190例住院患者用药分析
作者：朱丽青 张玉强
单位：朱丽青 张玉强(中国人民解放军济南军区总医院 济南 250031)
关键词：住院患者；用药分析
190例住院患者用药分析 中图分类号 R978.1
1997年，全军药材工作会议把合理用药作为药材工作的重点之一，要求各临床药理基地全面了解当前用药现状，找出存在的问题，提出合理用药意见。我们对某医院部分科室住院患者用药(以抗菌药物为主)进行了调查分析，结果如下。
1 基本情况
随机抽取某医院1997年12月4个科室190例住院患者病历，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组。见表1。
表1 某院住院患者基本情况(
±s)
, http://www.100md.com
组别
住院人数(n)
年 龄(岁)
平均住院天数(d)
平均用抗菌
药物天数(d)
Ⅰ
40
44.99±18.11
20.30±20.92
8.05±8.40
Ⅱ
, 百拇医药 55
42.98±20.46
27.00±21.93
18.95±13.00
Ⅲ
44
36.09±18.99
24.36±16.42
8.61±7.24
Ⅳ
51
52.98±15.16
, 百拇医药
18.80±9.26
5.90±10.01
表1可见，4个科室平均住院天数均大于16d(百佳医院平均住院天数应≤16d)[1]；190例患者中，136例在住院期间应用了抗菌药物，占住院患者的71.58%。其中某科室高达98.18%；消耗抗菌药物的费用占全部药品支出的28.92%，有的科室达40.57%，结果见表2。住院患者、用药品种和抗菌药物种类与ADR的关系见图1、图2。由图1、2可见，用药品种越多，药物不良反应(ADR)发生率也越高。 表2 某院住院患者应用抗菌药物及费用统计
组别
住院人数
(n)
用抗菌
, 百拇医药
药物人数
所占比
例(%)
药品费用
(元)
抗菌药物
费用(元)
所占比
例(%)
Ⅰ
40
36
90.00
, 百拇医药
69690.50
15004.30
21.53
Ⅱ
55
54
98.18
95779.21
38862.01
40.57
Ⅲ
44
27
, 百拇医药
61.36
43679.28
15134.60
34.65
Ⅳ
51
19
37.25
68506.86
11305.60
16.50
合计
190
, 百拇医药
136
71.58
277655.85
80306.21
28.92
图1 用药品种与ADR发生率
图2 抗菌药物品种与ADR发生率
, 百拇医药
2 药物应用情况
2.1 136例应用抗菌药物患者中，无应用抗菌药物指征9例(6.62%)，选用抗菌药物起点过高6例(4.41%)，术前预防用药时间过长1例(0.74%)，频繁更换抗菌药物2例(1.47%)。
2.2 有的患者连续应用一种抗生素时间过长(期间无相应检查)，如洁霉素用29d，头孢唑啉用28d，红霉素用18d等。
2.3 136例用抗生素者中，64例(47.06%)为合并用药。不合理用药有洁霉素与头孢唑啉，丁胺卡那霉素与头孢唑啉，氨基糖甙类与抗假单胞菌青霉素等。
2.4 抗生素的给药方法多为“静脉注射每日一次、肌肉注射每日二次”的传统用药法，忽视了以药物本身药代动力学特点制定给药方案。
3 讨 论
, http://www.100md.com
药物治疗是应用药物对疾病进行治疗，是临床治疗的基本手段。充分发挥药物治疗作用，提高治疗水平，不能仅依靠经验和习惯，而应根据病人具体情况，具体分析，根据病情需要，选择药物，制定合理的用药方案。
3.1 合理使用抗菌药物 合理使用抗菌药物的最基本原则为安全有效，实现这一原则应注意以下几点：
