医院开展药物经济学工作的探讨
作者：黄德福
单位：福州市传染病医院
关键词：医院；药物；药物经济学
海峡药学9903102 摘要 本文论述了医院开展药物经济学工作的重要意义，以及对医院药物经济学工作应注意的问题进行了探讨，旨在提倡医院深入开展此项工作，并希望对临床药师和医师在运用药物经济学理论和方法解决实际问题时有所帮助。
药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是近一二十年新兴的一门交叉学科，它是应用经济学原理、方法和分析技术评价药物治疗方案与其它治疗方案(如手术治疗)，或不同药物治疗方案间的相对经济学效果，以及对比不同医疗或社会服务项目所产生的经济效果的相对值[1]，促进临床合理用药，提高药物资源的配置效率，控制药品费用的增长。目前，我国大多数医院还没有开展PE这项工作，但我们应该认识到，在医疗体制改革的形势下，运用PE研究指导临床用药，对提高医院在今后医疗市场上的竞争力将起积极的作用。
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1 开展PE工作的意义
1.1 从经济学角度看药品 在60年代以前，西方国家评价药物的关键指标是保证上市药品无毒性；60～70年代，评价药物除毒性指标外，还必须证明有临床疗效；80年代以后，全球性医疗保健费用的飞速上涨，促进了人们对药物经济性的认识，在选择药物时，除了考虑到“物美”，还要兼顾“价廉”。可见，药物的经济性已同其安全性和有效性一样被列于同等重要的位置。长期以来，我国一直把药品当成福利品，现在已经认识到了弊端，并主动利用经济规律对药物市场进行调节，而不是较多地依赖行政手段进行干预。
1.2 控制药品费用的不合理上涨 医疗费用迅速上涨，是世界各国都遇到的难题之一。据卫生部统计1990年～1996年，我国医疗总支出年递增率为25%，明显高于财政收入10%的年增长率，仅1993年，全国卫生总费用的54%，即约740亿元是药品费用，令政府感到不堪重负。而PE正是“描述和分析药物治疗费用对医药卫生系统和社会总开支的影响”[2]。其主要工作是比较不同药物治疗方案，或药物治疗与其它医疗方案的经济效果，医院若能把PE的理论应用于临床用药决策，转变过去那种“医药不问价”的观念，严格控制药品的费用，将会给病人乃至整个社会带来极大的益处。
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1.3 合理分配有限的卫生资源 PE是分析各种药物治疗模式的成本和效益情况，其目的除了省钱外，更主要是为了优化卫生资源的使用。我国在1990年～1995年间药品支出占卫生总费用的比例一直高达50%～52%，这是由于“以药养医”扭曲了医疗行为，产生了严重的不合理用药现象，造成了卫生资源的过度消耗和浪费。因此，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求：“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”。国家卫生政策的宏观调控，将促使医院重视PE的研究，主动降低含金量较低的药品收入在业务收入中的比重，合理分配有限的卫生资源。
1.4 适应医疗保险制度改革的需要 在医疗保险制度改革中，医院不仅是医疗服务机构，也是各种医疗关系的汇集点及各项制度落实的载体。所以医改将对医院造成很大的冲击和影响。由于职工个人和企事业单位共同负担医疗保险费用，建立个人资金帐户，节余归己、超支后个人按比例分担。这样患者看病时就必然对医院有所选择，他们总希望既要治好病又要少花钱。对于医院来讲，要想在今后竞争日趋激烈的医疗市场上立于不败之地，“让病人付出最小代价获得最佳疗效”才是致胜的法宝。所以医院开展PE工作，在医疗保险制度改革的形势下，日益突现出其现实意义。
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2 医院PE工作应注意的问题
2.1 PE研究的角度 PE研究得出的结论(如“经济效果最好的”、“最佳的”等)都具有一定的“角度”或“出发点”。其问题在于对谁(社会、患者、医疗机构、医保等)来讲最合理。但理想的PE研究应以“全社会”为着眼点。例如治疗胃、十二指肠溃疡，从医院的角度讲，进行住院手术要比门诊药物治疗更理想，因为这样可以增加住院收入。但是如果手术治愈后病人就可以停止使用药物，对于生产胃、十二指肠溃疡药的厂家就不利了。而从整个社会的角度看，在达到相同治疗效果的前提下，哪个方案费用低，哪个方案就更合理。因此，在进行PE研究或分析结果时，要先弄清楚是谁问的问题(研究者)，从谁的角度看问题，从谁的角度解决问题。
