗精神病药物对心脏影响和毒性——附1266例异常EKG分析 中华神经精神科杂志 1989；22(2)∶77
2.吴惠菊：精神药物致心电图异常198例分析 上海精神医学 1988；3∶101
3.王焕林等：锂盐治疗对心电图及血清电解质的影响 中华神经精神科杂志 1987；20(1)∶56
4.高之旭等：精神药物所致心电图异常 新药与临床 1985；4(6)∶16(336)
5.江开达等：抗精神病药物所致阿-斯综合征 中华神经精神科杂志 1989；22(2)∶69
6.王诗喜译：三环类抗抑郁药的心血管副反应 国外医学精神病分册 1989；3∶160, 百拇医药