3.1.1 对疾病做出准确的诊断 这是每个感染者用药前的第一步，确认为细菌感染，明确抗菌药物的适应症，这应从感染疾病的规律中作出初步诊断，并由细菌检验报告中得到证实。而本文中136例用抗生素的患者中，大都无细菌检验报告。
3.1.2 分析致病原与抗菌药物的相互关系 认识致病菌的固有耐药性，经药敏实验，选出对该致病菌有效的抗菌药物。所见病例中仅十几例有药敏检验单。有些为病毒感染，而选用的却多为抗菌药物。大多数治疗用药为医生的经验治疗，在这种情况中，偶尔是可以取得疗效的。但病情是千变万化的，个体之间的差异，药品之间特点的不同，仅靠经验治疗对复杂危重病例远不能奏效。
, http://www.100md.com
3.1.3 分析致病原与机体之间的相互关系 综合患者全部临床资料，分析感染程度和机体免疫及抵御能力，对高度耐药菌应立刻选用强效抗菌药物，不延误治疗时间。对中、轻度感染，应从国家基本药物中，选择对致病菌有效，价格较低的品种。所见病例中有9例无应用抗生素指征，还有6例选用抗生素起点过高。如有一患者门诊病例记录：头痛，流涕，咽部痛，全身酸痛乏力，体温36.7℃，血常规检查均正常，诊断为上呼吸道感染收住院。入院后医嘱：头孢唑啉，2.0g iv,bid丁胺卡那霉素，0.4g iv，共用10d。该患者仅是普通伤风感冒，用一般的清热解毒中成药，多饮水，注意休息，3～4d即可痊愈。可不必住院，更不必用抗生素。
3.1.4 抗菌药物与机体之间的相互关系 详细了解所选用抗菌药物的药代动力学特点，如药物在体内吸收速度的快慢，血峰浓度的高低，达峰所需的时间，消除T1/2 的长短，体内分布情况，蛋白结合率多少等，并了解药物的毒副作用及可能发生的ADR，选择最为适宜的抗菌药物。如有一患者(疾病分类号 152.001)在住院期间，先后用过7种抗生素。其中治疗细菌感染的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类及大环内酯类的药物都有。术前用抗生素15d，术后抗生素更换频繁(有的仅用1d或2d)，疗效始终不佳。其原因主要是未根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素，故所选用的抗生素针对性不强，无法有效地控制感染。
, 百拇医药
3.1.5 制定合理的用药方案 根据患者的情况及药物性能和治疗需要，确定剂量、疗程和给药方法。随时掌握感染疾病本身发展规律，防止耐药菌或二重感染，使抗菌药物的使用真正做到安全有效。136例应用抗生素患者大都采用常规用药，给药方法和剂量未能按照抗生素的临床药理特点和控制感染的实际需要选择。如青霉素为繁殖期杀菌药，T1/2 短、排泄快，应采用每日剂量分3～4次间歇给药[2]。而临床大都采用iv,qd或im,bid。按消除T1/2 为0.65～0.7h计算，经6个T1/2 约3.9～4.2h后，血药浓度已经测不到，使致病菌每天有20h未接触到药物而继续繁殖。对繁殖的细菌，β-内酰胺类抗生素又不易将其杀灭，结果使有效的抗生素未能发挥应有的疗效。
3.2 治疗药物监测(TDM) TDM，即血药浓度测定，是综合药代动力学原理，运用微机分析、监测药物，在尽可能短的时间内达到最理想的药理效应，使药物的毒性作用最小，变公式化治疗为个体化治疗。例如氨茶碱预防和治疗哮喘发作的最佳血药浓度应为10～20mg.L-1，而在15～25mg.L-1时可发生恶心、呕吐、失眠等反应，大于25mg.L-1时毒性反应发生率为75%，大于40mg.L-1，可发生心动过速，心律失常，抽搐和呕吐等严重毒性反应。有一病例(疾病分类号 490.00)一日氨茶碱用量为0.9g，但疗效不佳，且有明显的不良反应(头晕、恶心、呕吐、失眠)出现。该患者自入院就开始用氨茶碱(医嘱：氨茶碱0.25g加生理盐水iv,qd、氨茶碱0.1g po,qid用至出院)，并用激素和抗生素，但疗效不理想。在用茶碱期间，未做过一次血药浓度监测。由于茶碱的生物利用度与体内消除速率的个体差异较大，个体之间的血浆药物浓度差距较大。因此，必须进行血药浓度监测，根据体内浓度和临床症状调整用药剂量、给药时间，方可获得满意的治疗效果。