2.2 PE分析方法 PE常用的分析方法均以货币作为成本的指标，应注意的是不同的分析方法所测量的结果不同。
2.2.1 成本—收益分析(cost-benefit analysis，CBA)：CBA是一种成本和结果均以货币单位进行测量的经济学分析方法。尽管通常难以用货币来衡量药物治疗的结果，但是CBA可对具有多重结果的不同项目之间进行比较。进行CBA的先决条件是：①能够明确区分不同治疗方案；②能够在两种或多种方案中选择；③能够测量每个治疗方案的最终结果；④能够给所有结果以货币单位定价；⑤能够测量实施每种治疗方案的成本。
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2.2.2 成本—效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)：CEA以特定的临床治疗目的(生理参数、功能参数、增寿年等)为衡量指标，寻找单位治疗效果成本最低的治疗方案。治疗效果一般不用货币单位表示，而是采用“临床指标”，如症状缓解、疾病治愈或延长生命的时间等。CEA是目前医院最常用的药物经济学方法。
2.2.3 成本-实用价值分析(cost-utility analysis，CUA)：CUA与CEA不同的是：CEA中的效果为一种单纯的“生物指标”(如延长生命时间，增加体重，降低血压幅度等)，而不涉及到“质量”。相反，CUA中的效果却与质量密切相关(如使癌症患者的生命质量延长1年，但延长这1年的质量状况则成为CUA中主要关心的问题)。实施CUA最困难的一点是生命实用价值的测量，目前较常用的实用价值指标是“质量调整后的生命年限(QALY)”[3]。CUA多用于慢性病的研究。
2.2.4 最小成本分析(cost-minimizationanalysis，CMA)：CMA是指在结果完全相等时，从两个或多个治疗方案中选出成本最低者。CMA和CEA的区别是：CMA只能用于比较两个结果相同的治疗方案，而CEA则可以用于比较两个结果完全不同的方案。
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2.3 成本的确定 PE研究中所有的分析方法都要进行成本的计算，成本值的范围和大小将直接影响PE研究的结果，从而影响人们作出正确的选择。由于理想的PE研究从全社会角度出发，因此成本的范围应该包括直接成本、间接成本和隐性成本。直接成本是指用于药物治疗或其它治疗所花的代价或资源的消耗，它包括疾病的医疗成本(医生的时间、工资、医院、药物和其它保健成本)和病人的差旅费、伙食费、营养食品费及其它。间接成本是指由于伤病或死亡所造成的工资损失，它包括休学、休工、过早死亡所造成的工资损失。隐性成本一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便，或因诊断治疗过程中带来的担忧、痛苦等。
2.4 敏感度分析 PE分析过程比较复杂，所用的变量通常较难准确地测算出来，并且每个治疗方案在不同人群或不同医疗单位中的费用及效果可能有所不同，所以必须采纳某些假设或估算数据。这就要求必须进行敏感度分析以验证不同假设或估算对分析结果的影响程度，反映PE研究结果的可信度[4]。可以说没有敏感度分析的结果是不完整的。
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PE是80年代欧美等国为控制医疗保健费用过度增长而创立的一门新兴学科。虽然我国开展这项工作还不久，但是随着医改步伐的加快，PE将是医院所要面临的越来越近的话题。
参考文献
1.Evans DB：What is cost-effectiveness analysis？Med J Aust 1990；153(Suppl)：S7
2.Townsend RJ：Post-marketing drug rese arch and development，Drug Intell Clin Ph arm，1987；21(1 ptz)：134
3.Nord E，：Methods for quality adjustme nt of life years，Soc Sci Med 1992；34(5)： 559
4.Dao TD，：Cost-benefit and cost-effect iveness analysis of drug therapy，Am J Ho sp Pharm 1985；42(4)：791, http://www.100md.com