, 百拇医药
3.3 药物不良反应监测(ADR) 在190例病例中，共发生ADR 21次(11.05%)。ADR的发生可延长疗程和住院日期，增加用药品种与数量。如某病例(疾病分类号 162.902)，患者用氧哌嗪青霉素7d后出现精神不佳，表情淡漠，昼睡夜醒，胡言乱语等不良反应。由于该患者患的是癌症，临床认为为癌细胞转移所致。针对患者的临床症状，又加用了相应的药物，结果症状无改善，不良反应却有所加重。而当患者停用了氧哌嗪青霉素及其他药物后，以上症状均消失。资料表明，长期应用青霉素类可引起中枢神经毒性反应[3]。该患者的情况完全符合“①用药和不良反应出现的时间顺序合理；②反应与已知的不良反应类型相符，③不能用患者的疾病或其他治疗方法来解释；④停药后或减量后，反应消失或减轻”[4]的ADR因果关系，故应判断为药物不良反应，并及时停药。这就需要我们医务工作者要有对患者高度负责的精神，及早发现高反应率的药物，及时采取措施，加以控制，保护人民用药安全，减少国家经济损失。
作者简介：朱丽青，女，副主任药师
参考文献
1 总后勤部卫生部.关于开展创建全国百佳医院工作的通知.1997；5
2 李家泰.临床药理学(第二版).北京：人民卫生出版社，1988；600
3 阚笑影.大剂量青霉素的神经毒性反应五例.中华儿科杂志，1992；30(5)：297
4 靳桂明.药品不良反应监察手册.广州军区后勤部卫生部.1995；42
(1998-10-03收稿 1998-12-06修回), 百拇医药
单位：朱丽青 张玉强(中国人民解放军济南军区总医院 济南 250031)
关键词：住院患者；用药分析
190例住院患者用药分析 中图分类号 R978.1
1997年，全军药材工作会议把合理用药作为药材工作的重点之一，要求各临床药理基地全面了解当前用药现状，找出存在的问题，提出合理用药意见。我们对某医院部分科室住院患者用药(以抗菌药物为主)进行了调查分析，结果如下。
1 基本情况
随机抽取某医院1997年12月4个科室190例住院患者病历，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组。见表1。
表1 某院住院患者基本情况(
±s), http://www.100md.com
组别
住院人数(n)
年 龄(岁)
平均住院天数(d)
平均用抗菌
药物天数(d)
Ⅰ
40
44.99±18.11
20.30±20.92
8.05±8.40
Ⅱ
, 百拇医药 55
42.98±20.46
27.00±21.93
18.95±13.00
Ⅲ
44
36.09±18.99
24.36±16.42
8.61±7.24
Ⅳ
51
52.98±15.16
, 百拇医药
18.80±9.26
5.90±10.01
表1可见，4个科室平均住院天数均大于16d(百佳医院平均住院天数应≤16d)[1]；190例患者中，136例在住院期间应用了抗菌药物，占住院患者的71.58%。其中某科室高达98.18%；消耗抗菌药物的费用占全部药品支出的28.92%，有的科室达40.57%，结果见表2。住院患者、用药品种和抗菌药物种类与ADR的关系见图1、图2。由图1、2可见，用药品种越多，药物不良反应(ADR)发生率也越高。 表2 某院住院患者应用抗菌药物及费用统计
组别
住院人数
(n)
用抗菌
, 百拇医药
药物人数
所占比
例(%)
药品费用
(元)
抗菌药物
费用(元)
所占比
例(%)
Ⅰ
40
36
90.00
, 百拇医药
69690.50
15004.30
21.53
Ⅱ
55
54
98.18
95779.21
38862.01
40.57
Ⅲ
44
27
, 百拇医药
61.36
43679.28
15134.60
34.65
Ⅳ
51
19
37.25
68506.86
11305.60
16.50
合计
190
, 百拇医药
136
71.58
277655.85
80306.21
28.92
图1 用药品种与ADR发生率
图2 抗菌药物品种与ADR发生率
, 百拇医药
2 药物应用情况
2.1 136例应用抗菌药物患者中，无应用抗菌药物指征9例(6.62%)，选用抗菌药物起点过高6例(4.41%)，术前预防用药时间过长1例(0.74%)，频繁更换抗菌药物2例(1.47%)。
2.2 有的患者连续应用一种抗生素时间过长(期间无相应检查)，如洁霉素用29d，头孢唑啉用28d，红霉素用18d等。
2.3 136例用抗生素者中，64例(47.06%)为合并用药。不合理用药有洁霉素与头孢唑啉，丁胺卡那霉素与头孢唑啉，氨基糖甙类与抗假单胞菌青霉素等。
2.4 抗生素的给药方法多为“静脉注射每日一次、肌肉注射每日二次”的传统用药法，忽视了以药物本身药代动力学特点制定给药方案。
3 讨 论
, http://www.100md.com
药物治疗是应用药物对疾病进行治疗，是临床治疗的基本手段。充分发挥药物治疗作用，提高治疗水平，不能仅依靠经验和习惯，而应根据病人具体情况，具体分析，根据病情需要，选择药物，制定合理的用药方案。
3.1 合理使用抗菌药物 合理使用抗菌药物的最基本原则为安全有效，实现这一原则应注意以下几点：
3.1.1 对疾病做出准确的诊断 这是每个感染者用药前的第一步，确认为细菌感染，明确抗菌药物的适应症，这应从感染疾病的规律中作出初步诊断，并由细菌检验报告中得到证实。而本文中136例用抗生素的患者中，大都无细菌检验报告。
3.1.2 分析致病原与抗菌药物的相互关系 认识致病菌的固有耐药性，经药敏实验，选出对该致病菌有效的抗菌药物。所见病例中仅十几例有药敏检验单。有些为病毒感染，而选用的却多为抗菌药物。大多数治疗用药为医生的经验治疗，在这种情况中，偶尔是可以取得疗效的。但病情是千变万化的，个体之间的差异，药品之间特点的不同，仅靠经验治疗对复杂危重病例远不能奏效。
, http://www.100md.com
3.1.3 分析致病原与机体之间的相互关系 综合患者全部临床资料，分析感染程度和机体免疫及抵御能力，对高度耐药菌应立刻选用强效抗菌药物，不延误治疗时间。对中、轻度感染，应从国家基本药物中，选择对致病菌有效，价格较低的品种。所见病例中有9例无应用抗生素指征，还有6例选用抗生素起点过高。如有一患者门诊病例记录：头痛，流涕，咽部痛，全身酸痛乏力，体温36.7℃，血常规检查均正常，诊断为上呼吸道感染收住院。入院后医嘱：头孢唑啉，2.0g iv,bid丁胺卡那霉素，0.4g iv，共用10d。该患者仅是普通伤风感冒，用一般的清热解毒中成药，多饮水，注意休息，3～4d即可痊愈。可不必住院，更不必用抗生素。
3.1.4 抗菌药物与机体之间的相互关系 详细了解所选用抗菌药物的药代动力学特点，如药物在体内吸收速度的快慢，血峰浓度的高低，达峰所需的时间，消除T1/2 的长短，体内分布情况，蛋白结合率多少等，并了解药物的毒副作用及可能发生的ADR，选择最为适宜的抗菌药物。如有一患者(疾病分类号 152.001)在住院期间，先后用过7种抗生素。其中治疗细菌感染的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类及大环内酯类的药物都有。术前用抗生素15d，术后抗生素更换频繁(有的仅用1d或2d)，疗效始终不佳。其原因主要是未根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素，故所选用的抗生素针对性不强，无法有效地控制感染。