单位：福州市传染病医院
关键词：医院；药物；药物经济学
海峡药学9903102 摘要 本文论述了医院开展药物经济学工作的重要意义，以及对医院药物经济学工作应注意的问题进行了探讨，旨在提倡医院深入开展此项工作，并希望对临床药师和医师在运用药物经济学理论和方法解决实际问题时有所帮助。
药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是近一二十年新兴的一门交叉学科，它是应用经济学原理、方法和分析技术评价药物治疗方案与其它治疗方案(如手术治疗)，或不同药物治疗方案间的相对经济学效果，以及对比不同医疗或社会服务项目所产生的经济效果的相对值[1]，促进临床合理用药，提高药物资源的配置效率，控制药品费用的增长。目前，我国大多数医院还没有开展PE这项工作，但我们应该认识到，在医疗体制改革的形势下，运用PE研究指导临床用药，对提高医院在今后医疗市场上的竞争力将起积极的作用。
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1 开展PE工作的意义
1.1 从经济学角度看药品 在60年代以前，西方国家评价药物的关键指标是保证上市药品无毒性；60～70年代，评价药物除毒性指标外，还必须证明有临床疗效；80年代以后，全球性医疗保健费用的飞速上涨，促进了人们对药物经济性的认识，在选择药物时，除了考虑到“物美”，还要兼顾“价廉”。可见，药物的经济性已同其安全性和有效性一样被列于同等重要的位置。长期以来，我国一直把药品当成福利品，现在已经认识到了弊端，并主动利用经济规律对药物市场进行调节，而不是较多地依赖行政手段进行干预。
1.2 控制药品费用的不合理上涨 医疗费用迅速上涨，是世界各国都遇到的难题之一。据卫生部统计1990年～1996年，我国医疗总支出年递增率为25%，明显高于财政收入10%的年增长率，仅1993年，全国卫生总费用的54%，即约740亿元是药品费用，令政府感到不堪重负。而PE正是“描述和分析药物治疗费用对医药卫生系统和社会总开支的影响”[2]。其主要工作是比较不同药物治疗方案，或药物治疗与其它医疗方案的经济效果，医院若能把PE的理论应用于临床用药决策，转变过去那种“医药不问价”的观念，严格控制药品的费用，将会给病人乃至整个社会带来极大的益处。
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1.3 合理分配有限的卫生资源 PE是分析各种药物治疗模式的成本和效益情况，其目的除了省钱外，更主要是为了优化卫生资源的使用。我国在1990年～1995年间药品支出占卫生总费用的比例一直高达50%～52%，这是由于“以药养医”扭曲了医疗行为，产生了严重的不合理用药现象，造成了卫生资源的过度消耗和浪费。因此，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求：“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”。国家卫生政策的宏观调控，将促使医院重视PE的研究，主动降低含金量较低的药品收入在业务收入中的比重，合理分配有限的卫生资源。
1.4 适应医疗保险制度改革的需要 在医疗保险制度改革中，医院不仅是医疗服务机构，也是各种医疗关系的汇集点及各项制度落实的载体。所以医改将对医院造成很大的冲击和影响。由于职工个人和企事业单位共同负担医疗保险费用，建立个人资金帐户，节余归己、超支后个人按比例分担。这样患者看病时就必然对医院有所选择，他们总希望既要治好病又要少花钱。对于医院来讲，要想在今后竞争日趋激烈的医疗市场上立于不败之地，“让病人付出最小代价获得最佳疗效”才是致胜的法宝。所以医院开展PE工作，在医疗保险制度改革的形势下，日益突现出其现实意义。
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2 医院PE工作应注意的问题
2.1 PE研究的角度 PE研究得出的结论(如“经济效果最好的”、“最佳的”等)都具有一定的“角度”或“出发点”。其问题在于对谁(社会、患者、医疗机构、医保等)来讲最合理。但理想的PE研究应以“全社会”为着眼点。例如治疗胃、十二指肠溃疡，从医院的角度讲，进行住院手术要比门诊药物治疗更理想，因为这样可以增加住院收入。但是如果手术治愈后病人就可以停止使用药物，对于生产胃、十二指肠溃疡药的厂家就不利了。而从整个社会的角度看，在达到相同治疗效果的前提下，哪个方案费用低，哪个方案就更合理。因此，在进行PE研究或分析结果时，要先弄清楚是谁问的问题(研究者)，从谁的角度看问题，从谁的角度解决问题。