, 百拇医药
3.1.5 制定合理的用药方案 根据患者的情况及药物性能和治疗需要，确定剂量、疗程和给药方法。随时掌握感染疾病本身发展规律，防止耐药菌或二重感染，使抗菌药物的使用真正做到安全有效。136例应用抗生素患者大都采用常规用药，给药方法和剂量未能按照抗生素的临床药理特点和控制感染的实际需要选择。如青霉素为繁殖期杀菌药，T1/2 短、排泄快，应采用每日剂量分3～4次间歇给药[2]。而临床大都采用iv,qd或im,bid。按消除T1/2 为0.65～0.7h计算，经6个T1/2 约3.9～4.2h后，血药浓度已经测不到，使致病菌每天有20h未接触到药物而继续繁殖。对繁殖的细菌，β-内酰胺类抗生素又不易将其杀灭，结果使有效的抗生素未能发挥应有的疗效。
3.2 治疗药物监测(TDM) TDM，即血药浓度测定，是综合药代动力学原理，运用微机分析、监测药物，在尽可能短的时间内达到最理想的药理效应，使药物的毒性作用最小，变公式化治疗为个体化治疗。例如氨茶碱预防和治疗哮喘发作的最佳血药浓度应为10～20mg.L-1，而在15～25mg.L-1时可发生恶心、呕吐、失眠等反应，大于25mg.L-1时毒性反应发生率为75%，大于40mg.L-1，可发生心动过速，心律失常，抽搐和呕吐等严重毒性反应。有一病例(疾病分类号 490.00)一日氨茶碱用量为0.9g，但疗效不佳，且有明显的不良反应(头晕、恶心、呕吐、失眠)出现。该患者自入院就开始用氨茶碱(医嘱：氨茶碱0.25g加生理盐水iv,qd、氨茶碱0.1g po,qid用至出院)，并用激素和抗生素，但疗效不理想。在用茶碱期间，未做过一次血药浓度监测。由于茶碱的生物利用度与体内消除速率的个体差异较大，个体之间的血浆药物浓度差距较大。因此，必须进行血药浓度监测，根据体内浓度和临床症状调整用药剂量、给药时间，方可获得满意的治疗效果。
, 百拇医药
3.3 药物不良反应监测(ADR) 在190例病例中，共发生ADR 21次(11.05%)。ADR的发生可延长疗程和住院日期，增加用药品种与数量。如某病例(疾病分类号 162.902)，患者用氧哌嗪青霉素7d后出现精神不佳，表情淡漠，昼睡夜醒，胡言乱语等不良反应。由于该患者患的是癌症，临床认为为癌细胞转移所致。针对患者的临床症状，又加用了相应的药物，结果症状无改善，不良反应却有所加重。而当患者停用了氧哌嗪青霉素及其他药物后，以上症状均消失。资料表明，长期应用青霉素类可引起中枢神经毒性反应[3]。该患者的情况完全符合“①用药和不良反应出现的时间顺序合理；②反应与已知的不良反应类型相符，③不能用患者的疾病或其他治疗方法来解释；④停药后或减量后，反应消失或减轻”[4]的ADR因果关系，故应判断为药物不良反应，并及时停药。这就需要我们医务工作者要有对患者高度负责的精神，及早发现高反应率的药物，及时采取措施，加以控制，保护人民用药安全，减少国家经济损失。
作者简介：朱丽青，女，副主任药师
参考文献
1 总后勤部卫生部.关于开展创建全国百佳医院工作的通知.1997；5
2 李家泰.临床药理学(第二版).北京：人民卫生出版社，1988；600
3 阚笑影.大剂量青霉素的神经毒性反应五例.中华儿科杂志，1992；30(5)：297
4 靳桂明.药品不良反应监察手册.广州军区后勤部卫生部.1995；42
(1998-10-03收稿 1998-12-06修回), 百拇医药