2.2 PE分析方法 PE常用的分析方法均以货币作为成本的指标，应注意的是不同的分析方法所测量的结果不同。
2.2.1 成本—收益分析(cost-benefit analysis，CBA)：CBA是一种成本和结果均以货币单位进行测量的经济学分析方法。尽管通常难以用货币来衡量药物治疗的结果，但是CBA可对具有多重结果的不同项目之间进行比较。进行CBA的先决条件是：①能够明确区分不同治疗方案；②能够在两种或多种方案中选择；③能够测量每个治疗方案的最终结果；④能够给所有结果以货币单位定价；⑤能够测量实施每种治疗方案的成本。
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2.2.2 成本—效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)：CEA以特定的临床治疗目的(生理参数、功能参数、增寿年等)为衡量指标，寻找单位治疗效果成本最低的治疗方案。治疗效果一般不用货币单位表示，而是采用“临床指标”，如症状缓解、疾病治愈或延长生命的时间等。CEA是目前医院最常用的药物经济学方法。
2.2.3 成本-实用价值分析(cost-utility analysis，CUA)：CUA与CEA不同的是：CEA中的效果为一种单纯的“生物指标”(如延长生命时间，增加体重，降低血压幅度等)，而不涉及到“质量”。相反，CUA中的效果却与质量密切相关(如使癌症患者的生命质量延长1年，但延长这1年的质量状况则成为CUA中主要关心的问题)。实施CUA最困难的一点是生命实用价值的测量，目前较常用的实用价值指标是“质量调整后的生命年限(QALY)”[3]。CUA多用于慢性病的研究。
2.2.4 最小成本分析(cost-minimizationanalysis，CMA)：CMA是指在结果完全相等时，从两个或多个治疗方案中选出成本最低者。CMA和CEA的区别是：CMA只能用于比较两个结果相同的治疗方案，而CEA则可以用于比较两个结果完全不同的方案。
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2.3 成本的确定 PE研究中所有的分析方法都要进行成本的计算，成本值的范围和大小将直接影响PE研究的结果，从而影响人们作出正确的选择。由于理想的PE研究从全社会角度出发，因此成本的范围应该包括直接成本、间接成本和隐性成本。直接成本是指用于药物治疗或其它治疗所花的代价或资源的消耗，它包括疾病的医疗成本(医生的时间、工资、医院、药物和其它保健成本)和病人的差旅费、伙食费、营养食品费及其它。间接成本是指由于伤病或死亡所造成的工资损失，它包括休学、休工、过早死亡所造成的工资损失。隐性成本一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便，或因诊断治疗过程中带来的担忧、痛苦等。
2.4 敏感度分析 PE分析过程比较复杂，所用的变量通常较难准确地测算出来，并且每个治疗方案在不同人群或不同医疗单位中的费用及效果可能有所不同，所以必须采纳某些假设或估算数据。这就要求必须进行敏感度分析以验证不同假设或估算对分析结果的影响程度，反映PE研究结果的可信度[4]。可以说没有敏感度分析的结果是不完整的。
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PE是80年代欧美等国为控制医疗保健费用过度增长而创立的一门新兴学科。虽然我国开展这项工作还不久，但是随着医改步伐的加快，PE将是医院所要面临的越来越近的话题。
参考文献
1.Evans DB：What is cost-effectiveness analysis？Med J Aust 1990；153(Suppl)：S7
2.Townsend RJ：Post-marketing drug rese arch and development，Drug Intell Clin Ph arm，1987；21(1 ptz)：134
3.Nord E，：Methods for quality adjustme nt of life years，Soc Sci Med 1992；34(5)： 559
4.Dao TD，：Cost-benefit and cost-effect iveness analysis of drug therapy，Am J Ho sp Pharm 1985；42(4)：791, http://www.100md.com